REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGÜES

FICHA DE INSCRIPCIÓN (DECLARACIÓN JURADA)

DRE DRE-PUNO UGEL UGEL Azángaro

Yo declaro ser: DIRECTOR Otros DOCENTE
(TABLA 1.a) ( TABLA 1.b)

1.-DATOS DEL DOCENTE

DNI 25136080 Apellido Paterno COASACA
Apellido Materno ROQUE Nombres Abraham
Fecha de Estado Civil
Edad 47 Sexo VARON CASADO
Nacimiento 17/08/1968 (VER TABLA 2)

Teléfono fijo: Celular 1 MOVISTAR 950956600 Celular 2 MOVISTAR 999522156

(VER TABLA 3) (VER TABLA 3)

¿Se encuentra en el Registro Nacional de personas con discapacidad?: NO

Correo Electrónico 1 acoasaca6@hotmail.com
Correo Electrónico 2
2.-Lugar de Nacimiento
Departamento PUNO Provincia AZANGARO
Distrito SANTIAGO DE PUPUJA
Centro Poblado PARCIALIDAD CHICCHIPANI Área Geográfica RURAL
3.-Lugar de Residencia Actual
Departamento PUNO Provincia AZÁNGARO
Distrito SANTIAGO DE PUPUJA
Centro Poblado PARCIALIDAD CHICCHIPANI Área Geográfica RURAL
Tipo de Vía (VER
TABLA 4) Nombre de Vía Juliaca a Azángaro Km. 19.
Numero Vía Interior Piso Manzana Lote Km
4.-Información Etno-Lingüística
Pueblo originario o indígena al que pertenece QUECHUA
Asociación, Federación Organización indígena al que pertenece
Lenguas Originarias que domina el docente (VER TABLA 5):
(L1). QUECHUA (L2). CASTELLANO
(L3). (L4).
Si es docente en aula: ¿Cuál es la lengua hablada por la mayoría de sus estudiantes?
¿Cuál es el nivel de dominio de la lengua de la mayoría de sus Habla: Lee: Escribe
estudiantes? (VER TABLA 6) INTERMEDIO BASICO BASICO
5.-Datos del aprendizaje de la lengua:
¿Dónde aprendió la ¿En el caso en el que aprendió la lengua en una comunidad, Institución Región donde Año en que
lengua?(VER TABLA 7) Formadora, Academia de Lengua u Otro, indique el nombre? aprendió la lengua la aprendió
L1 Familia Puno 1970
L2
L3
L4

Fase 03: Ficha de Empadronamiento – Hoja de vida sustentada - RPC: 989184105 - web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Página 1
Cesar Solano Figari -- csolano@minedu.gob.pe -- gestiondigeibir@gmail.com -- gestiondigeibira@gmail.com – Teléfono MINEDU: 615-5800 anexo 26714 Celular: 995158165/989970957
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FICHA DE EVALUACIÓN
DATOS DEL DOCENTE
DNI: 25136080 Apellido Paterno COASACA
Apellido Materno ROQUE Nombres: Abraham

Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL

1.-Resultado de la evaluación del dominio oral y/o escrito, en las lenguas originarias (L1, L2, L3, L4) que habla el docente (“No Evaluado”,
“Sin dominio”, “Básico”, “Intermedio” o “Avanzado”) y según consta en la evaluación de la verificación de la Lengua Originaria (oral y/o
escrito), realizada por la UGEL.
“Sin dominio”, indica que el docente solo habla palabras y no tiene un nivel para interactuar con los estudiantes.
“Básico”, nivel de dominio necesario para poder interactuar con los estudiantes.
Debe indicar el mismo orden de las Lenguas especificado en la hoja anterior
Dominio
Lengua Originaria Dominio Oral Fecha Eval.Oral Escrito Fecha Eval. Escrita
(VERTABLA 6) (VERTABLA 6)

L1

L2

L3

L4

Datos de los Evaluadores y Miembros de la Comisión Especial

2.-Datos de los Miembros del Comité Especial-Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL
Cargo en el Comité DNI Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Cargo en UGEL
(VER TABLA 9)

3.-Datos de los Evaluadores-Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL

Cargo en UGEL u Otro
Evaluador DNI Ap. Paterno Ap. Materno Nombres (VER TABLA 9)

Evaluador L1
Evaluador L2
Evaluador L3
Evaluador L4
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FICHA DE EMPADRONAMIENTO

Datos Laborales del Docente

1.- ¿Se encuentra laborando actualmente en un IIEE? SI
1.1) IIEE donde trabaja actualmente 72010

Código Modular de la IIEE 0581504 Anexo:

Nombre de la IIEE TUPAC AMARU II
1.2) Condición Laboral NOMBRADO ¿Está destacado?
1.3) Tiempo total en el servicio en entidad pública: Años 21 Meses 08
1.4) Tiempo total en el servicio en entidad privada: Años Meses
1.5) Tiempo total en el servicio en EIB: Años 2 Meses
1.6) Tiempo de servicio en la última institución educativa: Años 00 Meses 02
2.-¿Trabajo los últimos años en una IIEE? si
2.1) Si trabajo los últimos años en una IIEE, especifique los últimos tres años anteriores:
Año Código Modular IIEE Anexo Nombre de la IIEE
2014 1024090 INDEPENDENCIA KM 48 DE LLALLAHUA
2013 1024090 INDEPENDENCIA KM 48 DE LLALLAHUA
2012 1024090 INDEPENDENCIA KM 48 DE LLALLAHUA

3.-¿Tiene experiencia laboral en EIB? Si tiene experiencia, indique el tiempo:

Inicio (dd/mm/aaaa): Fin (dd/mm/aaaa):
¿En qué tiene experiencia laboral en
(VER TABLA 10)
EIB?
¿Dónde realizó la experiencia laboral en
(VER TABLA 11)
EIB?
Participación en la elaboración y validación de materiales educativos
EIB
Consultorías realizadas en aspectos relacionados en EIB
Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB (VER TABLA 12)

Ponencias en eventos afines a EIB. (VER TABLA 13)

Tema de la Ponencia
4.- Datos Académicos
4.1 ¿Cuál es el grado académico más alto
alcanzado? MAESTRIA EN ADMINISTRACION EN LA EDUCACION
4.2) ¿En qué ciclo se encuentra? ESTUDIOS CONCLUIDOS

4.3) Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)
☐Uso sistemático de las lenguas en los procesos pedagógicos. ☐Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio.
☐Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio. ☐La evaluación de los aprendizajes.
☐Construcción / diversificación curricular EIB. ☐Concreción de la interculturalidad en los procesos pedagógicos.
☐ Otro. ¿Cuál?
4.4) Títulos obtenidos (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
¿Cuál es el título obtenido? Tipo de Institución Departamento ¿Cuál es la Institución donde lo obtuvo? Especialidad Año
(VER TABLA 14) (VER TABLA 15) (VER TABLAS 19) (VER TABLA 16)

PROFESOR IESP PUNO INSTITUTO SUPERIOR

Fase 03: Ficha de Empadronamiento – Hoja de vida sustentada - RPC: 989184105 - web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Página 3
Cesar Solano Figari -- csolano@minedu.gob.pe -- gestiondigeibir@gmail.com -- gestiondigeibira@gmail.com – Teléfono MINEDU: 615-5800 anexo 26714 Celular: 995158165/989970957
 PEDAGOGICO DE AZANAGRO

4.5) Estudios Post-Grado (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
¿Cuál es la Institución
Tipo de Estudio Es EIB Modalidad Tipo de Institución Departamento donde lo obtuvo? Especialidad
Año (VER TABLA 17) ( SI / NO ) (VER TABLA 18) (VER TABLA 15) (VER TABLAS 19) (VER TABLA 16)

UNIVER. CESAR
SEMI-
2014 NO UNIVERSITARIO PUNO VALLEJO
PRESENCIAL

4.6) Haría alguna u otra Especialización

¿Cuál es la Institución donde lo
Tipo de Estudio Es EIB Modalidad Tipo de Institución Departamento obtuvo? Especialidad
Año (VER TABLA 17) ( SI / NO ) (VER TABLA 18) (VER TABLA 15) (VER TABLAS 19) (VER TABLA 16)
UNIVERSIDAD ANDINA “NCV”
2016 SI SEMI-PRESENCIAL UNIVERSITARIO PUNO DE JULIACA

Para ser llenado por el encargado de la UGEL

Nombre del que verifico los Datos: DNI
Cargo en la UGEL (VER TABLA 9)

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