KUESIONER FAKTOR-FAKTOR PELAYANAN KESEHATAN

PESERTA ASKES KATEGORI KATASROPIK TERHADAP

KEPUASAN PASIEN DI RSUP MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG TAHUN 2012

Isilah dan berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai!
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

B. Pertanyaan tentang tingkat kepuasan pasien peserta Askes kategori

katasropik di RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang

No Kepuasan Pasien Tidak Puas Nilai

Puas
1. Apakah Anda merasa puas dengan
pelayanan dokter ?
2. Apakah Anda merasa puas dengan
pelayanan perawat ?
3. Apakah Anda merasa puas dengan
pelayanan administrasi ?
4. Apakah Anda merasa puas dengan
sarana dan prasarana rumah sakit ?
5. Apakah Anda merasa puas dengan
lingkungan yang ada di rumah
sakit ?
Jumlah

Keterangan :
1. Tidak Puas, jika jumlah nilai 5 – 7.
2. Puas, jika jumlah nilai 8 – 10.

C. Pernyataan tentang pelayanan dokter terhadap pasien peserta Askes

kategori katasropik di RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang

No Pernyataan Tidak Baik Nilai

 Baik
1. Ketepatan waktu dokter dalam memulai
memberikan pelayanan
2. Penjelasan dan diagnose dokter tentang
penyakit
3. Penjelasan dokter dalam menanggapi
keluhan tentang penyakit
4. Kecepatan dan ketepatan dokter dalam
memberikan pengobatan atau tindakan
5. Keterampilan dokter dalam melakukan
pemeriksaan atau tindakan.
6. Sikap dokter melayani setiap pasien
(tidak membedakan dalam memberikan
pelayanan)
7. Penampilan sikap dan kerapian dokter

Jumlah

Keterangan :
1. Tidak Baik, jika jumlah nilai 7 – 10.
2. Baik, jika jumlah nilai 11 – 14.

D. Pernyataan tentang pelayanan perawat terhadap pasien peserta Askes

kategori katasropik di RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang

No Pernyataan Tidak Baik Nilai

Baik
1. Ketepatan waktu perawat dalam
memulai memberikan pelayanan
2. Ketelitian perawat dalam membantu
melakukan pemeriksaan
3. Tanggapan perawat pada setiap keluhan
penyakit dengan segera.
4. Keterampilan perawat dalam melakukan
pemeriksaan / pelayanan
5. Perawat tidak membedakan pelayanan
pada setiap pasien
6. Keakraban hubungan dan komunikasi
perawat pasien
7. Penampilan sikap dan kerapian perawat

Jumlah

Keterangan :
1. Tidak Baik, jika jumlah nilai 7 – 10.
2. Baik, jika jumlah nilai 11 – 14.
E. Pernyataan tentang pelayanan administrasi terhadap pasien peserta
Askes kategori katasropik di RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang

No Pernyataan Tidak Baik Nilai

Baik
1. Proses pendaftaran pasien yang
dilakukan petugas administrasi
2. Kecepatan waktu pembayaran di loket
3. Petugas administrasi cepat menanggapi
keluhan
4. Petugas administrasi sigap melayani
apabila dibutuhkan
5. Kemampuan petugas administrasi dalam
memberikan informasi
6. Kemauan petugas administrasi untuk
mendengarkan setiap keluhan terhadap
pelayanan admnistrasi yang diberikan.
7. Ruang pendaftaran dan informasi pasien
memadai
Jumlah

Keterangan :
1. Tidak Baik, jika jumlah nilai 7 – 10.
2. Baik, jika jumlah nilai 11 – 14.

F. Pernyataan tentang pelayanan sarana dan prasarana pasien peserta

Askes kategori katasropik di RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang

No Pernyataan Tidak Baik Nilai

Baik
1. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium yang memadai
2. Pemeriksaan penunjang radio diagnostik
yang memadai (seperti MRI, CT-Scan,
USG)
3. Alat dan ruang operasi yang memadai.

4. Adanya obat yang dibutuhkan pasien.

5. Kemudahan obat yang diberikan yang

diberikan kepada pasien
6. Ketepatan obat yang diberikan

7. Obat yang diterima dikemas dengan

baik dan diberi label
 Jumlah

Keterangan :
1. Tidak Baik, jika jumlah nilai 7 – 10.
2. Baik, jika jumlah nilai 11 – 14.

G. Pernyataan tentang keadaan lingkungan pasien peserta Askes

kategori katasropik di RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang

No Pernyataan Tidak Baik Nilai

Baik
1. Penataan ruangan pemeriksaan dan
perawatan

2. Kebersihan ruang perawatan dan

perawatan
3. Sirkulasi udara ruangan

4. Keadaan tempat parkir

5. Keadaan taman di lingkungan rumah

sakit
6. Penataan rambu penunjuk tempat

7. Kenyamanan ruang pemeriksaan dan

perawatan
Jumlah

Keterangan :
1. Tidak Baik, jika jumlah nilai 7 – 10.
2. Baik, jika jumlah nilai 11 – 14.