Tanggal Cetak : 13 May 2019 11:34:43

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

100126812

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : AZHARI BIN ISMAIL HASAN

Tempat Lahir : LAMPAHAN

Tanggal Lahir : 30 Mar 1979

No. Paspor :

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 11 May 2019 dr. Muhammad J201811006 25 Apr 2022

Meningokokus Ali

dr. Muhammad Ali