Asuhan Keperawatan Stroke

 Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Cerai
Pekerjaan : Pekerja pabrik bangunan
B. Riwayat Kesehatan
 Saat Ini
- Keluhan utama :
Klien tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya yang sebelah kanan.
- Lama keluhan : -
- Upaya yang telah dilakukan : -
- Diagnosa Keperawatan : Stroke
 Masa lalu
Klien suka sekali merokok dan minum kopi setiap saat. Biasanya ia sarapan hanya
dengan segelas kopi dan rokok lalu berangkat kerja, jarang makan siang namun ia
mengaku makan malamnya sangat banyak dan sebagian besar adalah daging dan
karbohidrat.
 Keluarga : -
C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Kaji apakah klien mengalami penurunan kesadaran atau tidak.
2) Tanda-tanda vital : Kaji apakah tekanan darah meningkat dan denyut nadi irregular
atau tidak.
3) Respirasi
- Kaji adanya ronkhi atau tidak
- Kaji kemampuan batuk klien
- Kaji adanya peningkatan produksi sputum atau tidak (apabila klien batuk)
4) Neurologis
- Kaji fungsi serebral klien : status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa,
lobus frontal, dan hemisfer.
 - Kaji saraf kranial klien
- Kaji sistem motorik klien (Inspeksi umum: adanya hemiplegia/hemiparesis.
Fasikulasi. Tonus otot. Kekuatan otot. Keseimbangan dan koordinasi)
- Kaji refleks klien
- Kaji sistem sensorik
5) Eliminasi : kaji kemungkinan terjadinya inkotinensia urin
 Analisa Data
NO. Data Etiologi Masalah Keperawatan
- D.S : Merokok dan minum kopi Hambatan mobilitas
Klien mengeluh ↓ fisik
tangan dankaki Penyumbatan PD otak,
sebelah kanan lemah artherosklerosis
dan tak bisa ↓
digerakkan. Perdarahan intraserebral
↓
- D.O : Stroke
Kekuatan otot (1 / 4) ↓
TD 180/90 mmHg Defisit neurologis
Refleks patologis: ↓
babinski +/+ Kehilangan kontrol
1.
N XI: Angkat bahu, volunter
bagian kanan ↓
tertinggal. Hemiparesis
Motorik : Hemiparese ↓
kanan. Hambatan Mobilitas Fisik
CT Scan: Infark
multiple di nukleus
caudatus kanan dan
basal ganglia kiri
Atropi serebri senilis.

- D.S : Merokok dan minum kopi Hambatan Komunikasi

Klien mengeluh bicara ↓ Verbal
pelo dan mulut Penyumbatan PD otak,
2.
mencong kearah artherosklerosis
kanan. ↓
Perdarahan intraserebral
 - D.O : ↓
N X II: Deviasi lidah Stroke
(+) ke kiri, sulit ↓
dijulurkan. Defisit neurologis
CT Scan: Infark ↓
multiple di nukleus Defisit fungsi otot
caudatus kanan dan ↓
basal ganglia kiri Disatria
Atropi serebri senilis. ↓
Hambatan Komunikasi
Verbal

- D.S : Merokok dan minum kopi Defisit Perawatan Diri

Usia 65 tahun. ↓
Klien mengeluh Penyumbatan PD otak,
tangan dan kakinya artherosklerosis
yang sebelah kanan ↓
lemah dan tidak bisa Perdarahan intraserebral
menggerakkan, bicara ↓
pelo dan mulut Stroke
mencong kearah ↓
kanan Defisit neurologis
3.
↓
D.O : Defisit fungsi otot
Kekuatan otot (1 / 4) ↓
miksi : terpasang Hemiparesis
kateter. ↓
N X II: Deviasi lidah Hambatan mobilitas
(+) ke kiri, sulit ↓
dijulurkan Defsit Perawatan diri
CT Scan: Infark
multiple di nukleus
 caudatus kanan dan
basal ganglia kiri
Atropi serebri senilis.

 Data Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan Mobilitas Fisik
b/d hemiparesis (kelemahan pada satu sisi tubuh)
2. Gangguan Komunikasi Verbal
b/d Penurunan fungsi otot facial/oral
3. Defisit Perawatan Diri
b/d kerusakan neuromuskular

 Asuhan Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan + KH Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Hambatan  Tujuan : 1) NIC : 1) Mengetahui tingkat
mobilitas Dalam waktu 2 x Exercise Therapy kemampuan klien
fisik 24 jam, kondisi 1. Kaji fungsi dalam beraktivitas
fisik membaik motorik klien. 2) Dapat mengurangi
 KH : 2. Bantu klien untuk risiko jatuh/cedera
- Peningkatan menggunakan 3) Memelihara
dalam aktivitas tongkat saat fleksibilitas sendi
fisik klien berjalan. dan otot sesuai
 NOC : 3. Bantu klien kemampuan.
Mobility melakukan 4) Melatih
- Indikator NOC : latihan ROM kemandirian klien
1. Keseimbangan 4. Ajarkan klien dan mencegah
2. Cara berjalan bagaimana terjadinya cedera
3. Koordinasi merubah posisi akibat posisi yang
4. Performa posisi dan berikan terlalu lama.
bantuan jika 5) Peningkatan
 tubuh diperlukan kemampuan dalam
5. Kolaborasi mobilitas gerak
dengan ahli yang tepat.
fisioterapi untuk
latihan fisik klien.

2. Hambatan  Tujuan : 2) NIC : 1) Melatih sedikit

Komunikasi Dalam waktu 2 x Communication demi sedikit
Verbal 24 jam, kondisi Enhancement ; kemampuan klien
verbal membaik Speech Deficit setiap harinya.
 KH : 1. Beri satu kalimat 2) Dapat membantu
- Peningkatan simple setiap mereganggkan
komunikasi bertemu. otot fasialis agar
ekspresif 2. Dorong klien tidak kaku/kaget
 NOC : untuk 3) Peningkatan
Communication berkomunikasi kemampuan
expressive secara perlahan. dalam berbicara.
- Indikator NOC : 3. Konsultasikan ke 4) Alternatif lain agar
1. Menggunakan dokter klien tetap bisa
vokal bahasa kebutuhan terapi berkomunikasi.
2. Menggunakan wicara
tulisan 4. Anjurkan ekspresi
3. Menggunakan diri dengan cara
non-verbal lain (nonverbal)

3. Defisit  Tujuan : 3) NIC : 1) Agar klien nyaman

Perawatan Dalam waktu 1 x Self care assistance dengan intervensi
DIri 24 jam, 1. Pertimbangkan yang kita berikan
kebutuhan budaya dan usia 2) Membantu klien
sehari-hari klien klien. agar tetap
terpenuhi 2. Menyediakan menjaga
 KH : alat bantu seperti kebersihan
 - Mampu kateter lingkungan dan
melakukan 3. Fasilitasi sekitar klien saat
tugas sehari- kebersihan diri membuang air.
hari dengan sesudah setelah 3) Tetap menjaga
baik. aktivitas hiegine klien agar
 NOC : 4. Membantu terhindar dari
Self care status, pasien dalam infeksi
self care ADL menjalani ADL mikroorganisme.
(activities of daily 4) Membantu klien
living) tetap dapat
- Indikator NOC : menjalani ADL dan
1. Toilets self tidak hanyak
independently tidur/diam,
2. Position self sekaligus melatih
agar klien terbiasa
dan kondisi fisik
membaik.
 Evaluasi
1. Tanda-tanda kenaikan atau penurunan fungsi motorik seluruh tubuh klien.
2. Kemampuan klien dalam menggunakan alat bantu seperti kruk.
3. Tingkat kekakuan/fleksibilitas otot ekstremitas klien.
4. Tanda-tanda vital, tetap dalam keadaan normal. TD turun -> normal.
5. Kadar nutrisi dan kandungan makanan yang di makan oleh klien.
6. Kadar TG, HDL, LDL, dll terkait kolestrol.
7. Kemampuan klien dalam berbicara verbal, maupun kemampuan dalam menggunakan bahasa
non verbal.
8. Adanya defisit kognitif selama perawatan.
9. Kebiasaan klien sehari-hari terkait kebiasaan merokok dan minum kopi
10. Pemasangan kateter / alat bantu ADL dengan tepat.
11. Perasaan dan keinginan klien dalam menjalani aktivitas kehidupan sehari-hari.
12. Tingkat kenyamanan klien dan kepercayaan diri klien.
13. Adanya gangguan/hambatan/penurunan/kerusakan/penyakit lain yang timbul.
 14. Tingkat kecemasan klien selama masa perawatan.
15. Pengetahuan klien tentang kondisi dan penyakit yang di deritanya.

(Dochterman, Butcher & Bulechek, 2008; Moorhead dkk., 2008; Muttaqin, 2008)