CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi

Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:
Toha Al Mubarok
012106286
Pembimbing:
dr. Diana Primadianti, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. M
Umur : 49 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Karang Tengah, Demak
No. RM : KLJG120xxx

II. Data Subyektif

Anamnesa
Dilakukan autoanamnesa di bangsal Teratai dan status rekam
medis.
1. KeluhanUtama
Pusing berputar
2. RiwayatPenyakit Sekarang
I. Lokasi: kepala
II. Kualitas:
Keluhan dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala
Kuantitas:
Keluhan dirasakan berulang dan singkat
III. Onset: +1 hari SMRS
IV. Kronologi: +1 hari SMRS, setelah sholat isya mendadak pasien
mengeluh kepala pusing berputar disertai mual, muntah, dan
keringat dingin. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD
Demak, setelah diperiksa ternyata tekanan darah pasien
 mencapai sekitar 220/100 mmHg dan gula darah sewaktu
mencapai 309 mg/dL, sehingga pasien dirawat inap.
V. Faktor yang Memperberat dan Memperingan: semakin ringan
bilamenutup mata dan semakin berat bila menggerakkan kepala
VI. Gejala Penyerta: mual (+), muntah (+) >3 kali, keringat dingin
(+), lemas (+), gangguan pendengaran (+) telinga kanan sejak
3 bulan, berdengung (+) telinga kanan, mata silau bila melihat
cahaya, pingsan (-), demam (-), sesak (-) nafsu makan baik,
nyeri kepala (-), penglihatan ganda (-), BAK (+) dan BAB (+)
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat darah tinggi : diakui
 Riwayat kencing manis : diakui + 6 bulan yll
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat konsumsi jamu : diakui + 1 tahun yll
 Riwayat trauma kepala : disangkal
 Riwayat opname : diakui dengan ISK di RSUD
Demak + 3 tahun yll
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat maag : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa : diakui
 Riwayat darah tinggi : diakui
 Riwayat kencing manis : diakui
 Riwayat penyakitjantung : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Tinggal bersama suami dan
ketiga anak laki-laki. Kegiatan sehari-hari setiap hari pasien pergi
ke sawah bersama suami. Biaya pengobatan ditanggung oleh
Jamkesda.
III. Data Obyektif
1. Status Present
 Keadaan umum : tampak lemah
 Kesadaran : composmentis
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 88x/m, reguler, isi tegangan cukup
 RR : 20x/m
 Suhu : 36,4oC
2. Status Internus
Kepala : mesocephale, rambut warna hitam, dan tidak mudah
rontok
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), eksoftalmus (-/-)
Leher :deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-/-),peningkatan
JVP (-)
Thorax
 Inspeksi : simetris kanan=kiri, retraksi sela iga (-/-),
ictus cordis tampak, ketertinggalan gerak (-/-), nafas teratur,
pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
 Palpasi : pergerakan dada simetris, stem fremitus kanan=
kiri, nyeri tekan (-), ictus cordis teraba, kuat angkat,
danmelebar (+) ± 3 cm ke caudolateral, getaran / thrill (+)
 Perkusi : sonorhemithorax dextra et sinistra, batas
jangtung melebar, batasatas jantung berada di ICS 3 linea
sternalis sinistra (ics 2 linea sternalis sinistra ), batas
pinggang jantung berada di ICS 5 linea parasternalis
sinistra (ics 3 linea parasternalis sinistra), batas jantung
kanan berada di ICS 7 linea sternalis dextra (ics 5 linea
sternalis dextra), batas jantung kiri berada di ICS 7, 3 cm ke
 lateral linea midclaviculasinistra ( ics 5 1-2 cm medial linea
midklavikula sinistra)
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+),wheezing (-/-),
rhonkibasah (-/-),BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bisingusus(+) normal
 Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)
 Palpasi :nyeri tekan (-),defance muscular (-),
hepar/lien/ren tidak teraba besar
Extremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Capillaryrefill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

IV. PemeriksaanPenunjang
EKG

Kesan : sinus rhytm, VES, LVH

Kesan : sinus rhytm, VES
Laboratorium
 Darah rutin (4 Oktober 2018)
Hb : 8,8 g/dl(L)
Leukosit : 17,0ribu /uL(H)
Trombosit : 442 ribu/uL(H)
Ht : 26,9 %(L)
GDS : 309 mg/dl (H)
Kesan : Anemia, Leukositosis, Trombositosis, Hiperglikemia
 Kimia darah (5 Oktober 2018)
GDS : 126 mg/dl (H)
Ureum : 74,9 mg/dl(H)
Creatinin : 3,7 mg/dl(H)
SGOT : 11 U/L
SGPT : 14 U/L
Kesan : Hiperglikemia, Azotemia
 Kimia darah (9 Oktober 2018)
GDS : 124 mg/dl (H)
Ureum : 89,1 mg/dl (H)
Creatinin : 3,9 mg/dl (H)
Uric acid : 7,7 mg/dl (H)
Kesan : Hiperglikemia, Azotemia, Hiperurisemia
 X Foto Thorax AP

 Trakhea di tengah
 Cor : apeks bergeser ke laterocaudal
 Pulmo : corakan vaskuler baik
Tak tampak bercak pada kedua lapangan pulmo
 Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik
Kesan :
 Cardiomegali (LVH)
 Pulmo tak tampak kelainan secara pemeriksaan CXR

V. Planning
1. Diagnostik
- Tes fungsi ginjal, urin rutin, kadar kolesterol
2. Terapi
a. Medikamentosa
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
 - Inj. Ondansetron 3x1 amp
- Amlodipin tab 1x5 mg
- Irbesartan tab 1x300 mg
- Diltiazem tab 1x30 mg
- Aspilet tab 1x80 mg
- Bisoprolol tab 1x2,5 mg
- Metformin tab 3x500 mg
- Pyoglitazon tab 1x15 mg
- Novorapid sleeding scale / 6 jam
- B1, B6, B12 tab 3x1
- CaCO3 tab 2x1
- Spironolacton tab 1x25 mg
- Inj. Mecobalamin 1x500 mg
- Inj. Piracetam 3x1 gr
- Betahistin tab 3x1
- Flunarizin tab 3x1
- Asam folat tab 1x1
b. Nonmedikamentosa
- Bed rest
3. Monitoring
- Monitoring keluhan
- Monitoring TTV
- Monitoring hasil lab (GDS, ureum, creatinin)
- Monitoring respon terapi
4. Edukasi
- Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya
- Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat
cukup, dan menjaga kondisi tubuh
- Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, dan gula
darah
- Kurangi makan makanan yang mengandung garam
VI. Assessment
1. Diagnosa Utama
- CKD
2. Diagnosis Sekunder
- Hipertensi emergensi
- DM tipe II
- CHF
- Vertigo vestibular perifer dd Meniere disease

VII. Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad malam