Fetal macrosomia

Autores:
Jacques S Abramowicz, MD, FACOG, FAIUM
Jennifer T Ahn, MD, FACOG
Section Editor:
Deborah Levine, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez: 3
de agosto de 2018.

INTRODUCCIÓN La macrosomía fetal se asocia con un mayor riesgo

de varias complicaciones maternas y neonatales. Este tema revisará la

definición, prevalencia, importancia, factores de riesgo, etiología y diagnóstico
de la macrosomía. El manejo obstétrico y pediátrico se discuten por
separado. (Consulte "Distocia del hombro: Factores de riesgo y planificación de
la entrega de embarazos de alto riesgo" y "Gran recién nacido en edad
gestacional" .)

DEFINICIÓN La macrosomía se refiere al crecimiento más allá de un

umbral específico, independientemente de la edad gestacional. En los países

desarrollados, el umbral más utilizado es el peso por encima de 4500 g (9 lb 15
oz), pero el peso por encima de 4000 g (8 lb 13 oz) o 10 lb (4536 g) también se
usa comúnmente [ 1-4 ]. Se ha sugerido un sistema de clasificación: grado 1
para bebés de 4000 a 4499 g, grado 2 para 4500 a 4999 gy grado 3 para más
de 5000 g [ 5 ]. Este sistema puede ser útil en el término para la toma de
decisiones con respecto a la entrega operativa. (Consulte "Distocia del hombro:
factores de riesgo y planificación del parto de embarazos de alto
riesgo" y "Parto vaginal quirúrgico" .)

Estos umbrales no son útiles para la identificación de la macrosomía fetal

prematuro, ya que no se basan en estadísticas de población, donde el peso
normal se define típicamente como entre los 10 th y 90 th percentil para la edad
gestacional (suponiendo una distribución normal de la población). El uso de un
enfoque estadístico, cualquier feto / bebé de peso> 90 °percentil para la edad
gestacional se considera grande para la edad gestacional. La siguiente tabla
muestra la 5 ° , 10 ° , 50 ° , 90 ° y 95 th peso al nacer percentil para la edad
gestacional de 24 a 42 semanas en los Estados Unidos ( tabla 1). Algunos
investigadores prefieren utilizar los 95 th percentil como el umbral para la
macrosomía, ya que corresponde a 1,90 desviaciones estándar (SD) por
encima de la media y define 90 por ciento de la población como el peso
normal. Otros utilizan el 97,75 ºpercentil, que corresponde a 1,96 SD por
encima de la media y define 95 por ciento de la población como el peso normal.
La generación de tablas locales, cuando sea posible, debe considerarse si la
población involucrada es constitucionalmente más uniforme pero diferente de
las tablas publicadas. Se recomienda el uso de tablas de percentiles
específicas de cada país en la interpretación del peso fetal y neonatal
estimado, particularmente en el mundo en desarrollo. El peso de los recién
nacidos ha aumentado en las últimas décadas, lo que hace que las tablas más
antiguas queden obsoletas [ 6,7 ]. Además, algunas tablas más antiguas (por
ejemplo, Lubchenco) excluyeron, por elección, los bebés afroamericanos,
asiáticos y nativos americanos [ 8 ]. Las diferencias raciales y étnicas influyen
en el peso al nacer y también deben considerarse al interpretar el peso fetal y
neonatal estimado [ 9-11 ].

La Organización Mundial de la Salud (OMS) , el Instituto Nacional de Salud y

Enfermedades Infantiles (NICHD) y el Consorcio Internacional de Crecimiento
Fetal y Recién Nacido para el Siglo XXI han publicado tablas que deberían ser
adoptables prácticamente en todo el mundo [ 12-14 ].

PREVALENCIA La prevalencia mundial de nacimientos de bebés

≥4000 g es aproximadamente del 9 por ciento y aproximadamente del 0,1 por

ciento para el peso ≥5000 g, con amplias variaciones entre los países [ 15 ].

En los Estados Unidos, el 8 por ciento de los bebés nacidos vivos pesan ≥4000
gy el 1,1 por ciento pesa más> 4500 g [ 16 ]. La prevalencia de peso al nacer
≥4000 g en los países en desarrollo suele ser del 1 al 5 por ciento, pero varía
del 0,5 al 14,9 por ciento [ 17 ].

SIGNIFICADO El riesgo de resultados adversos aumenta a lo largo

de un continuo basado en el grado de macrosomía: con un peso al nacer de

4000 a 4499 g, las anomalías del parto y las complicaciones del recién nacido
comienzan a aumentar [ 18 ]. En el peso al nacer de 4500 a 4999 g, la
morbilidad materna y neonatal aumenta aún más. En el peso al nacer ≥5000 g,
el riesgo de muerte fetal y mortalidad neonatal aumenta. Por esta razón, la
presencia de macrosomía es un factor importante a considerar en la toma de
decisiones durante el parto (p. Ej., Si se deben usar fórceps o vacío, si se debe
proceder a un parto por cesárea). (Consulte "Parto vaginal
operatorio" y "Distocia del hombro: factores de riesgo y planificación del parto
de embarazos de alto riesgo" .)

Los riesgos específicos incluyen [ 19-26 ]:

●Maternal:
•Labor prolongada o detenida
•Parto vaginal operatorio
•parto por cesárea
•Laceraciones del tracto genital (vagina, esfínter anal, recto)
 •Hemorragia posparto
•Ruptura uterina.
La macrosomía puede ser un mayor riesgo obstétrico para las mujeres en
países en desarrollo donde la desnutrición durante la niñez puede inhibir el
crecimiento de la pelvis en todo su potencial, el embarazo antes de que la
pelvis esté completamente desarrollada y las instalaciones para el parto
operatorio de mujeres con parto obstruido no son consistentemente
disponible [ 27 ].
●Fetal:
•Distocia del hombro que provoca traumatismo en el parto (lesión del
plexo braquial, fractura) o asfixia. Esta es la preocupación intraparto
grave más común y se discute en detalle por
separado. (Consulte "Distocia del hombro: factores de riesgo y
planificación de la entrega de embarazos de alto riesgo" y "Distocia
del hombro: diagnóstico, manejo y resultados intraparto" .)
●Neonatal (vea "Para recién nacidos en edad gestacional", sección sobre
'Complicaciones neonatales' ):
•Hypoglycemia
•Problemas respiratorios
•Polycythemia
•Anomalías congénitas menores.
•Mayor frecuencia de ingreso y ingreso prolongado (más de tres días)
a una unidad de cuidados intensivos neonatales
●Niñez y más allá (vea "Para recién nacidos en edad gestacional", sección
sobre 'Efectos potenciales a largo plazo' ):
•Obesity
•Tolerancia a la glucosa deteriorada
•síndrome metabólico
•Remodelación cardíaca (aumento del grosor de la aorta íntima-media
y masa ventricular izquierda)

FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para macrosomía

se enumeran en la tabla ( tabla 2 ) e incluyen factores constitucionales (por

ejemplo, rasgo familiar, sexo masculino, etnia), factores ambientales (diabetes
materna, aumento de peso gestacional, obesidad materna, gestación postparto,
multiparidad) , placenta grande en el embarazo temprano), o anormalidades
genéticas hereditarias [ 28 , 29]. Las consecuencias a largo plazo varían según
la etiología [ 30 ].

En un embarazo con fecha correcta, la macrosomía suele estar relacionada

con factores constitucionales, diabetes materna (gestacional o
pregestacional) y / o obesidad materna / aumento excesivo de peso
gestacional. Con el aumento de la prevalencia de mujeres embarazadas con
sobrepeso y obesas (60 por ciento de las embarazadas en un estudio grande
[ 31 ]), la obesidad materna y el aumento excesivo de peso durante la
gestación parecen tener un mayor impacto en la prevalencia de macrosomía
que en la diabetes materna (prevalencia 19 porcentaje en el mismo estudio
[ 31 ]) [ 31-35 ].
En un estudio retrospectivo de la contribución relativa del peso antes del
embarazo y la diabetes gestacional a la prevalencia de niños grandes para la
edad gestacional (APL), la prevalencia de LGA en mujeres obesas y con peso
normal sin diabetes gestacional fue del 7.7 y 12.7 por ciento, respectivamente
[ 31 ] . Para las mujeres con diabetes gestacional, la prevalencia de LGA para
el peso normal y las mujeres obesas fue de 13.6 y 22.3 por ciento,
respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas.

PATOGENIA Se cree que una vía importante hacia la macrosomía es

la hiperglucemia materna intermitente y, a su vez, fetal. La liberación fetal de

insulina, los factores de crecimiento similares a la insulina y la hormona de
crecimiento aumentan la deposición de grasa fetal y, a su vez, aumentan el
tamaño fetal [ 36 ]. Las anomalías en los niveles de lípidos maternos también
pueden ser un factor importante [ 37 ]. Incluso en ausencia de hiperglucemia o
dislipidemia materna demostrable, los factores maternos y placentarios pueden
afectar el suministro de nutrientes al feto y pueden contribuir al
sobrecrecimiento fetal [ 38 ]. Estos factores incluyen la ingesta calórica
materna, el metabolismo y la actividad física; flujo sanguíneo
uteroplacentario; tamaño placentario; gradiente de concentración
transplacental; y capacidades de transferencia placentaria [39,40 ]. Tales
factores pueden ser particularmente importantes en mujeres embarazadas sin
diabetes [ 41 ].

La relación entre el estado de la vitamina D materna y el peso al nacer no está

clara: una concentración baja de 25-hidroxivitamina D en suero materno se ha
asociado con un mayor riesgo tanto de macrosomía [ 42 ] como de bebés
pequeños para la gestación [ 43 ].

SÍNDROMES ASOCIADOS CON MACROSOMIA Si los

factores constitucionales, la diabetes materna y / o la obesidad materna /

el aumento excesivo de peso durante la gestación se han excluido o parecen
poco probables, se debe considerar la posibilidad de uno de los síndromes
poco frecuentes asociados con el crecimiento fetal acelerado, especialmente
en presencia de una o más anomalías estructurales fetales [ 44 ]. La consulta
con un genetista puede ser útil para ayudar con el diagnóstico diferencial, la
evaluación de diagnóstico prenatal (por ejemplo, la selección e interpretación
de las pruebas moleculares) y el asesoramiento al paciente. Los síndromes
asociados con el sobrecrecimiento fetal incluyen:
●Pallister-Killian
●Beckwith-Wiedemann (ver "Síndrome de Beckwith-Wiedemann" )
●Sotos
●Perlman
●Simpson-Golabi-Behmel
●Costello
●Weaver
 ●Macrocephaly Cutis Marmorata Telangiectasia Congenita (M-CMTC)

DIAGNÓSTICO La ecografía bidimensional es la modalidad estándar

utilizada para el diagnóstico de macrosomía fetal y grande para la edad

gestacional. En la población obstétrica general, la fórmula de Hadlock (que
abarca la circunferencia de la cabeza, la circunferencia abdominal y las
medidas de la longitud del fémur) es más informativa que otros
métodos. (Vea 'Estimación del peso fetal' a continuación.)

La macrosomía se identifica mejor mediante una ecografía en la edad

gestacional, cuando es necesario tomar una decisión sobre el manejo clínico
del paciente. Realizar una estimación única a las 29 a 34 semanas de
gestación tiene un valor predictivo muy bajo para el peso al nacer a término; el
peso fetal estimado en este momento puede subestimar significativamente el
peso al nacer, probablemente debido al crecimiento acelerado en la última
parte del tercer trimestre [ 45,46 ]. Como se analiza a continuación, la
estimación del peso fetal no es precisa en ninguna edad gestacional, y la
identificación precisa de las desviaciones clínicamente importantes del
crecimiento fetal, ya sea excesivamente grande o excesivamente pequeña, es
particularmente difícil. (Consulte 'Rendimiento de diagnóstico' a continuación.)

SONOGRAFIA

Rendimiento de diagnóstico : el peso fetal se calcula integrando las

mediciones biométricas en una fórmula, dado que el peso no se puede medir
directamente. Dado que el feto es una estructura tridimensional irregular de
densidad variable, la capacidad de cualquier fórmula para predecir la densidad
o el peso fetal es limitada. Se han propuesto aproximadamente tres docenas de
fórmulas para la estimación ecográfica del peso fetal, lo que demuestra la
insuficiencia de todos los métodos ( tabla 3 ) [ 47,48 ]. Estas fórmulas utilizan
mediciones de partes del cuerpo fetal con análisis de regresión de la dimensión
de uno o varios parámetros biométricos fetales contra la edad gestacional y el
peso real al nacer [ 49]. Las fórmulas disponibles funcionan mejor para los fetos
de tamaño normal que para los macrosómicos [ 15,50-56 ] y ninguna fórmula
es claramente superior [ 47,48].

Una revisión en 2005 de 14 estudios sobre la detección ecográfica de

macrosomía (≥4000) en poblaciones obstétricas generales informó resultados
muy variados: sensibilidad de 12 a 75 por ciento, especificidad de 68 a 99 por
ciento y probabilidad posterior a la prueba después de una prueba positiva de
17 a 79 por ciento ; los resultados para las poblaciones con una alta
prevalencia de macrosomía estaban en el extremo superior de estos rangos
[ 15 ]. Los estudios utilizaron una variedad de métodos para la estimación
ecográfica del peso fetal e ilustran la dificultad para diagnosticar o excluir con
precisión la macrosomía.
El diagnóstico de macrosomía definido como ≥4500 g es aún menos preciso; el
porcentaje de error absoluto absoluto para los bebés que pesaron más de 4500
g fue de 12.6 por ciento versus 8.4 por ciento si se encontraba por debajo de
4500 g en un estudio, independientemente del estado diabético [ 54 ]. En otro
estudio, solo el 50 por ciento de los fetos pesaba dentro del 10 por ciento de la
estimación ecográfica cuando el peso al nacer del bebé era> 4500 g [ 51 ]. Hay
datos mínimos sobre la capacidad del ultrasonido para identificar fetos> 5000 g
[ 15 ].

La comparación de los métodos de diagnóstico es complicada porque los

investigadores han utilizado diferentes metodologías para obtener y analizar
sus datos (por ejemplo, error medio, porcentaje de error medio, desviación
estándar y proporción de peso fetal estimado dentro del 10 por ciento del peso
real al nacer). Para diagnosticar la macrosomía, la precisión del método de
prueba depende de qué tan bien la prueba distinga a los fetos macrosómicos
de aquellos con un peso dentro del rango normal. Por lo tanto, una curva
característica del receptor-operador es la forma ideal de comparar métodos de
estimación del peso fetal, pero no se ha utilizado de manera consistente en los
estudios de diagnóstico. (Consulte "Evaluación de las pruebas de diagnóstico",
sección "Curvas de características operativas del receptor" .)

Otra consideración es que la medición ecográfica no permite una diferenciación

precisa entre los fetos que son grandes debido a factores ambientales
(genéticos) fetales intrínsecos versus extrínsecos [ 57 ], similar al escenario con
el feto "constitucionalmente pequeño" versus "restringido al crecimiento".

Además de la confusión, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos

concluyó que la ecografía es mejor para descartar la macrosomía que para
descartarla, ya que la ecografía tiende a sobreestimar el peso fetal [ 18 ],
mientras que otros han concluido que un resultado de ecografía positivo es
más exacto para dictaminando en macrosomía que un resultado negativo para
descartarlo [ 58 ].

Estimación del peso fetal : el examen de ultrasonido generalmente implica la

medición de múltiples parámetros biométricos que se incorporan en una
fórmula para calcular el peso fetal estimado (EFW). Más comúnmente, se usa
una combinación de diámetro biparietal (DBP), circunferencia de la cabeza
(HC), circunferencia abdominal (AC) y longitud del fémur (FL). Las fórmulas
más populares son Hadlock [ 59,60 ] y Warsof [ 61 ] con la modificación de
Shepard [ 62 ]. Estas fórmulas se incluyen en la mayoría de los paquetes de
equipos de ultrasonido:
●Fórmulas de Hadlock:

Log10 BW = 1.3598 + 0.051 (AC) + 0.1844 (FL) - 0.0037 (AC X FL), o

Log10 BW = 1.4787 + 0.001837 (BPD) 2 + 0.0458 (AC) + 0.158 (FL) - 0.003343

(AC X FL)

●Fórmula Shepard:

Log10 BW = -1.7492 + 0.166 (BPD) + 0.046 (AC) - (2.646 [AC X BPD] / 100)
Las comparaciones de estas fórmulas concluyeron que la fórmula que usa
BPD, FL y AC (segunda fórmula de Hadlock) dio como resultado la mejor
estimación del peso fetal, mientras que la fórmula que usa solo BPD y AC
(Shepard formula) tuvo la estimación menos precisa [ 63,64 ] .

La CA es el parámetro más importante para evaluar el riesgo de macrosomía

[ 65,66 ]: una CA de 35 a 38 cm sola es predictiva de macrosomía [ 58 ]. La AC
se mide en un plano definido que incorpora el hígado, ya que las anomalías del
crecimiento a menudo se reflejan en los cambios en el tamaño del hígado
[ 49 ]. La medición de CA es igual de precisa si se determina en dos
dimensiones ( imagen 1 ) o por una estimación elíptica ( imagen 2 ). Sin
embargo, el rastreo manual de la circunferencia abdominal es menos preciso y
debe evitarse [ 67 ] (ver "Evaluación prenatal de la edad gestacional, fecha de
parto y peso fetal", sección "Circunferencia abdominal" ).

Un AC> 90 ° percentil o dos o tres semanas antes de la edad gestacional

pueden ser un marcador temprano de desarrollo de macrosomía pesar EFW
normal. La evaluación de una AC aumentada en la ecografía debe impulsar la
reevaluación fetal en tres a cuatro semanas, especialmente en pacientes con
diabetes. Las predicciones de ausencia o presencia de macrosomía
generalmente se pueden hacer después de dos exploraciones sucesivas que
muestran un aumento de AC. Si el AC permanece <90 th percentil, a
continuación, realizar más exámenes de ultrasonido no aumenta el valor
predictivo [ 68 ]. La tasa de crecimiento de la CA a lo largo del tiempo, que
comienza alrededor de las 21 a las 22 semanas, también ha demostrado ser
útil para predecir la macrosomía [ 69 ].

El ajuste de EFW para el peso materno, la altura materna, la fecha de parto y la

presencia de diabetes produce una mayor sensibilidad y especificidad que las
fórmulas tradicionales no ajustadas, particularmente en fetos macrosómicos
[ 70,71 ]. Algunos investigadores han combinado la ecografía con datos
específicos del embarazo (p. Ej., Paridad, etnicidad, índice de masa corporal,
estatura materna, peso y aumento de peso) para crear nomogramas para
detectar macrosomía fetal, pero estos métodos no han funcionado bien de
manera consistente [ 72-74 ].

Tecnicas adjuntivas
●Mediciones en serie: se pueden tomar mediciones en serie a lo largo del
tiempo para crear una curva de crecimiento individual específica para un
feto individual. Esto hace que sea posible extrapolar desde múltiples
puntos para predecir el peso al nacer, mejorando teóricamente la precisión
diagnóstica. Sin embargo, la superioridad y la rentabilidad de este enfoque
no han sido demostradas [ 75-77 ].
●Mediciones de tejidos blandos : la mayoría de las fórmulas ecográficas
EFW no tienen en cuenta la composición corporal. Debido a que la
composición corporal puede variar mucho, incluso en el feto, puede ocurrir
una variación significativa en el peso al nacer entre fetos con parámetros
biométricos similares.
La medición ecográfica de la grasa subcutánea puede mejorar la
evaluación del crecimiento normal frente al acelerado [ 78,79 ]. La grasa
corporal representa el 14 por ciento del peso al nacer en los neonatos,
pero el 46 por ciento de la variación del peso al nacer [ 78 ], y está sujeta a
cambios importantes cuando se presentan condiciones asociadas con el
crecimiento acelerado. Como ejemplo, las mujeres con diabetes mal
controlada tienen un mayor riesgo de tener un bebé macrosómico con un
gran volumen de grasa subcutánea (consulte "Mujeres con diabetes"
a continuación).
La grasa subcutánea se ha medido en el midhumerus [ 80,81 ], hombro
[ 82 ], de la pared abdominal [ 83-85 ], el muslo [ 84-88 ], y el área
peribucal [ 89-93 ]. La evaluación ecográfica prenatal del tejido adiposo
parece tener una buena correlación con las mediciones postnatales del
pliegue cutáneo, aunque los datos son limitados [ 91,94 ]. Un análisis de
tres estudios con un total de 287 fetos informó un alto grado de precisión
en la predicción de la macrosomía, basándose en las mediciones de los
tejidos blandos del abdomen o del muslo, con una tasa de detección
combinada del 80% [ 95 ].
Sin embargo, un estudio que comparó la medición de varios tejidos
blandos con el peso fetal estimado tradicional obtenido de HC, AC y FL
encontró que ninguna medición de tejido subcutáneo funcionó mejor que el
peso fetal estimado para la detección de macrosomía [ 91 ]. Las
combinaciones de mediciones de tejido blando u otros parámetros (sección
transversal del cordón umbilical, volumen de líquido amniótico) con el peso
fetal estimado pueden ser más útiles para predecir la macrosomía que
cualquier otro método solo [ 92,93,96,97 ].
●Medición del volumen fetal: las mediciones ecográficas descritas
anteriormente estiman el peso utilizando principios bidimensionales en un
sujeto tridimensional. Las mejoras en las tecnologías de imágenes han
ayudado a aliviar este problema, lo que lleva a una mejor estimación del
peso.
La medición volumétrica por ultrasonido bidimensional se puede calcular
utilizando la siguiente fórmula [ 47 ]: EFW = (0.23718 X AC2 X FL) +
(0.03312 X HC 3 ). Cuando se comparó con el cálculo tradicional de EFW
utilizando las fórmulas de Shepard o Hadlock descritas anteriormente, este
método tuvo menos errores sistemáticos y absolutos (el porcentaje de
error promedio fue de 6.2).
El examen de ultrasonido tridimensional (3D) puede mejorar las
estimaciones ecográficas del peso fetal al proporcionar una evaluación
más precisa del volumen fetal. Además, con el ultrasonido 3D es posible
realizar un mejor análisis cualitativo de los tejidos blandos fetales, lo que
permite una mejor estimación del peso real al nacer [ 98 ]. Los estudios
que usaron ultrasonido 3D para predecir el peso al nacer han validado la
técnica, con la mayoría de las predicciones dentro del 10 por ciento del
peso al nacer [ 99-102 ]. Sin embargo, la ecografía bidimensional (2D)
sigue siendo el principal método de estimación ecográfica del peso, ya que
la ecografía tridimensional no siempre es práctica y, en un estudio
comparativo, no fue superior a la ecografía 2D [ 103 ].
El mejor enfoque para predecir la macrosomía puede ser combinar
mediciones volumétricas 3D (volumen de la parte superior de los brazos, el
muslo y el abdomen) con mediciones bidimensionales (2D) (fórmula = -
1478.557 + 7.242 X muslo vol +13.309 X superior del brazo vol + 852.998
X log10 AC vol + 0.526 X BPD 3 ) [ 104,105 ]. Con las mediciones
 combinadas, el porcentaje medio absoluto de error fue del 6,5 por ciento
frente al 10 al 15 por ciento con ultrasonido 2D solo.
●Red neuronal : este es un modelo computarizado de un sistema
neurológico biológico que se puede "entrenar" estableciendo conexiones
entre datos básicos (entrada: DBP, diámetro occipitofrontal, CA, FL, edad
gestacional, posición fetal) y resultados (salida: EFW ) y rectificando
constantemente las relaciones. Todavía está en investigación.
Sólo se han realizado dos estudios que analizan el valor de las redes
neuronales artificiales en la estimación del peso fetal [ 106,107 ].
•En un estudio, suponiendo un error del 10 por ciento en la
macrosomía, el método de red neuronal se aplicó a 100 fetos
macrosómicos presuntos y produjo un error del 4,7 por ciento,
significativamente mejor que los métodos convencionales [ 106 ].
•En el otro análisis, se usaron 991 fetos singleton dentro de los tres
días posteriores al parto para entrenar el sistema, y luego se
examinaron 362 fetos adicionales para validar el método [ 107 ]. El
porcentaje de error absoluto fue del 6.15 por ciento y el error absoluto
fue de 179.91 g, ambos mejores que los métodos tradicionales
[ 107 ]. Sin embargo, el método fue menos preciso con <2500 g o>
4000 g y, por lo tanto, no ofrecería una ventaja en el diagnóstico de
macrosomía.
●HC / AC : la relación HC / AC no tiene un valor comprobado para predecir
la macrosomía ya que el feto constitucionalmente grande mantiene
una relación HC / AC normal . Sin embargo, en un estudio, una diferencia
en HC / AC ≥50 mm predijo la distocia de hombros independientemente de
la EFW, con un cociente de probabilidad de 7,3; IC del 95%: 1,6-33,3
[ 108 ].

Metodos no cronograficos

Estimación materna : en varios estudios, se ha informado que la estimación

del peso de su bebé por parte de una madre es igual o más precisa que las
estimaciones clínicas o ecográficas ( tabla 3 ) [ 109-114 ]. La mayoría de estos
estudios se han realizado en mujeres embarazadas, en las que se ha
documentado bien un mayor riesgo de repetición del parto macrosómico en
embarazos posteriores [ 5,115 ]. La estimación materna se ha utilizado
principalmente para predecir la macrosomía durante el trabajo de parto en
mujeres sin un examen de ultrasonido reciente.

Examen físico : el peso fetal se puede estimar clínicamente mediante la

simple palpación del feto a través del abdomen materno (p. Ej., Maniobras de
Leopold) y / o la medición de la altura del fondo (la distancia entre el aspecto
superior de la sínfisis del pubis y el borde superior del fondo uterino). Estas
evaluaciones se realizan con la mujer en posición supina y la vejiga vacía.

Los principales factores que afectan la estimación del peso fetal por palpación
incluyen el hábito materno [ 116 ], la posición fetal, la cantidad de líquido
amniótico y la experiencia del examinador [ 52 ]. Para la medición de la altura
del fondo, el criterio de valoración del fondo es más una cuestión de juicio que
un punto bien definido. Algunos clínicos prefieren comenzar la medición en el
fondo de ojo, que tiende a evitar "ajustes" a la selección de un punto final
específico, que puede ocurrir al medir desde la sínfisis.

Aunque son económicos, convenientes y fáciles de aprender, los estudios

prospectivos de las mediciones del fondo de sínfisis combinadas con las
maniobras de Leopold mostraron sensibilidades de solo 10 a 43 por ciento y
valores predictivos positivos de 28 a 53 por ciento para detectar macrosomia
( tabla 3 ) [ 117 ]. Una revisión de una variedad de metodologías clínicas
utilizadas para diagnosticar la macrosomía informó que estos métodos
detectaron del 34 al 68 por ciento de los bebés ≥4000 g, y la probabilidad de
macrosomía posterior a la prueba después de una prueba positiva fue similar a
los valores predictivos positivos informados por otros [ 15]. Como era de
esperar, el diagnóstico clínico fue más preciso (probabilidad posterior a la
prueba de macrosomía después de una prueba positiva: 61 a 86 por ciento) en
poblaciones con una mayor prevalencia de macrosomía, como embarazos
postparto y diabéticos. Por lo tanto, la capacidad para el diagnóstico anteparto
de la macrosomía fetal en la población obstétrica general por medios clínicos
es limitada, pero es algo mejor en pacientes con mayor riesgo.

Imagen de resonancia magnética : en teoría, la imagen de resonancia

magnética (IRM) debe ser una técnica superior para evaluar la macrosomía
porque evalúa el tejido adiposo mejor que la ecografía [ 118 ]. Un meta-análisis
de estudios que comparan MRI versus ecografía bidimensional para predecir el
peso al nacer> 4000 g o> 90 th percentil encontró que MRI peso fetal estimado
(EFW) tenía una sensibilidad más alta que en dos dimensiones (2D) de
ultrasonido EFW (93 frente a 56 porcentaje), pero la IRM de IRM no fue
significativamente más sensible que la circunferencia abdominal con
ultrasonido 2D> 35 cm (93 versus 80 por ciento) [ 119 ]. Su uso debe limitarse
a estudios de investigación. La RM es costosa, incómoda para algunos
pacientes y no está tan fácilmente disponible como la
ecografía. (Ver"Diagnóstico por imagen en mujeres embarazadas y lactantes" .)

Nuevos biomarcadores : se ha demostrado que los microARN (miARN)

están involucrados en el crecimiento y desarrollo de la placenta y, por lo tanto,
pueden afectar el crecimiento y el tamaño del feto. En un estudio, los niveles de
expresión de varios miRNAs se elevaron significativamente en placentas de
recién nacidos macrosómicos [ 120 ]. La medición de estos marcadores no
tiene una función clínica, pero merece una investigación adicional.

DIAGNÓSTICO EN SITUACIONES ESPECIALES Los

métodos para la detección de macrosomía descritos anteriormente están

estandarizados para embarazos no diabéticos, de presentación única,
cefálicos. Cuando prevalecen situaciones especiales, deben reconocerse las
limitaciones en estas fórmulas [ 117 ]. Las sobreestimaciones y las
subestimaciones son más comunes en la estimación del peso en bebés de
madres diabéticas, gestaciones múltiples y fetos de nalgas.
Mujeres con diabetes : el patrón de crecimiento de los fetos de mujeres con
diabetes, especialmente cuando el control glucémico ha sido deficiente, es
diferente del de los fetos de mujeres sin diabetes [ 57,121,122 ]. Los bebés
macrosómicos de madres diabéticas tienen hombros más grandes y mayores
cantidades de grasa corporal, disminuyen la relación cabeza-hombros y
aumentan los pliegues de la piel en las extremidades superiores
[ 123,124 ]. Varios estudios han usado esta información para intentar predecir
el riesgo de distocia de hombros en embarazos complicados por diabetes, pero
ningún método ha demostrado ser confiable [ 125-129 ].

Dado que los bebés de mujeres con diabetes tienen el mayor riesgo relativo de
distocia de hombros, esta población ha sido el objetivo del diagnóstico prenatal
de macrosomía. La predicción de ultrasonido del peso fetal estimado en fetos
de madres diabéticas tiende a sobreestimar el peso fetal, ya que la fórmula es
muy sensible a la medición de la circunferencia abdominal (AC), y la AC en
particular aumenta en estos fetos [ 130-135 ]. Como ejemplo, aproximadamente
el 50 por ciento de los bebés de madres diabéticas con cesárea programada
para el peso fetal estimado ecográfico ≥4250 g tuvieron un peso al nacer <4000
g en un estudio [ 136 ]. Las fórmulas personalizadas para el uso en mujeres
con diabetes en general no han demostrado ser más precisas.

Un estudio que comparó tres fórmulas de peso fetal estimado utilizando

múltiples parámetros versus la predicción del peso al nacer mediante fórmulas
que usan solo AC concluyó que la medición de AC fue más rápida y similar de
manera precisa; todas las fórmulas se asociaron con un error de +/- 20 a 25 por
ciento [ 137 ]. Otro estudio informó que el AC> 70 ° percentil es predictivo de
mal control glucémico y un mayor riesgo de macrosomía [ 138 ]. Sobre la base
de estos hallazgos, la Asociación Americana de Diabetes recomienda el uso de
AC> 75 th percentil como una medida de control de la glucemia y el riesgo de
macrosomía en las mujeres con diabetes, como se discutió en el Taller-V
Conferencia Internacional sobre la diabetes gestacional [ 139]. Sugirieron
gestión menos intensificada (por ejemplo, monitorización de glucosa auto-
sangre menos frecuente, la terapia nutricional médico solo [sin insulina]) era
razonable en los embarazos con el crecimiento fetal normal (definida como fetal
AC <75 ° percentil para la edad gestacional).

Presentación de nalgas - La medición del diámetro biparietal media en fetos

de nalgas medido a 33, 35, y 38 semanas es de 2 a 3 mm inferior a la de los
fetos cefálicos de la misma edad gestacional. Esta disparidad se ha atribuido a
la forma de la cabeza dolicocefálica (larga y estrecha) del feto de nalgas. Sin
embargo, las estimaciones de peso por ultrasonido de los fetos de nalgas son
razonablemente consistentes con el peso real al nacer, ya que la CA y la
longitud del fémur tienen un mayor impacto en la fórmula; por lo tanto, las
fórmulas habituales pueden ser utilizadas. Además, el riesgo de macrosomía
es menor en el feto de nalgas; los bebés nacidos a partir de la presentación de
nalgas son un 4,9% más ligeros que los bebés cefálicos, lo que sugiere una
verdadera desviación en el crecimiento [ 140 ].

Gestación múltiple : las fórmulas de peso fetal estimado de Singleton que se

usan con gestaciones múltiples tienden a sobreestimar el peso fetal estimado,
particularmente en pesos menores a 2500 g [ 141 ], posiblemente debido a la
distorsión de la CA por el hacinamiento [ 49 ]. Esto no es clínicamente
importante para la detección de macrosomía ya que la macrosomía es rara en
gestaciones múltiples.

MANEJO El manejo obstétrico y pediátrico se discute por

separado. (Consulte "Distocia del hombro: factores de riesgo y planificación del

parto de embarazos de alto riesgo" y "Parto vaginal operatorio" y "Gran recién
nacido para la edad gestacional" ).

PREVENCIÓN Para las mujeres con diabetes mellitus, evitar la

hiperglucemia es un medio comprobado para reducir la frecuencia de

macrosomía. En dos grandes ensayos aleatorios, el tratamiento de la diabetes
gestacional redujo la incidencia de macrosomía entre un 50 y un 60 por ciento
(del 21 al 10 por ciento [ 142 ] y del 14.3 al 5.9 por ciento [ 143 ]). En las
mujeres con diabetes pregestacional, los estudios han observado que los
niveles medios de glucosa en sangre deben ser inferiores a aproximadamente
100 mg / dL (5,6 mmol / L) para alcanzar una tasa de macrosomía comparable
a la de la población embarazada no diabética [ 144,145 ] (ver "Diabetes mellitus
pregestacional : Control glucémico durante el embarazo "y"Diabetes mellitus
gestacional: control glucémico y pronóstico materno" .

Para las mujeres obesas, la pérdida de peso antes del embarazo puede reducir
el riesgo de tener un bebé macrosómico (consulte "Obesidad en el embarazo:
complicaciones y manejo materno", sección "Pérdida de peso antes del
embarazo" ). La intervención antes del embarazo es importante porque la
pérdida sustancial de peso probablemente no sea segura durante el embarazo
y la aceleración del crecimiento fetal a veces se observa tan temprano como en
el primer trimestre o en el segundo a mediados del segundo trimestre [ 146 ].

Para las mujeres de peso normal, evitar el aumento excesivo de peso

gestacional puede reducir el riesgo de macrosomía. (Consulte "Aumento de
peso gestacional", sección "Relación entre el aumento de peso gestacional y el
resultado del embarazo".)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de directrices de la sociedad: Trabajo" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El uso de un enfoque estadístico, cualquier feto / bebé de peso>

90 ° percentil para la edad gestacional se puede considerar grande para la
edad gestacional (LGA). Un peso estimado de 4500 g (9 lb 15 oz) es un
umbral ampliamente utilizado para el diagnóstico de macrosomía, pero las
fórmulas para derivar este número tienen una tasa de error
significativa. Otros umbrales para macrosomía son el peso por encima de
4000 g (8 lb 13 oz) o 10 lb (4536 g). (Vea 'Definición' arriba).
●El riesgo de resultados adversos aumenta a lo largo de un continuo
basado en el grado de macrosomía (por ejemplo, 4000 a 4499 g, 4500 a
4999 g, ≥5000 g). La macrosomía fetal es un factor de riesgo importante
para el parto operatorio, así como los resultados de parto deficientes, en
particular las lesiones traumáticas maternas e infantiles. Por esta razón, es
un factor importante en la toma de decisiones durante la
entrega. (Vea 'Significado' arriba).
● Lamacrosomía puede estar relacionada con factores constitucionales (por
ejemplo, rasgo familiar, sexo masculino, origen étnico), factores
ambientales (diabetes materna, aumento de peso materno, obesidad
materna, gestación posterior) o anomalías genéticas (síndromes como
Pallister-Killian, Beckwith-Wiedemann, etc). (Consulte "Factores de riesgo"
másarriba y "Síndromes asociados con macrosomía" más arriba).
● Laecografía bidimensional es la modalidad estándar utilizada para el
diagnóstico de macrosomía y LGA. La fórmula de Hadlock (que abarca las
circunferencias de la cabeza, la circunferencia abdominal y la longitud del
fémur) tiene el valor predictivo más alto en la población no diabética. Una
circunferencia abdominal> 35 cm también predice la macrosomía,
pero ninguna prueba es muy sensible y específica ( tabla
3 ). (Vea 'Sonografía' arriba).
●Para las mujeres con diabetes mellitus, evitar la hiperglucemia es un
medio comprobado para reducir la frecuencia de macrosomía. Para las
mujeres obesas, la pérdida de peso antes del embarazo puede reducir el
riesgo de dar a luz a un bebé macrosómico. Para las mujeres de peso
normal, evitar el aumento excesivo de peso gestacional puede reducir el
riesgo de macrosomía. (Vea 'Prevención' arriba).