LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN
NOMOR : C.1.006/PAND/PMKP/RSUD
TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN DATA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

BAB I DEFINISI

A. Manajemen data adalah bagian dari manajemen sumber daya informasi yang
mencakup semua kegiatan yang memastikan bahwa data akurat, mutakhir,
aman dan tersedia bagai pemakai. Data digunakan untuk mengetahui proses
yang digunakan RS dalam pengumpulan, analisis, interpretasi dan penggunaan
data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien.
B. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif
semua tenaga kesehatan yang terlibat untuk memastikan adanya integrasi dan
koordinasi yang efektif dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara
efisien.
C. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang
berhubungan dengan pelayanan klinis.
D. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses
yang behubungan dengan pelayanan manajemen.
E. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau
barang kepada pelanggan.
F. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi
kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahane
terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
G. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu
yang harus dicapai.
 BAB II RUANG LINGKUP

Semua unit kerja terkait dalam sistem manajemen data. Data-data yang
perlu dikelola adalah data-data yang bersangkutan dengan pelaksanaan
standarisasi asuhan pasien, indikator-indikator kunci dalam peningkatan mutu
rumah sakit, data indikator pelayanan unit kerja, data pengendalian infeksi rumah
sakit, data sasaran keselamatan pasien dan data keselamatan pasien di rumah
sakit. Analisis data-data dipakai sebagai dasar perbaikan yang perlu dilakukan.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan Data
1. Pelaksanaan pengumpulan data tentang standarisasi asuhan pasien
dimonitor oleh Subkomite Mutu Profesi di bawah Komite Medis:
a. Audit Panduan Praktik Klinis
b. Audit Clinical Pathways
1) Pra implementasi yaitu dengan mengumpulkan data selama 6 bulan
terakhir kasus-kasus yang termasuk high volume/ high risk/ high cost
& predictable yang dipilih dan dipakai sebagai data dasar seberapa
besar varian pelayanan untuk kasus yang sama.
2) Pasca implementasi, pengumpulan data dari form Clinical Pathway
yang telah diisi dan dilakukan audit tentang kepatuhan pelaksanaan
dan melihat varian yang telah menurun atau tidak.
Pelaksanaan audit adalah setiap minggu pertama bulan berikutnya dari
bulan data yang dikumpulkan melalui 2 – 3 kali rapat Subkomite Mutu
Profesi dari Komite Medis.

2. Indikator-indikator kunci dalam peningkatan mutu rumah sakit:

a. Pelaksanaan Indikator 11 area klinis termasuk data surveillance PPI dan
SKP oleh Pimpinan Klinis:
1) asesmen pasien dalam bentuk monitoring harian
2) pelayanan laboratorium dalam bentuk monitoring harian dan
monitoring grafik untuk mutu laboratorium
3) pelayanan radiologi dan diagnostic imaging dalam bentuk monitoring
harian dan atau pengumpulan data di komputer untuk response time
4) prosedur bedah dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
5) penggunaan antibiotika dan obat lainnya dalam bentuk monitoring
harian
6) kesalahanmedikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dalam bentuk laporan insiden keselamatan pasien
7) penggunaan anestesi dan sedasi dalam bentuk pengumpulan jumlah
kasus
8) penggunaan darah dan produk darah dalam bentuk pengumpulan
jumlah kasus
9) ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien dalam bentuk
monitoring bulanan
10) Pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans & pelaporan dalam
bentuk pengumpulan serveilans harian:
a) Saluran pernafasan: prosedur dan peralatan terkait dengan
intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain
sebagainya.  Data Ventilator Associated Pneumonia, Hospital
Acquired Pneumonia.
b) Saluran kencing: prosedur invasif dan peralatan terkait dengan
indwelling urinary catheter, sistem drainase urin dan lain
sebagainya  Data Infeksi Saluran Kencing
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan
kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya 
Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP), Sepsis Klinis (IADP pd
neonatus/bayi), Phlebitis
 d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan
prosedur aseptik terkait  Infeksi Daerah Operasi
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi
drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi
di masyarakat.
g) Phlebitis
h) Dekubitus
i) Wabah infeksi

b. Pelaksanaan Indikator 9 area manajemen dimonitor oleh Pimpinan

Manajemen:
1) pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien dalam bentuk pengumpulan jumlah
kasus bulanan
2) pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan dalam bentuk pengumpulan data dari komputer atau
laporan bulanan
3) manajemen risiko dalam bentuk pengumpulan data risiko dari
masing-masing unit kerja bulanan
4) manajemen penggunaan sumber daya dalam bentuk laporan bulanan
5) harapan dan kepuasan pasien dan keluarga dalam bentuk kuesioner
bulanan
6) harapan dan kepuasan staf dalam bentuk kuesioner bulanan
7) demografi pasien dan diagnosis klinis dalam bentuk pengumpulan
data dari komputer bulanan
8) manajemen keuangan dalam bentuk laporan bulanan
9) pencegahan & pengendalian dari kejadian yang dapat menimbul kan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf dalam
bentuk laporan bulanan
Personil yang bertanggung jawab atas data indikator masing-masing
adalah kepala unit yang bersangkutan dan mengumpulkan data pada
minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan
pengumpulan data.Kepala Unit dapat menentukan personil di bawahnya
sebagai pengumpul data harian.

c. Monitoring Indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS (KMKPRS) dengan
mengumpulkan data monitoring pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan
Pasien di unit-unit yang melayani pasien yaitu di Rawat Inap, Rawat
Jalan dan Rawat Darurat.
Personil yang bertanggung jawab mengumpulkan data monitoring harian
adalah kepala unit yang bersangkutan dan mengumpulkan data pada
minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan
pengumpulan data.Kepala Unit dapat menentukan personil di bawahnya
sebagai pengumpul data harian.

3. Monitoring data Indikator pelayanan unit kerja dilakukan oleh Pimpinan

Instalasi yang menjadi induknya, sedangkan personil yang bertanggung
jawab mengumpulkan data adalah kepala unit masing-masing dan
mengumpulkan data pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan
akhir bulan pengumpulan data. Kepala Unit dapat menentukan personil di
bawahnya sebagai pengumpul data harian.
 4. KMKPRS memonitor data insiden keselamatan pasien yang termasuk:
a. Kejadian Tidak Diinginkan,
b. Kejadian Nyaris Cedera
c. Sentinel yaitu yang termasuk kasus:
1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh,
bunuh diri)
2) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
3) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
d. Kesalahan pengobatan baik Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat
maupun KTD reaksi obat
Data insiden diperoleh dari laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
dan dikumpulkan tiap bulan sekali pada minggu pertama bulan berikutnya.
5. KMKPRS memonitor untuk semua indikator & insiden keselamatan pasien
6. Cara memonitor pengumpulan data:
a. Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan KMKPRS
melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah atau bersama-sama
b. Melakukan wawancara kepada :
1) Ka unit pelayanan
2) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
3) Perawat pelaksana
c. Menggunakan check list
d. Membahas hasil visit ke unit pelayanan dengan KMKPRS dan Komite
Medis
e. Telusur dilakukan dimana Panduan praktik Klinis (PPK) dan Clinical
Pathway (CP) di implementasikan dan Asessor internal harus mengetahui
5 PPK && 5 CP yang sudah ditetapkan untuk diimplementasikan
f. Hasil telusur di catat di check list

B. Validasi Data
1. Validasi data dilakukan oleh KMKPRS untuk memastikan bahwa data yang
benar, bermanfaat telah dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara
internal.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil
Peraturan terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan
cara lain maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik
untuk memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada publik.
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti
cara pengumpulan - data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan
 e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
3. Cara validasi data adalah:
a. dengan melakukan pengumpulan data kembali oleh personil yang
independen dan tidak terlibat pada proses pengumpulan data yang
sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya berjumlah kurang dari 30.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang .
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi
90 % adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

C. Analisa Data
1. Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data
yang ada, antara lain:
a. Rata-rata, formulanya :
1) Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
2) Denominator (penyebut): total angka (7)
3) Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
b. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka
terkecil sampai angka terbesar
c. Mode adalah nilai yang sering muncul
d. Rentang nilai
e. Jumlah kasus
f. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah
mutu 
Man – Material – Machine – Method
g. Grafik, Pareto chart, control chart
h. Secara statistik yang sesuai dengan datanya.
i. Membandingkan data dengan unit lain di dalam rumah sakit, dengan
data rumah sakit lain yang sesuai dengan profil datanya, dengan
standar, dengan praktik terbaik
j. Root Cause Analysis dilakukan untuk kasus insiden keselamatan pasien
yang termasuk dalam grading kunign dan merah
k. Investigasi sederhana untuk insiden keselamatan pasien yang termasuk
dalam grading biru dan hijau.
l. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi
penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
m. Analisis semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
 2. Telusur Proses
a. Telusur proses yang kompleks terutama kasus kesalahan pengobatan
dan pengendalian infeksi.
1) Cara pemilihan
2) Metode pengumpulan data
3) Analisis data dan interpretasi
b. Telusur dilakukan oleh:
1) Pimpinan RS
2) Para pimpinan RS
3) KMKPRS
4) Tim Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi
5) Kelompok Kerja Manajemen Penggunaan Obat
6) Asesor Internal
c. Mekanisme telusur sistem manajemen data:
1) Telaah dokumen
2) Telusur data ke unit pelayanan
3) Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

D. Desiminasi
temuan dan masalah dikomunikasikan ke unit yang bersangkutan dan yang
dapat juga disampaikan ke seluruh unit di RS apabila dapat memperbaiki
sistem rumah sakit
E. Tindak Lanjut
untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien
F. Monitor kinerja/perbaikan
Melakukan evaluasi efektifitas :
1. pengumpulan& analisa data dalam program PMKP.
2. pelaksanaan rencana program PMKP
3. proses peningkatan mutu pelayanan & keselamatan pasien.
 BAB IV DOKUMENTASI

A. Pencatatan Data Mutu

1. Data monitoring harian dilakukan dan disimpan di unit kerja
2. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh
petugas humas rumah sakit.
3. Data monitoring Clinical Pathways dilakukan dengan form Clinical Pathways
yang disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
4. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di
rekam medik
5. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator
mutu unit kerja dilakukan dengan:
a. monitoring harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang
dibutuhkan,
b. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.

B. Alur Pelaporan

ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

PROSES 1 :
STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN
Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)

Dokumen Form Kronologis

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi

2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan
(Proses 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Sekretaris KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )
1. Matrix Grading Resiko
Dokumen 2. Format Laporan IKP
3. Lembar kerja investigasi sederhana

PROSES 3 :
Pelaksana TIM KPRS

4. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI dan

RCA
Kegiatan 5. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin ( minimal 1x/ bln ) kecuali
bila ada insiden grade merah/kuning/sentinel,
 Pelaksana TIM KPRS

bisa dipercepat dari jadwal

b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
 Bentuk tim RCA untuk insiden baru
 Tim RCA yang telah melaksanakan
tugasnya melaporkan hasil RCA dan
rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS
sebelumnya
 Menyusun CMP dari setiap insiden
3. Buat laporan ke Tim KPRS RSUD Kab Nunukan

Dokumen Form Pelaporan Ke RSUD Kab Nunukan

PROSES 4 :

TIM RCA Rapat SMF

Pelaksan
Pelaksana terkait / Komite
a
Medik
 Melakukan  Pembahasan
RCA sesuai insiden terkait
dengan SOP medical errors
Kegiatan langkah- Kegiatan (standar / etika
langkah RCA profesi)
 Membuat  Membuat
Rekomendasi Rekomendasi
Lembar kerja Laporan Kasus
Dokumen RCA Dokumen

PROSES 5 :

Pelaksana TIM KPRS GRUP / DEP.MEDIS

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
(dihadiri Yanmed, Jangmed, dan Keperawatan)
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak
Kegiatan lanjutnya
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
Sebelumnya
2. Buat laporan ke Direktur RSUD Kab Nunukan
rekomendasi / masukan / saran
Dokumen Format laporan

PROSES 6 :
Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT
1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Direksi
Kegiatan dan Tim KPRS
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll

Ditetapkan di Nunukan
Pada tanggal 13 juli 2018

DIREKTUR
RSUD KABUPATEN NUNUKAN

DULMAN. L