PROGRAM

PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN
TAHUN 2018

TIM
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

INSTALASI BEDAH SENTRAL

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BENGKAYANG
Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: bkyrsud@gmail.com
BENGKAYANG 7921
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ………………………………………………………………….. 1

Daftar isi ………………………………………………………………………... 2
Pedahuluan ……………………………………………………………………… 3
Latar Belakang …………………………………………………………………. 3
Tujuan ………………………………………………………………………….. 4
Sasaran …………………………………………………………………………. 4
Jadwal Kegiatan ……………………………………………………………….. 4
Rencana Kegiatan ……………………………………………………………… 5
Evaluasi ………………………………………………………………………… 5
Pelaporan ………………………………………………………………………. 5
Penutup ………………………………………………………………………… 5
 PROGRAM
PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

I. PENDAHULUAN

Dalam era globalisasi yang penuh persaingan saat ini khususnya dalam dunia
pelayanan kesehatan, maka upaya pengendalian mutu, penjagaan mutu, penjaminan mutu dan
peningkatan mutu adalah merupakan suatu keniscayaan. Oleh karenanya RSUD Kabupaten
Bengkayang secara umum dan secara khusus ruang Instalasi Bedah Sentral pun tidak lepas
dari keharusan melakukan upaya pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan tumah
sakit.Upaya pengendalian dan peningkatan mutu ini tidak dapat dilakukan secara parsial saja
karena upaya pengendalian dan peningkayan mutu mrupakan rangkaian kegiatan yang
meliputi seluruh episode pelayanan pasien sejak dia masuk ke rumah sakit sampai dia pulang
kerumah, bahkan bukan tidak mungkin juga berpengaruh pada kondisi pasien setelah berada
dirumahnya.
Pelayanan bedah di rumah sakit yang secara garis besar terdiri dari 3 macam pelayanan
yaitu ; pelayanan medis, pelayanan keperawatan, maka upaya pengendalian dan penjagaan
mutu juga akan melibatkan tiga komponen yang memberikan pelayanan tersebut yaitu staf
medis, dan staf keperawatan.
Masing masing profesi pemberi pelayanan di ruang Instalasi Bedah Sentral Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang telah mempunyai badan yang membuat regulasi
dan melakukan supervisi atas mutu pelayanan mereka. Untuk profesi dokter ada komite medis,
untuk perawat ada komite keperawatan, penghargaan mutu pelayanannya biasanya langsung
dilakukan organisasi profesinya.
Berbicara tentang mutu Instalasi Bedah Sentral maka kita akan selalu diingatkan pada
7 (tujuh) indikaror mutu peayanan bedah dan 8 (delapan) indicator resiko. Oleh karena itu
didalam pelayanan perlu pelaksanaan pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan Rumah
Sakit. Sehingga dari bergagai indikatortersebut tidak menunjukkan hasil evaluasi dengan
penilaian yang signifikan jelek atau nilai lebih dari nilai SPM (standar penilaian minimal)
Agar mutu dari pelayanan anestesi dan bedah benar-benar baik sesuai yang diharapkan
masyarakat.

II. TUJUAN
1. Tujuan umum :
Tujuan dari program pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan adalah
mengupayakan tercapainya pelayanan prima di Instalasi Bedah Sentral
 2. Tujuan khusus :
Mengupayakan terwujudnya :
1) Indicator mutu pelayanan Kamar Operasi
2) Pelaksanaan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
3) Kepuasan pelanggan
4) Pelaksanaan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral
II. Sasaran

1) Staf Insatalasi bedah sentral

2) Pasien

III. Rincian Kegiatan :

1. Menyusun indicator mutu pelayanan dan indicator resiko IBS

2. Mensosialisasi indicator mutu pelayanan dan indicator resiko yang telah disusun
3. Meningkatan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan

5. Meningkatkan Pelaksanaan konsep Keselamatan pasien (Patient safety)

IV. Jadwal Rincian Kegiatan

N Kegiatan Jml Jadwal pelaksanaan kegiatan tahun 2016 Ket

o pelak
s Ja Fe M A M Ju Ju A Se O N D
n b rt pl ei n l gt p kt op es
Menyusun
1 indicator mutu 2x x x  Indikator mutu
ada 7, Indikator
pelayanan dan
Pd resiko ada 8,
indicator awal sosialisasi kpd
resiko IBS thn staf
Mensosialisasi
2 indicator mutu 2x x x  ada 7, Indikator
resiko ada 8,
dan resiko
Pd sosialisasi kpd
awal staf
thn

3 Meningkatan k x x x x Pelaksanaan
pelayanan Setia pely.sesuai
p3 standart :cuci
sesuai SPO bulan tangan, waktu
tunggu op. tidak
lama
4 Meningkatkan Setia x x x x operasi tepat
p 3 waktu, jml
kepuasan bulan penundaan px
pelanggan pre op sedikit

5 \Meningkatkan Setia x x x x x x X x x x x x  Pemasanan

Pelaksanaan p hari pad couter
 Identifikasi
konsep  Inforjm
Keselamatan counset
pasien (Patient  Penandaan
safety  Time out
 Kesalahan
lokasi op
 Tertinggalnya
benda asing
dst

V. Anggaran

Kegiatan penjagaan dan peningkatan mutu ini akan dibiayai dari anggaran
ruangan dan belanja rutin rumah sakit.

VI. PELAPORAN
Pelaporan rincian kegiatan dalam program kerja Instalsi Bedah Sentral dibuat
dibuat enam bulan sekali dan Secara keseluruan dibuat satu tahun sekali dan dilaporkan
oleh kepala ruang atau kepala instalasi kepada direktur Rumah Sakit

VII. EVALUASI
Evaluasi program akan dilakukan setiap semester dan tahunan
Pelaksanaan Program penendalian dan peningkatan mutu pelayanan ini hasilnya
akan dievaluasi dan disempurnakan secara berkala untuk menjamin tercapainya
tujuan program.
Evaluasi meliputi :
a. Evaluasi terhadap tingkat realisasi pelaksanaan kegiatan .
b. Evaluasi terhadap pencapaian tujuan program
c. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan berupa hambatan dan kesulitan yang
dihadapi.

VIII. PENUTUP

Demikian program kerja Instalsi Bedah Sentral ini di buat agar memudahkan
dalam penyelenggaraan maupun evaluasi kegiatan pelayanan di IBS, sehingga apa
yang menjadi tujuan serta sasaran dapat tercapai dengan baik.

Mengetahui Dibuat Oleh, Oktober 2018

Kepala Instalsi Bedah Sentral a/n Kepala Ruang IBS

Dr. Riska Subono, Sp.OG Bonny Christian. SR, A.Md. Kep

 KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN
TAHUN 2018

TIM
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BENGKAYANG
Jln. Sanggau Ledo No 20 Telp (0562) 441618, Email: bkyrsud@gmail.com
BENGKAYANG 79211
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ………………………………………………………………….. 6

Daftar isi ………………………………………………………………………... 7
Latar Belakang …………………………………………………………………. 8
Tujuan ………………………………………………………………………….. 8
Rincian Kegiatan ……………………………………………………………….. 8
Jadwal Rencana Kegiatan ……………………………………………………… 10
Evaluasi ………………………………………………………………………… 11
Pelaporan ………………………………………………………………………. 11
Tindak lanjut…………………………………………………………………….. 11
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN

I. Latar Belakang
Pelayanan bedah di rumah sakit yang secara garis besar terdiri dari 3 macam
pelayanan yaitu ; pelayanan medis, pelayanan keperawatan, maka upaya pengendalian
dan penjagaan mutu juga akan melibatkan tiga komponen yang memberikan pelayanan
tersebut yaitu staf medis, dan staf keperawatan.
Didalam pelaksanaan untuk meningkatkan pelayanan anestesi dan bedah,perlu
disusun suatu indikator mutu untuk menilai hasil dari pelayanan yang diberikan sataf
instalasi bedah sentral.Dari masing masing indicator mutu maupun indicator resiko
dilakukan evaluasi setiap enam bulan atau tahunan. Apabila didapatkan suatu hasil
yang signifikan tinggi atau melebihi dari standar yang ditentukan pada standar minimal
dilakukan tindak lanjut untuk disampaikan kepada wadir pelayanan Rumah Sakit atau
direktur Rumah Sakit
Adapun mutu Instalasi Bedah Sentral ada 7 (tujuh) indikaror mutu
pelayanan bedah antara lain ; cuci tangan sesuai standart OK, insiden konsultasi
durante operasi, keterlambatan waktu operasi, penundaan operasi elektif, waktu
tunggu operasi elektif, ketidaklengkapan laporan operasi, ketidaklengkapan
laporan anastesi. Dan 8 (delapan) indicator resiko, antara lain; pemakaian alat
cauter tanpa pemasangan pad yang benar, insiden kesalahan identifikasi pasien,
inform consent pembedahan yang tidak lengkap, tidak dilakukan penandaan
pada pembedahan dengan lokasi yang mempunyai 2 sisi, kesalahan lokasi
operasi, tertinggalnya benda asing, kejadian kematian dimeja operasi, kejadian
operasi salah orang. Oleh karena itu didalam pelayanan perlu pelaksanaan
pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan Rumah Sakit. Sehingga dari
bergagai indikatortersebut tidak menunjukkan hasil evaluasi dengan penilaian
yang signifikan jelek atau nilai lebih dari nilai SPM (standar penilaian minimal)
Agar mutu dari pelayanan anestesi dan bedah benar-benar baik sesuai yang
diharapkan masyarakat.

II. Tujuan :
Mengupayakan terwujudnya :
1) Indicator mutu pelayanan Kamar Operasi
2) Pelaksanaan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
3) Kepuasan pelanggan
 4) Pelaksanaan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral

III. Sasaran

1) Staf Insatalasi bedah sentral

2) Pasien

IV. Rincian Kegiatan :

1. Menyusun indicator mutu pelayanan dan indicator resiko IBS

2. Mensosialisasi indicator mutu pelayanan dan indicator resiko yang telah disusun
3. Peningkatan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
 Monitoring Pelaksanaan Cuci tangan sesuai standart OK
 Menghitung Insiden konsultasi durante operasi
 Monitoring ketidaklengkapan laporan operasi
 Monitoring Ketidaklengkapan laporan anastesi
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan

Pada indikaor mutu:

 Menghitung jumlah insiden Keterlambatan waktu operasi

 Menghitung jumlah insiden Penundaan operasi elektif
 Menghitung Waktu tunggu operasi elektif
 Menghitung ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pada anastesi
5. Monitoring penerapan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral
Pada indicator resiko, menghitung:
 Pemakaian alat cauter tanpa pemasangan pad yang benar
 Insiden kesalahan identifikasi pasien
 Inform consent pembedahan yang tidak lengkap
 Tidak dilakukan penandaan pada pembedahan dengan lokasi yang
mempunyai 2 sisi
 Kesalahan lokasi operasi
 Tertinggalnya benda asing
 Kejadian kematian dimeja operasi
 Kejadian operasi salah orang

V. Jadwal Rincian Kegiatan

N Kegiatan Jml Jadwal pelaksanaan kegiatan tahun 2016 Ket

o pelak
s Ja Fe M A M Ju Ju A Se O N D
n b rt pl ei n l gt p kt op es
 Menyusun
1 indicator mutu 2x x x  Indikator mutu
ada 7, Indikator
pelayanan dan
Pd resiko ada 8,
indicator awal sosialisasi kpd
resiko IBS thn staf
Mensosialisasi
2 indicator mutu 2x x x  Indikator mutu
ada 7, Indikator
dan resiko
Pd resiko ada 8,
awal sosialisasi kpd
thn staf
3 Meningkatan k x x x x X x X x x x x x Pelaksanaan
pelayanan Setia pely.sesuai
p3 standart :cuci
sesuai Standar bulan tangan,asesmen
Prosedur pre
Operasional operasi,waktu
tunggu op. tidak
lama
4 Meningkatkan Setia x x x x operasi tepat
p waktu, jml
kepuasan bulan penundaan px
pelanggan pre op sedikit

5 \Meningkatkan Setia x x x x X x X x x x x x  Pemasanan

Pelaksanaan p hari pad couter
 Identifikasi
konsep  Inforjm
Keselamatan counset
pasien (Patient  Penandaan
safety  Time out
 Kesalahan
lokasi op
 Tertinggalnya
benda asing
 dst

VI. RENCANA PELAKSANAAN

1. Menyusun indicator mutu pelayanan dan indicator resiko IBS
 Membuat notulen rapat dan membuat undangan
 Rapat bersama staf IBS (Kepala ruang /staf kamar operasi, anestesi, ruang
ruang pulih sadar) yang dipimpi olek kepala instalasi
 Pokok bahasan ditawarkan acuan mutu pelayanan pada SPM atau evalusai
peningkatan mutu pada tahun sebelumnya
 Menyimpulkan hasil kesepakatan untuk standar pelayanan mutu di IBS
2. Mensosialisasi indicator mutu pelayanan dan indicator resiko
 Membuat rapat dan membuat undangan
 Rapat bersama semua staf kamar operasi, staf anestesi,dan staf ruang pulih
sadar
 Rapat dipimpin oleh kepla instalasi dibatu oleh kepala ruang
 Mensosialisasikan hasil kesimpulan rapat penentuan standar mutu
pelayanan instalasi bedah sentral yang telah disusun
 3. Peningkatan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
 Monitoring Pelaksanaan Cuci tangan sesuai standart OK
Setiap tiga (3) bulan diambil sampling sepuluh orang dari perawat/dokter
bedah bedah yang terkait dengan pelayanan bedah
 Menghitung Insiden konsultasi durante operasi
Merakap setiap tiga (3) bulan insuden
 Monitoring ketidaklengkapan laporan operasi
 Monitoring Ketidaklengkapan laporan anastesi
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan

Pada indikaor mutu:

 Menghitung jumlah insiden Keterlambatan waktu operasi

 Menghitung jumlah insiden Penundaan operasi elektif
 Menghitung Waktu tunggu operasi elektif
5. Monitoring penerapan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral
Pada indicator resiko, menghitung:
 Pemakaian alat cauter tanpa pemasangan pad yang benar
 Insiden kesalahan identifikasi pasien
 Inform consent pembedahan yang tidak lengkap
 Tidak dilakukan penandaan pada pembedahan dengan lokasi yang
mempunyai 2 sisi
 Kesalahan lokasi operasi
 Tertinggalnya benda asing
 Kejadian kematian dimeja operasi
 Kejadian operasi salah orang

TINDAK LANJUT
Karena sistem flor stok dirasa kurang memadai, sebaiknya pengguna (IBS) melakukan
permohonan mengenai pengadaan depo farmasi khusus di kamar operasi

Mengetahui Bengkayang, Oktober 2018

Ka. IBS RSUD Kabupaten Bengkayang Karu OK RSUD Kabupaten Bengkayang

Dr. Riska Subono, Sp.OG Bonny Christian. SR, A.Md. Kep

NIP. 19850918 201101 1 010 NIP.19800509 201001 1 006
 RSUD STRILISASI LINEN
KABUPATEN
BENGKAYANG No. Dokumen : / OK / 2012 No. Revisi : Hal : 1 / 1

Tgl. Terbit : Ditetapkan tgl :

SOP
Direktur RSUD Pare Bengkayang
1 Januari 2012

Dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P

NIP. 19600412 198801 1 003

Pengertian Sterilisasi adalah suatu proses penghancuran mikroorganisme termasuk

endospora melalui proses kimia dan fisika
Tujuan  Membantu unit lain di Rumah Sakit yang membutuhkan
kondisi steril
 Menurunkan, mencegah dan menanggulangi infeksi
Nosokomial
 Efisiensi tenaga medis / para medis untuk kegiatan yang
berorientasi ada pelayanan kepada pasien
 Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi
terhadap produk yang dihasilkan
Kebijakan Kebijakan untuk unit unit perawatan (ruang Perawatan)
a. Pre Sterilisasi
- Alat kotor dicuci, dikeringkan dan diset oleh petugas ruangan
- Petugas ruangan mengirim alat yang akan disteril ke CSSD
b. Post Sterilisasi
- Barang barang yang sudah disterilisasi diambil oleh petugas
Prosedur 1. Petugas CSSD
A. Pre Sterilisasi
 Menerima linen bersih dari laundry
 Melakukan pelipatan dan sortir linen sesuai dengan
jenisnya
 Melakukan seting linen sesuai dengan kebutuhan
 Pemberian indikator tape di dalam seting
 Pembungkusan dengan linen rangkap dua dan pemberian
indikator tape di luar seting
 Kodifikasi (Tgl steril, jenis seting, jam steril)
B. Proses Sterilisasi
 Mencatat jam mulai sterilisasi di buku kegiatan CSSD
 Mencatat suhu dan tekanan pada saat kondisi steril yang
dicapai oleh sterilisator
 Mencatat jam selesai sterilisasi
C. Post Sterilisasi
 - Memeriksa indikaor luar
- Menyerahkan hasil sterilisasi ke ruang kamar
operasi
RSUD STERILISASI HANDSCOEN
KABUPATEN
BENGKAYANG No. Dokumen : / OK / 2012 No. Revisi : Hal : 1 / 2

Tgl. Terbit : Ditetapkan tgl :

SOP
Direktur RSUD Pare Bengkayang
1 Januari 2012

Dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P

NIP. 19600412 198801 1 003

Pengertian Sterilisasi adalah suatu proses penghancuran mikroorganisme termasuk

endospora melalui proses kimia dan fisika
Tujuan  Membantu unit lain di Rumah Sakit yang membutuhkan
kondisi steril
 Menurunkan, mencegah dan menanggulangi infeksi
Nosokomial
 Efisiensi tenaga medis / para medis untuk kegiatan yang
berorientasi ada pelayanan kepaa pasien
 Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi
terhadap produk yang dihasilkan
Kebijakan Kebijakan untuk unit unit perawatan (ruang Perawatan)
a. Pre Sterilisasi
- Alat kotor dicuci, dikeringkan dan diset oleh petugas ruangan
- Petugas ruangan mengirim alat yang akan disteril ke CSSD
b. Post Sterilisasi
- Barang barang yang sudah disterilisasi diambil oleh petugas
Prosedur A. Pre Sterilisasi
1. Petugas Kamar Operasi
 Merendam handscoen kotor kotor dengan larutan
dekontaminan selama 10 menit
 Mencuci hanscoen dengan air bersih
2. Petugas CSSD
 Membersihkan dan mengeringkan handscoen bagian luar
dan dalam
 Penaburan talk ke handscoen yang telah dikeringkan
 Melakukan pearing (mencocokkan nomor dan pasangan
yang sama)
 Memberikan indikator di dalam seting handscoen
 Melakukan proses setting dengan menggunakan
 pembungkus rangkap dua
 Pemasangan label serta indikator tape pada bagian luar
(pembungkus luar)
 Kodifikasi (Tgl. steril, jam steril)
B. Proses Sterilisasi
 Mencatat jam mulai sterilisasi di buku kegiatan CSSD
 Mencatat suhu dan tekanan pada saat kondisi steril yang
dicapai oleh sterilisator
 Mencatat jam selesai sterilisasi
C. Post Sterilisasi
- Memeriksa indikaor luar
- Menyerahkan hasil sterilisasi ke ruang kamar
operasi