FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F - PTK

Tanggal : / /
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah ) 1 SD NEGERI 3 TIMPAH
2 NSS) 1 101140110015 NPSN ) 1 30200378
3 Alamat Sekolah ) 1 Jl. Pemda
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis kelamin
7 Tempat, Tgl Lahir , / /
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT RW
Kelurahan / Desa Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
10 Agama
11 N P W P - - - - -
12 Kewarganegaraan
13 Status Kawin
14 Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri

Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN
15 Status Pagawai
Jika PNS, NIP
16 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

17 N I G B *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

18 N U P T K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

19 Jenis PTK
20 Status Aktif
21 SK Pengangkatan
22 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

23 Lembaga Pengangkat
24 SK CPNS
25 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

26 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

27 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

28 Sumber Gaji
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Belum
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon - No. Fax -
E-mail
ANAK
No Tgl Lahir Thn
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Urut *(dd/mm/yy) Masuk
 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status

TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan TST Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING
No Pangkat / Golongan No. SK Inpasing TMT Inpasing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor
 RIWAYAT GAJI BERKALA
Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tgl SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Bidang Study Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan Tahun Tahun NIM Masih Semester IPK

RIWAYAT SERTIFIKASI
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG No. Peserta

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kependidikan

.................................,

NIP.