PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN KEMRANJEN
BUPATEN BANY
H KA

SD NEGERI 2 SIBALUNG
UM
ERA AS
DA
RA
RAS JA
ING PRA
RASA WI WARANI NG

Alamat : Jln. Stasiun No. 2 Desa Sibalung Kemranjen Banyumas Kode POS 53194

Nomor : 421.2/ 52 /2019 Sibalung, 29 April 2019

Lamp. : 2 lembar
Hal : Surat Pemberitahuan Kepada
Yth.: Koordinator Wilayah
Kecamatan Dindik
Kemranjen

Di- Kemranjen

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa berdasar program SD Negeri 2 Sibalung dan
silabus pada masing masing kelas dari Kelas I sampai dengan Kelas VI Muatan Pelajaran
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan, SD Negeri 2 Sibalung akan mengadakan kegiatan
Pembelajaran di Luar Kelas tentang pengenalan Olah Raga air pada :

Hari, tanggal : Selasa, 30 April 2019

Waktu : Pukul 07.30 WIB s.d. selesai
Tempat/Lokasi : Taman Sari Rasa Desa Karangjati Kecamatan Sampang Kabupaten
Cilacap
Peserta : Siswa-siswi Kelas VI : 16 orang,
Siswa-siswi Kelas V : orang
Siswa-siswi Kelas IV : orang
Siswa-siswi Kelas III : orang
Siswa-siswi Kelas II : orang
Siswa-siswi Kelas II : orang
Pendidik dan tenaga Kependidikan : orang
Jumlah 37 orang
Alat transportasi : Mini bus ¾ 2 buah
Penanggungjawab : Hartini, S.Pd

Demikian Surat Pemberitahuan ini kami buat.

Atas perhatian Bapak, kami sampaikan ucapan terima kasih.

Kepala Sekolah,

HARTINI, S.Pd
NIP 19670212 198903 2 012

Tembusan:
1. Yth. Ketua Komite Sekolah SD Negeri 2 Sibalung
2. Pertinggal.
Lampiran 2:
DAFTAR PESERTA PEMBELAJARAN DI LAUR KELAS
SD NEGERI 2 SIBALUNG
SELASA, 30 APRIL 2019

NO NAMA KETERANGAN
1 Faizal Irvanul Irsyad KELAS VI
2 Lukman Febrianto KELAS VI
3 Akhmad Hilmi Mahbuby KELAS VI
4 Anisa Eka Febriyanti KELAS VI
5 Faiza Mayla KELAS VI
6 Fendi Fajri Rozhad KELAS VI
7 Galuh Rahmawati KELAS VI
8 Ikhda Zain Mustofa Putra KELAS VI
9 Monica Rahmawati KELAS VI
10 Nia Ramadani KELAS VI
11 Nonok Herlina KELAS VI
12 Nur Alima KELAS VI
13 Ruly Hidayat KELAS VI
14 Semuel Dwi Prasetya Sianipar KELAS VI
15 Serli Rahmadani KELAS VI
16 Vega Syafa Herawati KELAS VI
17 Ahmad Ikhsan Ramadhan KELAS VI
18
19
20
21
22
23
24

Mengetahui Ketua Panitia,

Kepala Sekolah,

HARTINI, S.Pd HARTINI, S.Pd

NIP 19670212 198903 2 012 NIP 19670212 198903 2 012
Lampiran 1:
SUSUNAN PERSONALIA PANITIA
PEMBELAJARAN DI LUAR KELAS
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
SD NEGERI 2 SIBALUNG

NO. PANITIA NAMA DAN NIP JABATAN DINAS

HARTINI, S.Pd Kepala Sekolah
1. Ketua/Penanggungjawab
NIP 19670212 198903 2 012
2. UAMRA YASIR Operator
Sekretaris
NIP -
3. SUGENG SULICHAN Guru Kelas V
Bendahara
NIP. 19670602 199312 1 001
4. ALIFAH, S.PdI Guru Mapel PAI
NIP 19600403 198405 2 001
Konsumsi
5. SUMARNI, S.Pd Guru Kelas I
NIP 19610707 198201 2 008
6. Seksi AMBARWATI KUSRINI, S.Pd Guru WB Kelas IV
PPPK
NIP
7. TUNUT Penjaga WB
Perlengkapan
-
8. SOKHIB, S.Pd Guru Kelas III
NIP. 19630314 198304 1 005
9. SRI KARYATI, S.Pd Gufru Kelas VI
Pembantu Umum
NIP 19710718 199703 2 003
10. Penanggungjawab Kegiatan SLAMET MAKMURI Guru WB Penjasorkes

Mengetahui Ketua Panitia,

Kepala Sekolah,

HARTINI, S.Pd HARTINI, S.Pd

NIP 19670212 198903 2 012 NIP 19670212 198903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PENDIDIKAN KECAMATAN KEMRANJEN
BUPATEN BANY
H KA
SD NEGERI 2 SIBALUNG
UM
ERA AS
DA
RA
RAS JA
ING PRA
RASA WI WARANI NG

Alamat : Jln. Stasiun No 2 Desa Sibalung Kec. Kemranjen Kab. Banyumas Kode POS 53194

Nomor : 421.2/ /2019 Sibalung, 29 April 2019

Lamp. : 1 lembar
Hal : Pemberitahuan dan Mohon Ijin Kepada
Yth.: Bapak/Ibu Orang Tua Siswa
SD Negeri 2 Sibalung
Di Sibalung

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa berdasar program SD Negeri 2 Sibalung dan
silabus pada masing masing kelas dari Kelas I sampai dengan Kelas VI Muatan Pelajaran
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan, SD Negeri 2 Sibalung akan mengadakan kegiatan
Pembelajaran di Luar Kelas tentang pengenalan Olah Raga air pada :

Hari, tanggal : Selasa, 30 April 2019

Waktu : Pukul 07.30 WIB s.d. selesai
Tempat/Lokasi : Taman Sari Rasa Desa Karangjati Kecamatan Sampang Kabupaten
Cilacap
Syarat : 1. Jika anak membawa barang-barang berharga seperti: Handphone (HP),
kamera digital, dan terjadi kehilangan atas kelalaian anak maka bukan
tanggungjawab sekolahan.
2. tidak memakai/membawa perhiasan emas seperti : kalung, gelang,
cincin,
3. jika terjadi kehilangan atau kerusakan pada barang yang anak
Bapak/Ibu melanggar tetap membawanya maka kami tidak
bertanggungjawab

Selanjutnya kami lampirkan Surat Ijin Orang Tua, untuk dapat ditandatangani sabagai tanda
mengijinkan anak tersebut.
Atas izinnya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah,

HARTINI, S.Pd
NIP 19670212 199803 1 001
 SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua dari:

Nama : ................................................
Kelas/Sekolah : ..................., SD Negeri 2 Sibalung
Alamat : .........................................................................................
............................................................................................
memberikan ijin kepada anak tersebut untuk mengikuti Pembelajaran di Luar Kelas Muatan
Pelajaran Pendidikan Kesehatan dan Jasmani tahun pelajarn 2018/2019, yang dilaksanakan pada
hari Selasa tanggal 30 April 2019 dengan tujuan Taman Sari Rasa Desa Karangjati Kecamatan
Sampang Kabupaten Cilacap dan bersedia menerima syarat dari sekolah yaitu:
1 Jika anak membawa barang-barang berharga seperti: Handphone (HP), kamera digital,
dan terjadi kehilangan atas kelalaian anak maka bukan tanggungjawab sekolahan
2 tidak memakai/membawa perhiasan emas seperti : kalung, gelang, cincin,
3 jika terjadi kehilangan atau kerusakan pada barang yang anak kami melanggar tetap
membawanya maka kami tidak akan menuntut pihak sekolah.
Demikian Surat Ijin ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua,

.................................

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua dari:

Nama : ................................................
Kelas/Sekolah : ..................., SD Negeri 2 Sibalung
Alamat : .........................................................................................
............................................................................................
memberikan ijin kepada anak tersebut untuk mengikuti Pembelajaran di Luar Kelas Muatan
Pelajaran Pendidikan Kesehatan dan Jasmani tahun pelajarn 2018/2019, yang dilaksanakan pada
hari Selasa tanggal 30 April 2019 dengan tujuan Taman Sari Rasa Desa Karangjati Kecamatan
Sampang Kabupaten Cilacap dan bersedia menerima syarat dari sekolah yaitu:
1 Jika anak membawa barang-barang berharga seperti: Handphone (HP), kamera
digital, dan terjadi kehilangan atas kelalaian anak maka bukan tanggungjawab
sekolahan
2 tidak memakai/membawa perhiasan emas seperti : kalung, gelang, cincin,
3 jika terjadi kehilangan atau kerusakan pada barang yang anak kami melanggar tetap
membawanya maka kami tidak akan menuntut pihak sekolah.
Demikian Surat Ijin ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua,

.................................