Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan

(SIKB)

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo
Di –
SITUBONDO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Sirri Istiqomah, Amd.Keb
Alamat : Kp. Tribungan selatan RT.002 RW.002. Des.Tribungan.
Kec.Mangaran, Situbondo
Tempat/Tanggal lahir : Situbondo, 23 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2015
Nomor STR :P2T/1411/03.01/01/II/2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) pada
Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, lampirkan :

1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
2. Fotokopi STR yang dilegalisir;
3. Fotokopi KTP;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
5. Surat keterangan bekerja dari Rumah Sakit Mitra Sehat;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm 2 lembar
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm 2 lembar
8. Surat rekomendasi dari IBI cabang dan IBI ranting

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Situbondo, 25 Agustus 2017

Yang memohon,

Sirri Istiqomah, Amd.Keb