ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI Ny “ N “ DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BBLR + GASTROENTESTINAL
DI RUANG NEONATUS RSUD SIDOARJO
PENGKAJIAN
No Register :
Ruang :
Tgl / jam Masuk RS :
Tgl / jam Pengkajian :
Dx Medis :
I. Biodata
a. Klien.
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Anak Ke :
Alamat :
b. Penanggung Jawab.
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Hub dgn Klien :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Riwayat Persalinan
 2. Keluhan Saat Didata

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

III. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Riwayat Antenatal

b. Riwayat Natal
Umur Kehamilan :
BB Lahir :
PB Lahir :
Cara Persalinan :
Ketuban pecah :
Warna :
Jumlah :
Lahir di :
APGAR SCORE :
1. Detak Jantung :
2. Pernafasan :
3. Tonus Otot :
4. Reflek :
 5. Warna Kulit :
Jumlah ;
c. Riwayat Neo Natal

d. Riwayat imunisasi

e. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Perkembangan Fisik

2. Perkembangan Motorik / Sensorik

3. Perkembangan Bahasa

4. Perkembangan Psikososial

5. Perkembangan Psikoseksual

IV. Riwayat Spiritual

V. Aktivitas Sehari – Hari
No Pola Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 2 3 4
1 Nutrisi

2 Eliminasi
BAB / BAK

3 Istirahat

4 Pola Aktivitas

5 Personal Hygine

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. Keadaan Fisik.
BB : grm. PB : Cm LK : Cm
LiLa : Cm.
c. Tanda – Tanda Vital
 Nadi : x/mnt Suhu : C ( Rectal )
Respirasi : x / mnt
d. Kepala
1. Rambut :

2. Kulit kepala :

3. Muka :

4. Mata :

5. Hidung :

6. Mulut :

7. Telinga :

8. Leher :
e. Dada dan Thorak
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
f. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
g. Ekstremitas
Atas :

Bawah:

h. Genetalia
 i. Integumen

VII. Data Penunjang

VIII. Therapy

IX. Data Senjang

Data Obyektif

ANALISA DATA
 NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN / INTERVENSI

NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 IMPLEMENTASI
Tgl/jam IMPLEMENTASI EVALUASI
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN