Tengo bajo mi cargo a una mujer prudente y honesta

quien, por muchos años ha sido afectada por esta

especie de parálisis espuria, no solo en sus miembros
sino también de su lengua; ella por algún tiempo puede
hablar libremente y con bastante facilidad, pero después
de haber conversado por largo tiempo, apresuradamente
o con ansiedad, es incapaz de decir una palabra,
volviéndose muda como un pez, y no recupera el uso de
la voz en una o dos horas.
TRASTORNOS DE LA
TRANSMISIÓN
NEUROMUSCULAR
Dr. Yimber
Matos
Neurología
 TRASTORNOS DE LA TRANSMISIÓN
NEUROMUSCULAR

 Inhibición de transmisión en estructura postsináptica:

bloqueo de receptores de acetilcolina: miastenia gravis

 Interferencia de liberación de acetilcolina de las vesículas

presinápticas: Síndrome de Lambert Eaton

 Síndrome miasténico congénito: defectos estructurales pre o

postsinápticos: debilidad muscular en etapas tempranas de la
vida.
 MIASTENIA GRAVIS

 Primeras descripciones:
comienzo del siglo XVII:
poseídos por espíritus
malignos.

 1672: Thomas Willis

primeras descripciones
de pacientes con
síntomas miasténicos
 MIASTENIA GRAVIS

 Siglo XVIII: identificada

la MIASTENIA GRAVIS
como una entidad

 1934: Mary Walker usa

sustancias con efecto
anticolinesterásico
 EPIDEMIOLOGÍA

 Prevalencia de 8-10 por 100000 habitantes

 Predomino 2da y 3ª década de la vida

 Relación mujeres 3:1 hombres

 Presencia de HLAB8 cerca de 3 veces más frecuentes que en

la población normal
 FISIOPATOLOGÍA

 Enfermedad autoinmune

 Autoanticuerpos contra receptor de acetilcolina

 Larga duración y poco control de la enfermedad:

resulta en número reducido de receptores de
acetilcolina, con daño de membrana postsináptica.
Recambio normal 5-7 días Recambio rápido por modulación
antigénica en miastenia 2-5 días

Receptores
agregados por
anticuerpos

Endocitosis por
mecanismo que
involucra estructuras de
citoesqueleto y requiere
energía

Destrucción
proteolítica
lisosomal

Liberación de
residuos
aminoácidos
de la célula
 FISIOPATOLOGÍA

 Ac contra receptor de Ach: 80% de casos generalizados, 50%

casos oculobulbares.

 15% seronegativos; algunos: autoanticuerpos MuSK (Kinasa

del músculo)

 Otros anticuerpos:
 Antiestriatales (Anti-titin): MG del adulto, mas frecuente con timoma
 ANA, antitiroideos, anticuerpos de músculo liso, factor reumatoideo,
Coombs, Anti-linfocitos, antiplaquetarios
PAPEL DEL TIMO EN MIASTENIA GRAVIS

 MG usualmente
asociado con patología
del timo
 Hiperplasia tímica:
pacientes jóvenes
 Timoma: 10% de
pacientes con MG
 FISIOPATOLOGÍA

 Enfermedad tiroidea
 15% de pacientes con MG
 Hipertiroidismo más comúnmente asociado que hipotiroidismo
 Pruebas de función tiroidea siempre indicados

 Incidencia aumentada de otras enfermedades autoinmunes

 Artritis reumatoide
 LES
 Polimiositis
 Anemia perniciosa
 CLASIFICACIÓN

 Miastenia neonatal:
 Recién nacidos
 Transmisión transplacentaria de anticuerpos
 12% de hijos de madres con MG
 Persiste por 6 semanas
 Dificultad en deglución, llanto débil, dificultad respiratoria
 Horas hasta 3 días después del parto
 CLASIFICACIÓN

 Miastenia Juvenil:
 Cualquier período de la vida entre el parto y la pubertad
 Madres no tienen miastenia
 Algunos con muy mala respuesta a anticolinesterásicos
 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN

 Miastenia gravis del adulto:

 I.- Miastenia Ocular (15-20%)
 No afecta musculatura sistémica

 IIA.- Miastenia generalizada leve con progresión lenta:

 Mg con afectación de la musculatura del tronco y las
extremidades, sin compromiso de los músculos respiratorios y
que puede presentar implicación de los músculos oculares en
algunos casos. No hay crisis; responde a fármacos. (30%)

 IIB.- Miastenia generalizada Moderada:

 Compromiso bulbar y esquelético (extremidades y el tronco )
moderado a severo; disartria, disfagia, debilidad de
masticación; sin crisis; respuesta a fármacos menos
satisfactoria (25%)
 CLASIFICACIÓN DE OSSERMAN

Miastenia gravis del adulto:

 III: Miastenia aguda fulminante:
 Progresión rápida de síntomas severos, con crisis
respiratoria y pobre respuesta a fármacos (15%)

 IV.- Miastenia severa crónica: síntomas igual a III

pero resultan de progresión en 2 años de clases I o II
(10%)
 CLÍNICA: SÍNTOMAS

 Fatigabilidad y debilidad
 Debilidad compromete predominantemente músculos
palpebrales, extraoculares: diplopía.
 Músculos oculares, bulbares, tronco y proximal de miembros:
más comúnmente afectados
 Fluctuaciones
 Síntomas menos severos en las mañanas, empeorando
durante el día
 Intensidad de la enfermedad: fluctúa en semanas a meses
 Exacerbaciones (crisis miasténicas) y remisiones
 CLÍNICA: SIGNOS

 Debilidad de nervios craneales: compromiso ocular y bulbar,

usualmente asimétrica
 Diplopía, disartria, disfagia
 Voz nasal durante conversaciones prolongadas
 Pocos pacientes sin compromiso oculobulbar
 Debilidad del tronco y extremidades tienden a ser proximales
 Flexores y extensores del cuello
 Compromiso ventilatorio en formas generalizadas
TEST DE SIMPSON
SIGNO DE COGAN
 DIAGNÓSTICO

 Curso clínico: síntomas fluctuantes y empeoran con

progresión del día
 Mediciones de fuerza: miometría
 TAC de tórax con cortes milimétricos en mediastino:
evaluación de mediastino por timoma
 Test de edrofonio (prueba del Tensilón)
 Inhibidor de acetilcolinesterasa de acción corta
 2 mgs prueba, 8 mgs: efecto máximo en 1 minuto después.
 Pruebas de anticuerpos
 Test de estimulación repetitiva
 Reflejo estapedial.
 Espirometría
PRUEBA DE TENSILÓN.
TEST DE ESTIMULACION REPETITIVA
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Trastornos de tallo cerebral

 Síndromes de compresión de nervios craneales
 Síndrome de Lambert Eaton
 Miopatías mitocondriales
 Enfermedad de motoneurona.
 Miopatías
 Distrofia muscular oculofaríngea
 Psicógenos
 Enfermedad ocular tiroidea
 PRONÓSTICO

 MG ocular:
 Cuando la debilidad permanece localizada en los ojos más de
2 años: 10-20% progresa a generalizada

 MG generalizada
 Pronóstico ha mejorado dramáticamente desde la
inmunosupresión, timectomía y medicina de terapia intensiva
 Solo 35% con remisión a los 5 años
 TRATAMIENTO

 Inhibidores de aceticolinesterasa
 Piridostigmina: tabletas de 60 mg
 Dosis 90-120 mg cada 4-6 horas
 Corticosteroides
 1-2 mg/kg de peso
 Citostáticos:
 Azatioprina 2-3 mg/kg/día
 Plasmaféresis
 Inmunoglobulina intravenosa
 Timectomía (excepto forma ocular o mayores de 70 años)
SINDROME DE LAMBERT EATON

 Enfermedad asociada en 50 -
60% a Cáncer (Pulmón -células
pequeñas en par ticular,
raramente otros tumores)

 Anticuerpos que inter fieren en

la liberación de acetilcolina
en terminal presináptico.

 Afecta predominantemente
musculatura proximal y
cintura pélvica

 Sexo masculino 5 veces mas

que femenino
 SÍNDROME DE LAMBERT EATON

 Proteína diana: Canal de

Calcio voltaje dependiente,
expresado en la membrana
presináptica de la neurona
motora, terminales
nerviosos autónomos y
células de Purkinje
cerebelosas.
 SINDROME DE LAMBERT EATON:
SINTOMAS

 Paciente reporta debilidad proximal de brazos y piernas

 Síntomas autonómicos (ojos y boca secos)
 Impotencia
 Síntomas de neuropatía sensitiva pueden ocurrir
 Signos bulbares y oculares son leves y raros
 Síntomas pueden preceder la detección de cáncer en muchos
años
 Exacerbación con calor
SINDROME DE LAMBERT EATON: SIGNOS

 Debilidad proximal y arreflexia

 Ejercicio breve y sostenido o contracción voluntaria máxima
puede mejorar fuerza, y los reflejos pueden reaparecer
después de percusión repetida del tendón (Facilitación)
 Músculos oculares: raramente involucrados
 Disfagia o compromiso ventilatorio: raro
 Reflejos propioceptivos suelen ser débiles
 Respuesta a anticolinesterásicos es pobre.
 SINDROME DE LAMBERT EATON

 Test de estimulación
repetitiva:
 Primera respuesta de
baja amplitud, la cual
con el estímulo mejora
sustancialmente.

 Tratamiento:
 3-4 diaminopiridina +
anticolinesterásicos
 Plasmaféresis,
inmunosupresores.