DECLARACIÓN JURADA

Yo, ________________________________________________, representante legal de la empresa

_________________________________________ (a posterior “la Empresa”), portador de la C.I.
N° ___________, de profesión ____________________, con domicilio en __________________
_______________, hábil por ley, sin que medie vicio del consentimiento alguno, y de libre y
espontánea voluntad, manifiesto en calidad de declaración jurada:

Marque con una “x”

donde corresponda

Que ningún representante legal, socio o propietario de la

Opción 1: Empresa guarda relación de parentesco con algún director o ……….
funcionario de YPFB CHACO S.A.

Que uno o más representantes legales, socios o propietarios

Opción 2: de la Empresa guarda(n) relación de parentesco con ……….
directores o funcionarios de YPFB CHACO S.A (*).

(*) En caso de que hubiera marcado la Opción 2, favor detallar en el siguiente cuadro la
información relacionada con todos los casos de parentesco:

Nombre y cargo del representante legal, socio

Nombre del director o funcionario Grado de
o propietario de la Empresa
de YPFB CHACO S.A. parentesco
Nombre Cargo

Es cuanto puedo declarar en honor a la verdad, comprometiéndome a actualizar los datos de este
documento tan pronto como cualquiera de las circunstancias declaradas cambie, o tantas veces
como YPFB CHACO S.A. lo requiera.

FIRMA: ………………………………………………………………..

NOMBRE: ………………………………………………………………..

CARGO: ………………………………………………………………..

LUGAR Y FECHA: ………………………………………………………………..

“La vigencia de este documento, es de una gestión a partir de la firma del mismo”