FORMATO PARA LA INSCRIPCION

DE CANDIDATOS A LAS BRIGADISTA DE EMERGENCIAS

1. DATOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS: MARTHA ISABEL FLOREZ MORENO
C.C 28.576.457 DE FECHA DE NACIMIENTO 01-12-
AMBALEMA 1974
EDAD: 44 SEXO M FX GRUPO SANGUINEO RH A+
DIRECCION DE RESIDENCIA Cra 1 # 9ª- 25 TELEFONO 3214371176
EPS NUEVA EPS ARL PROTECCION
AREA CARGO INDEPENDIENTE
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A
NOMBRE: JOSE ALVARO MATTA VARON TELEFONO: 3175011260
2. EXPERIENCIA Y CAPACITACION
Ha participado en otras brigadas de seguridad o grupos de rescate.
Si X No cuanto tiempo 2 MESES
Ha recibido algún tipo de capacitación, especifique cual:

AUXILIAR DE PRIMEROS AUXILIOS

3. RESTRICCIONES Y/O PRECAUSIONES:

Sufre de algún tipo de patología, alergia o limitación

SI, ANTECEDENTES DE NEUMONIA

4. OBSERVACIONES:

NINGUNA

5. ¿SI LLEGASE A SER SELECCIONADO COMO BRIGADISTA A CUAL GRUPO LE

GUSTARIA PERTENECER?
PRIMEROS AUXILIOS CONTROL DE INCENDIOS
EVACUACION COMUNICACIÓN X

MARTHA ISABEL FLOREZ MORENO

FIRMA DEL ASPIRANTE

Elaborado por: Diego lotero,