You are on page 1of 12

Asuhan Keperawatan Periopratif

Pada Ny.N Dengan Oprasi apendiktomy


di Ruang OK IGD RSUP Sanglah Bali

A. Pengkajian
1. Identitas Klien dan
a. Inisial : Ny.N
b. No Regristasi : 0108212015004724892
c. No RM : 15003099
d. Usia : 23 Tahun
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Agama : Hindu
g. Suku : Tidak Terkaji
h. Alamat : Jl Pertulaka Br Peninjoan Peguyangan Kangin Denut
i. Tanggal Masuk :16/01/2015 14:12:29
j. Tanggal Pengkajian : 17/01/2015
k. Waktu Oprasi
 Masuk Ruang Persiapan :20:28 WITA
 Masuk Kamar Oprasi : 20:39 WITA
 Anastesi mulai : 20:45 WITA
 Oprasi Mulai : 20:55 s/d 21:35 WITA
 Keluar Kamar Oprasi : 21:50 WITA
 Masuk RR : 21:52 WITA
l. No Kamar oprasi : OK II
m. Diagnosa Pre oprasi : Apendiksitis Akut
n. Diagnosa Post Oprasi : Apendik Supraratif
o. Tindakan : Apendiktomy
p. Alergi Obat : Tidak ada
q. Jenis Anastesi : Regional : Spinal
r. Tim oprasi :
 Dokter Bedah : dr. Hariyosa Sanjaya, Sp.Og
 Asisten Dokter Bedah : dr.Adit
 Dokter Anastesi : dr. DAM Styadewi,Sp.An
 Asisten Dokter Anastesi : dr. Stefanus
 Perawat Anastesi :Gunasita
 Perawat Sirkuler : Artawan
 Perawat instrumen : Bukti
B. Pre Oprasi
1. Vital Sign
a. Tekanan Darah : 135/96 mmHg
b. Nadi : 98 x Menit
c. Respirasi : Tidak Terkaji
d. Suhu : Tidak Terkaji
e. SPO2 : 97
2. Analisa Data
N Data Etiologi Dignosa
o Keperawatan
1 Ds: Tekanan Nyeri
 Klien mengatakan nyeri di intraluminal lebih
daerah abdomen bagian dari tekanan vena
kudran kanan bawah
Do : Hipoxia jaringan
 Klien Selalu melakukan apendik
tarik nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri Ulcerasi

Perforasi

Nyeri di
persepsikan

Nyeri

Ds : Invasi &
2  Klien mengatakan takut bmultiplikasi
dengan prosedur oprasi bakteri Cemas
Do :
 Klien tampak Cemas Apendiksitis

Oprasi

Cemas
3. Diagnosa Kperawatan
a. Nyeri berhungan dengan inflamasi dan infeksi
b. Cemas berhubungan dengan prosedur tindakan oprasi

4. Rencana Tindakan
N Dignosa Keperawatan Rencana Tindakan
o
1 a. Nyeri berhungan  Lakukan pengkajian secaran
dengan agen injury komprehensif termasuk lokasi,
biologi (distensi karakteristik, dursi, frekuensi,
jaringan intestinal kuliatas dan faktor presipitasi
oleh inflamasi)  Observasi reaksi non verbal dari
ketidak nyamanan
 Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
 Kontrol lingkungan yan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti
sushu ruangan, pencahayaan dan
kebisisngan.
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan teknik non farmakologi
 Berikan analgetikuntuk
mengurangi nyeri
2
 Gunakan pendekatan yang
Cemas berhubungan menenangkan
dengan tindakan oprasi
 Jelaskan semua prosedur dan apa
yang akan dirasakan selama
prosedur

 Temani klien untuk memberikan


keamanan dan mengurangi takut

 Dengarkan dengan penuh


perhatian

 Dorong pasien untuk


mengungkapkan perasaan,
ketakutam, persepsi
5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Dx Implementasi Evaluasi
/ TGL

1  Melakukan S:
pengkajian secaran  Klien mengatakan nyeri di area
18- komprehensif abdomen kudran kanan bawah
jaunar termasuk lokasi,  Saat di kaji skla nyeri klien
i – 15 karakteristik, dursi, mengatakan skala nyeri 3 (1-10),
frekuensi, kuliatas durasi setiap 5 menit sekali, dan
dan faktor presipitasi kualitasnya seperti di tusuk-tusuk
O:
 Klien tampak kesakitan

A:
 Infalamasi apendiksistis
P:
 Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi
18-  Mengotrol S:-
jaunar lingkungan yang O:
i – 15 dapat mempengaruhi  Lingkungan kondusif dan tenang
nyeri seperti sushu A:
ruangan,  Inflamasi apendiksitis
pencahayaan dan P:
kebisisngan.  Pertahankan lingkungan yang
kondusif, tenang dan nyaman.
 mengajarkan teknik S:
non farmakologi  klien mengatakan rasa nyeri duranya
5 menitsekali
O:
 klien tampak meringis
 klien tampak kesakitan

A:
 mengajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
 apendiksitis
P:
 lakukan teknik realaksasi dan ditrasi
setiap rasa nyeri timbul

2  Gunakan pendekatan S:-


yang menenangkan O:
18-  klien tampak lebih tenang setelah
jaunar ditemani sebelum masuk ruang oprasi
i – 15 A:
 Reancana tindakan oprasi
P:
 Temani klien hingga masuk kamar
oprasi
18-  menjelaskan semua S:
jaunar prosedur dan apa  Klien menanyakan berapa lama
i – 15 yang akan dirasakan waktu oprasi ?
selama prosedur O:
 Klien tampak belum paham dengan
prosedur oprasi
A:
 Rencana tindakan oprasi
P:
 Jelaskan ulang apabila ada prosedur
oprasi yang belum di mengerti oleh
klien.
18-  mnemani klien untuk S:
jaunar memberikan  klien meminta agar keluarganya bisa
i – 15 keamanan dan menemani ke dalam kamar oprasi
mengurangi takut O:
 klien tampak gelisah
A:
 Rencana tidakan oprasi
P:
 Temani klien hingga masuk lamar
oprasi
C. Intra Opratif
1. Analisa data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Proses pembedahan Resiko infeksi
DO :
 Dilakukan
prosedur Luka pada daerah
pembedahan abdomen
Apendiktomy
pada area Masuknya
abdomen organisme kedalam
 Terpajan jaringan tubuh
lingkungan di
ruangan oprasi Mikroorganisme
berkembang dalam
jaringan tubuh

Infeksi

2. DS :
DO : Pemajan tubuh dan Resiko perubahan suhu
 Terpasang jaringan di lingkuan tubuh : Hipotermy
pendingin
ruangan AC Paparan suhu yang
 Pemajan tubuh dingin
dan jaringandi
dalam kamar Resiko perubahan
oiprasi suhu tubuh
 Pengaruh obat
anastesi

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi berhungan dengan pemajan lingkungan dan prosedur oprasi
b. Resiko perubahan suhu tubuh : hipotermy berhubungan dengan obat
anastesi dan pemajan lingkungan oprasi
3. Rencana Tindakan Keperawatan
N Diagnosa Tindakan keperawatan
o
1. Resiko infeksi berhungan  Lakukan pencucian tangan sebelum dan
dengan pemajan sesudah tindakan
lingkungan dan  Gunakan sabun anti mikrobia untuk cuci
prosedur oprasi tangan
 Laukan teknik aseptic pada saat membukan
peralatan oprasi yang sudah steril
 Gunakan baju, sarung tangan dan topi
kepala untuk pelindung diri
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
. Resiko perubahan suhu  Catat TTV pre opratif
2 tubuh : hipotermy  Pantau suhu ruangan di kamar oprasi
berhubungan dengan  Sediakan selimut penghangat
obat anastesi dan  Pantau TTV fase intra opratif
pemajan lingkungan
oprasi

4. Impementasi dan Evaluasi keperawatan


No Tindakan Evaluasi
DX /
TGl
1  Melakukan pencucian tangan S:-
sebelum dan sesudah tindakan O:
 Mencuci tangan dengan 6
18- langkah
jaunar A:
i – 15  Tindakan Intra opratif atau
sebelum insisi
P:
 Pertahankan tangan dalam
keadaan steril
18-  Menggunakan sabun anti S:-
jaunar mikrobia untuk cuci tangan O:
i – 15  Sabun anti mikroba
A:
 Tindakan intraopratif /
sebelum insisi
P:
 pertahankan tangan dalam
keadaan steril
18-  Melakukan teknik aseptic pada S:-
jaunar saat membukan peralatan oprasi O:
i – 15 yang sudah steril  Membuka peralatan oprasi
dengan mempertahankan
kesterilan peralatan oprasi
A:
 Intra Opratif
P:
 Pertahankan kesterilan
peralatan oprasi
18-  Menggunakan baju, sarung tangan S:-
jaunar dan topi kepala untuk pelindung
i – 15 diri O:
 Melakukan gauning, gloving
dan dreving
A:
 Intra Opratif
P:
 Pertahankan baju, hanscoon
dan peralatan oprasi dalam
keadaan steril
 Memberikan terapi antibiotik bila S
perlu O:
A:
 Intra opratif, inflamasi
apendiksistis
P:
 Pantau dan tentukan
pemberian terapi antibiotik
sesuai kebutuhan
2  mencatat TTV pre opratif S:-
O:
 Tekanan Darah : 135/96
18- mmHg
jaunar  Nadi : 98 x Menit
i – 15  Respirasi : Tidak Terkaji
 Suhu : Tidak Terkaji
 SPO2 : 97
A:
 Intra Opratif
P:
 Petahankan TTV dalam batas
normal
18-  memantau suhu ruangan di kamar S:-
jaunar oprasi O:
i – 15  Suhu ruangan : 22oC
A:
 Intra Opratif
P:
 Pantau suhu ruangan
18-  Menyediakan selimut penghangat S:-
jaunar O:
i – 15  Selimut terpakai di tubuh
klien
A:
 intra opratif
P:
 pertahankan kerapihan
selimut klien
18-  memantau TTV fase intra opratif S:-
jaunar
i – 15
O:
 Tekanan Darah : 127/94
mmHg
 Nadi : 100 x Menit
 Respirasi : Tidak Terkaji
 Suhu : Tidak Terkaji
 SPO2 : 96
A:
 Intra Opratif
P:
 Pertahankan TTV dalam
batas normal

D. Post Opratif
1. Analisa data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: Invasi & Nyeri
 Pasien bmultiplikasi bakteri
mengeluh nyeri
perut pada Apendiksitis
daerah insisi
Oprasi
DO:
 Ekspresi wajah Luka Oprasi
cemas dan
gelisah
Nyeri

DS : -
2. Resiko cedera
DO :
 klien lemah efek
obat anastesi
 terdapat luka
oprasi
 klien badrest

DS :
3  Klien Post Oprasi Intoleransi Aktifirtas
mengatakan apendiksitis
kaki belum bisa
di gerakan Efek obat anastesi
 Klien
Intoleransi Aktifitas
mengatakan
belum bisa
miring kanan
miring kiri
DO :
 Klien tertidur
lemas di tempat
tidur

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan luka post oprasi
b. Resiko cedera/ kecelakaan berhubungan dengan efek obat anastesi
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan efek obat anastesi
3. Rencana tidakan keperawatan
N Diagnosa Tindakan keperawatan
o
1. Nyeri berhubungan dengan  Kaji skla nyeri
luka post oprasi  Memebrikan posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
 Kolaborasi dengan dokter

Resiko cedera/ kecelakaan  Kaji resiko jatuh


2. berhubungan dengan efek  Laksanakan protap resiko jatuh
obat anastesi
 Pantau efek penggunaan obat anastesi

3. Intoleransai aktifitas
 Bantu klien mengidentifikasi aktifitas
berhubungan dengan efek
yang bisa di lakukan oleh klien
obat anastesi
 Bantu untuk mengidentifikasi sumber
yang di dapatkan untuk aktifitas yang di
inginkan
 Ajarkan dan bantu klien untuk miring
kanan miring kiri setelah oprasi

4. Implementasi dan Evaluasi


No Implementasi Evaluasi
DX /
TGl
1  Membekaskan jalan nafas S:-
O:
18-  Membebaskan jalan nafas
jaunar dengan jawterast
i – 15  Klien terpasang nasal kanul
A:
 post oprasi apendik
P:
 pertahankan jalan nafas
18-  memberikan oksigen sesui S:-
jaunar kebutuhan O:
i – 15  Klien terpasang nasal kanul 3
Liter
A:
 Post oprasi apendik
P:
 Lepaskan oksigen bila klien
sudah sadar penuh dan sudah
plastus
2  Mengkaji skla nyeri S:
 Klien mengatakan terasa
18- nyeri di area abdomen kanan
jaunar bawah
i – 15 O:
 P : luka postop apendik
 Q : seperti tersayat-sayat
 R : Abdomen kanan bawah
 S : 5 (1-10)
 T : 15 menit sekali / saat
mobilisasi

A:
 Post oprasi apendik

P:
 ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
18-  Mengajarkan teknik relaksasi S:
jaunar dan distraksi  klien megatakan nyeri setiap
i – 15 saat mobilisasi
O:
 Terdapa luka oprasi di
abdomen kanan bawah
A:
 post oprasi apendik
P:
 Lakukan teknik relaksasi dan
distraksi setiap nyeri timbul
18-  Berkolaborasi dengan dokter S:-
jaunar O:
i – 15  Obat-obatan :