no diagnosa noc nic

1 Kerusakan integritas  Tissue integrity : Skin and Pressure Mangement

kulit Mucous membran 1. Anjurkan pasien untuk
 Hemodyalis Akses menggunakan pakaian
Kriteria hasil : yang longgar.
1. Integritas kulit yang baik bisa 2. Jaga kebersihan kulit
dipertahankan. agar tetap bersih dan
2. Tidak ada luka/lesi pada kering.
kulit. 3. Monitor kulit akan
adanya kemerahan.
4. Oleskan lotion pada
daerah yang tertekan.
5. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
6. Mandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat.
2 Intoleransi aktivitas  Konservasi energi Manajemen Energi
 Perawatan diri : ADL 1. Tentukan keterbatasan
Kriteria hasil : aktfitas fisik pasien.
Klien dapat melakukan aktifitas yang 2. Kaji persepsi pasien
dianjurkan dengan tetap tentang penyebab
mempertahankan tekanan darah, kelelahan yang
nadi, dan frekuensi pernafasan dialamnya.
dalam rentang normal. 3. Dorong pengungkapan
perasaan klien tentang
adanya kelemahan
fisik.
4. Monitor intake nutrisi
untuk meyakinkan
sumber energi yang
cukup.
5. Konsultasi dengan ahli
gizi tentang cara
peningkatan energi
melalui makanan.
6. Monitor pola makan
dan kuantitas tidur.
7. Bantu pasien
menjadwalkan istirahat
dan aktifitas.
8. Ajari pasien untuk
mengenali tanda dan
gejala kelelahan
sehingga dapat
mengurangi
aktifitasnya.
3 Gangguan citra tubuh  Body image Body image Management
 Self esteem 1. Kaji secara verbal dan
Kriteria hasil : nonverbal respon
1. Body image positif pasien terhadap tubuh
 2. Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal.
3. Mendeskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh.
4. Mempertahankan interaksi
sosial.
4 Resiko Infeksi  Immune status
 Knowledge infection control
 Risk control
Kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi.
2. Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya.
3. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi.
4. Jumlah leukosit dalam batas
normal
nya.
2. Monitor frekuensi
mengkritik dirinya.
3. Jelaskan tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan
dan prognosis
penyakit.
4. Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya.
5. Fasilitasi kontak
dengan individu lain
dalam kelompok kecil.
Infection control
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain.
2. Pertahankan teknik
isolasi.
3. Batasi pengunjung bila
perlu.
4. Intruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien.
5. Gunakan sabun anti
mikroba untuk cuci
tangan.
6. Cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
7. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai
pelindung.
8. Pertahankan
lingkungan antiseptic
selama pemasangan
alat.
Infection Protection
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.
2. Monitor hitung
granulosit.
3. Monitor kerentanan
terhadap infeksi.
4. Batasi pengunjung.
5. Pertahankan teknik

5 Ketidakefektifan pola  Respiratory status
nafas ventilation
 Respiratory status airway
patency
 Vital sign
Kriteria hasil :
1. Mendemonstasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada dyspneu,
mampu bernafas dengan
mudah.
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten.
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal.
Implementasi Dan Evaluasi
Waktu No Dx Implementasi
00046 Pressure Mangement
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar.
 Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering.
 Monitor kulit akan
adanya kemerahan.
 Oleskan lotion pada
daerah yang tertekan.
isolasi.
6. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase.
7. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi.
Airway Management
1. Buka jalan nafas
gunakan chin lift atau
jaw thrust bila perlu.
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
3. Identifikasikan pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan.
4. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu.
5. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction.
6. Atur intake cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
7. Monitor respirasi dan
status oksigen therapy.
8. Pertahankan jalan
nafas paten.
9. Monitor vital sign.
10. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi.
Evaluasi
S : Pasien mengatakan kulit
terasa lembab.
O : tidak ada kemerahan di
kulit.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
  Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
 Mandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat.

00092 Manajemen Energi S : Pasien mengatakan badan

 Tentukan nya tidak lemas lagi.
keterbatasan aktfitas O : TTV normal
fisik pasien. A : masalah teratasi sebagian
 Kaji persepsi pasien P : lanjutkan intervensi
tentang penyebab
kelelahan yang
dialamnya.
 Dorong pengungkapan
perasaan klien tentang
adanya kelemahan
fisik.Monitor intake
nutrisi untuk
meyakinkan sumber
energi yang cukup.
 Konsultasi dengan ahli
gizi tentang cara
peningkatan energi
melalui makanan.
 Monitor pola makan
dan kuantitas tidur.
 Bantu pasien
menjadwalkan
istirahat dan aktifitas.
 Ajari pasien untuk
mengenali tanda dan
gejala kelelahan
sehingga dapat
mengurangi
aktifitasnya.
00118 Body image Management S : Pasien mengatakan bisa
 Kaji secara verbal dan percaya diri
nonverbal respon O:
pasien terhadap tubuh A : masalah teratasi sebagian
nya. P : lanjutkan intervensi
 Monitor frekuensi
mengkritik dirinya.
 Jelaskan tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan
dan prognosis
penyakit.
 Dorong klien
mengungkapkan
 perasaannya.
 Fasilitasi kontak
dengan individu lain
dalam kelompok kecil.
00004 Infection control S : tidak ada keluhan nyeri
 Bersihkan lingkungan atau gatal.
setelah dipakai pasien O: Tidak ada tanda
lain. peradangan.
 Pertahankan teknik A : masalah teratasi sebagian
isolasi. P : lanjutkan intervensi
 Batasi pengunjung bila
perlu.
 Intruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien.
 Gunakan sabun anti
mikroba untuk cuci
tangan.
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai
pelindung.
 Pertahankan
lingkungan antiseptic
selama pemasangan
alat.
Infection Protection
 Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.
 Monitor hitung
granulosit.
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi.
 Batasi pengunjung.
 Pertahankan teknik
isolasi.
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase.
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi.

00032 Airway Management S : pasien mengatakan sesak

 Buka jalan nafas nafas berkurang.
gunakan chin lift atau O : tidak menggunakan alat
jaw thrust bila perlu. bantu pernapasan
 Posisikan pasien untuk A : masalah teratasi sebagian
memaksimalkan P: lanjutkan intervensi
ventilasi.
 Identifikasikan pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas
buatan.
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu.
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction.
 Atur intake cairan
untuk
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status oksigen
therapy.
 Pertahankan jalan
nafas paten.
 Monitor vital sign.
 Observasi tanda-tanda
hipoventilasi