Calle 11 No.

100-121 Local 4-6

Holguines, Plazoleta Campestre Tower
Teléfonos: (2)3964721 (2)3965120
3188594712-3044339331
CALI
www.megagencolombia.com

NOMBRE DE LA CLINICA O CONSULTORIO:

NOMBRE DEL CLINICO QUE COLOCO EL IMPLANTE:

FECHA DE COMPRA DEL IMPLANTE FECHA DE COLOCACION DEL IMPLANTE

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

NOMBRE DEL PACIENTE:

EDAD: GENERO: DOCUMENTO IDENTIDAD #:

EN EL SIGUIENTE RECUADRO POR FAVOR PEGUE UNO DE LOS

STICKERS QUE VIENEN EN EL EMPAQUE DEL IMPLANTE***

***Vienen 3 stickers en el empaque, uno deberá ir en

este documento, otro en la historia clínica del paciente
y el otro es para el paciente.

FIRMA DEL CLINICO

INSTRUCCIONES DEL PRESENTE DOCUMENTO:

En lo posible debe ser diligenciada por el clínico tratante y debe ser almacenada con la historia clínica del paciente.
Este formato será solicitado en el momento que el implante falle en su proceso de óseo integración.
Recuerde que los implantes MEGA´GEN tienen garantía de por vida. En caso de falla, se le solicitara este documento acompañado
del implante perdido sin lavar o esterilizar, en una bolsa plástica transparente sellada y una radiografía peri apical del sitio de no
óseo integración del implante. A cambio recibirá un implante de cualquier referencia del mismo sistema.