RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA CARDIOMEGALY DI RUANG ELANG 1 PUTRI
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Tanggal pengkajian : 6 Mei 2019
Nama : Ny. S
Nomor RM : C730603
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 Tahun
Diagnosa Medis : Kardiomegali
2. Data Fokus

No Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk a. pasien tampak
tusuk di area luka operasi saat melakukan meringis kesakitan
pergerakan b. tampak balutan
luka di area dada
c. TTV
TD : 130/80 mmhg
N : 83x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 C

B. ANALISA DATA

Data Problem Etiologi

DS : Nyeri Akut Adanya luka daerah post
Pasien mengatakan nyeri Operasi
seperti tertusuk tusuk di area
luka operasi saat melakukan
pergerakan
Nyeri pada luka post
DO : Operasi
a. pasien tampak
meringis
kesakitan
b. tampak balutan Nyeri berhubungan
luka di area dada dengan agen cidera fisik
c. TTV
TD : 130/80
 mmhg
N : 83x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7

C. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Jantung dan Pembuluh darah
a. Leher
Kelenjar tiroid : Tidak teraba
JVP : R + 3cm
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak di SIC VI LMCS
Palpasi : Ictus cordis tampak di SIC VI LMCS
Askultasi : Bising :Pansistolik MURMUR gradeIV/6 area mitral
c. Paru
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD Vesikuler +/+
Ronchi : -/-
d. Abdomen
Asites : tidak ada
Venektasi : tidak ada
e. Ektremitas
Edema : Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada
 Hasil Radiology
Jantung : - Aspek jantung bergeser ke laterocaudal
- Pinggang jantungmendatar disertai elevasi main bronkus kiri
- Batas kanan jantung bergeser ke lateral
Pulmo : - Corakan vaskuler tampak mrningkat disertai chepalisasi
- Tak tampak bercak pada lapangan paru

Kesan : - Konfigurasi jantung relatif sama

- Edema pulmonum, relatif berkurang dibanding sebelumnya

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri Akut berhubungan dengan cedera fisik

E. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil
Nyeri Akut Tujuan : 1. Lakukan 1. Bertujuan
 berhubungan setelah dilakukan pengkajian nyeri untuk
dengan cedera mengkaji
tindakan 2. Observasi reaksi
fisik status nyeri
keperawatan pasien nonverbal dari 2. sebagai acuan
untuk
mengatakan nyeri ketidaknyamanan
melakukan
berkurang dengan 3. Atur posisi untu atau
memberikan
kriteria hasil : meningkatkan rasa
tindakan
 Mampu nyaman keperawatan
mengontrol nyeri yang tepat
4. Ajarkan teknik
 Klien
dikstraksi dan
menyatakan
relaksasi
rasa nyaman
5. Pemberian 3. meningkatkan
setelah nyeri kenyamanan
analgetik
berkurang
4. Untuk
 Klien mengalihkan
mampu perhatian
sehingga
mengenali mampu
nyeri mengurangi
nyeri

5. Bertujuan
untuk
meredakan
nyeri

F. Catatn Perkembangan
Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Implementasi
Nyeri Akut 06 Mei 2019 1. Mencuci tangan
berhubungan Jam 15.00 WIB sebelum dan sesudah
dengan cedera fisik ganti balutan

2. Melakukan pengkajian
nyeri

3.Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
 3. Memonitor TTV

4. 4. Mengajarkan teknik
relaksas inafas dalam

G. Evaluasi Keperawatan
S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
O : Pasien tampak meringis
TD: 120/80 mmHg, Nadi :80 x/menit, RR: 20x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi