TATA CARA PENGISIAN

FORMAT LAPORAN SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

DINAS KESEHATAN KAB.BANDUNG
TAHUN 2011

FORMAT W2
Adalah format laporan mingguan wabah (Potensial KLB). Format ini diisi setiap minggu
berdasarkan laporan masuk ada tidaknya kejadian penyakit yang termasuk kasus baru dalam
wabah atau potensial KLB (Kejadian Luar Biasa).

Peran Puskesmas dalam form W2 :

1. Menginventarisir dan mencatatsetiap minggunya ke dalam form W2 dari tiap kasus

penyakit yang ada.
2. Melaporkan tiap minggu ke dinas kesehatan untuk deteksi dini KLB penyakit.
3. Membuat duplikat data form W2 dari tiap pelaporan ke Dinas Kesehatan.

Petunjuk pengisian form W2:

Judul Disi dengan minggu kejadian
Puskesmas Diisi nama puskesmas wilayah kerja
Jml Desa/Kelurahan Diisi dengan jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja
puskesmas
Jml Lapor Diisi dengan jumlah desa.kelurahan yang lapor setiap
minggunya
Jml Balita Timbang Diisi dengan jumlah balita yang melakukan penimbangan
di tiap desa/kelurahan.
Jml Persalinan Diisi dengan jumlah persalinan yang tindak lanjuti di tiap
Desa.kelurahan
Jml Kelahiran Hidup Diisi dengan jumlah kelahiran hidup dari tiap persalinan
yang ditindak lanjuti di desa/kelurahan di wilayah kerja
puskesmas.
Kolom 1 No Diisi dengan no urut
Kolom 2 Desa/Kelurahan Diisi dengan nama desa yang tergabung dalam wilayah
kerja puskesmas
Kolom 3 Minggu Ke** Diisi dengan minggu kejadian
Kolom 4 Nama Penyakit Nama penyakit sudah tercantum dalam format ini
s.d 25 sehingga yang diisikan adalah jumlah kasus baru penyakit
tersebut di masing-masing desa/kelurahan
Kolom 26 *** Diisi dengan kasus penyakit/kasus baru yang tidak
terdaftar pada kolom 4 s.d 25
FORMAT C1
Penyakit campak adalah penyakit menular dengan gejala kemerahan berbentuk mokula popular
selama 3 hari atau lebih yang sebelumnya didahului panas badan 380C atau lebih juga disertai
salah satu gejala batuk pilek atau mata merah (WHO).
Etiolog
Penyakit yang disebabkan oleh virus golongan paramyxoviridae
Masa inkubasi
Antara 8-13 hari rata-rata 10 hari.
KLB (Kejadian Luar Biasa

1. Penyelidikan Epidemiologi
Gambaran epidemiologi KLB Campak dapat menggambarkan penyebaran,
kecenderungan dan identifikasi kelompok rentan :
a. Distribusi kasus dan kematian menurut jenis kelamin, umur dan tempat
b. Distribusi kasus menurut waktu harian dan mingguan dalam bentuk kurva
epidemiologi
c. Distribusi kasus menurut status imunisasi campak dan umur
2. Penanggulangan
3. Surveilans ketat pada KLB
Perkembangan kasus baru dan kematian KLB campak direkam dalam form C1 dan
dilaporkan setiap hari ke Dinas Kesehatan kabupaten.

SKD KLB

Kegiatan SKD camapak meliputi kegiatan :

1. Pemantauan populasi rentan

2. Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) kasus campak mingguan
3. Tindakan terhadap anacaman KLB Campak

Form C1
Adalah format isian surveilans epidemiologi khusus kasus/penyakit campak. Format ini diisi
setiap bulan yang dilaporkan ke Dinas Kesehatan di awal bulan berikutnya, walaupun tidak ada
kasus campak atau nihil.

Peran Puskesmas dalam format C1 :

1. Mencatat identitas kasus dan data klinis ke dalam form C1 (petunjuk pengisian form C1
terlampir)
2. Mengirimkan form C1 setiap awal bulan berikutnya ke Dinas Kesehatan meskipun
kasusnya nihil
3. Memasukan data hasil lab ke dalam form C1 (sebagai dokumen puskesmas).

Petunjuk pengisian form C1 :

 Judul Diisi degan Bulan dan Tahun Kejadian penyakit
Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten, Diisi dengan nama tempat yang jelas sesuai dengan
Propinsi tempat kejadian penyakit terjadi
Kolom No
Kolom Nama Diisi dengan nama penderita campak
Kolom Umur (Bln/Thn) Diisi dengan umur yang lengkap dengan keterangan
bulan dan tahun
Kolom Desa (kampung, RT/RW) Diisi dengan alamat penderita campak lengkap
dengan nama kampong, RT/RW serta desa
Kolom Vaksinasi Campak Sebelum Diisi dengan keterangan imunisasi atau vaksinasi
Sakit campak yang sudah diberikan sebelum mengalami
sakit, kolom ini diisi dengan :
1. Dosis yang diberikan dalam cc
2. Tahun terakhir vaksin
3. Keterangan pengetahun vaksinasi diisi
dengan tahu atau tidak tahu
Kolom Tanggal Diisi dengan keterangan waktu mengalami sakit
campak, meliputi :
1. Demam, diisi kapan waktu mulainya demam
2. Rash, diisi dengan kapan timbulnya Rash
Kolom Vit A Diisi dengan pernah tidaknya penderita tersebut
menerima vitamin A.
Kolom Keadaan Sekarang Diisi dengan keterangan keadaan penderita setelah
pemeriksaan, apakah Hidup/Mati.

FORMAT STP (Surveilans Terpadu Penyakit)

Adalah format isian surveilans terpadu penyakit berbasis puskesmas yang berisikan jumlah
penderita penyakit baru pada tiap jenis penyakit yang tercantum dalam format STP.

Petunjuk pengisian form STP :

Propinsi, kabupaten, Puskesmas Diisi dengan keterangan propinsi, kabupaten dan
puskesmas tempat kejadian penyakit
Tahun, Bulan, Jumlah Kunjungan Diisi dengan tahun, bulan dan jumlah kunjungan
dari tempat kejadian yang dilaporkan setiap bulan
Kolom 1 No Diisi dengan no urut (Tidak perlu diisi)
Kolom 2 Jenis Penyakit Diisi dengan jenis penyakit (Tidak perlu diisi)
Kolom 3 s.d 14 Golongan Umur Diisi dengan jumlah penderita sesuai dengan jenis
(tahun) penyakit yang tercantum yg disesuaikan dengan
golongan umur.
Kolom 15 s.d Total Diisi dengan jumlah total penderita dari tiap
16 penyakit berdasarkan jenuis kelamin
Kolom 17 Total Kunjungan Diisi dengan jumlah total penderita dari tiap
penyakit.