You are on page 1of 2

NOMOR SOP

TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL. EFEKTIF
DISAHKAN OLEH Kepala UPT Puskesmas
Ujungpangkah

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK dr. SETYO RINI


DINAS KESEHATAN NIP. 19721004 200801 2 006
NAMA SOP PERSIAPAN MERUJUK
UPT PUSKESMAS UJUNGPANGKAH
DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO 001 1. DOKTER
TAHUN 2012 TENTANG SISTEM RUJUKAN 2. PERAWAT
PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN. 3. BIDAN
2. SK KEPALA PUSKESMAS 4. PETUGAS AMBULANCE

KETERKAITAN : (dengan SOP lain) PERALATAN/PERLENGKAPAN :


1. SOP AMBULANCE 1. REKAM MEDIS
2. SOP TRANSPORTASI RUJUKAN 2. REGISTER RAWAT INAP
3. SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN 3. LEMBAR INFORMED CONCENT
YANG MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI 4. LEMBAR RUJUKAN
TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN 5. BUKU REGISTER AMBULANCE
6. LEMBAR BUKTI LAYANAN AMBULANCE

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :


SELALU MENCATAT SEGALA TINDAKAN YANG DICATAT DALAM REKAM MEDIS PASIEN
DILAKUKAN TERHADAP PASIEN DAN REGISTER RAWAT INAP

PELAKSANA MUTU BAKU KET


NO KEGIATAN Dokter Perawat Petugas Kelengkapan Waktu OutPut
ambulance
1 Dokter memberi Rekam Medis
penjelasan alasan pasien ±1 jam
dirujuk pada pasien /
keluarga pasien
2 Perawat menjelaskan
kembali pada pasien /
keluarga tentang rencana
tersebut (biaya dan
transportasi )
3 Perawat memberikan
informasi pilihan rumah
sakit tujuan.
4 Perawat memotivasi Lembar
pasien / keluarga segera Informed
memberi keputusan Concent
rencana rujukan
tersebut.
5 Dokter mengisi lembar Lembar
rujukan / penolakan Rujukan
rujukan.
6 Perawat menanyakan
ketersediaan tempat
pada Rumah Sakit
tujuan (menerima /
menolak).
7 Perawat memberitahu
pasien untuk memilih
Rumah Sakit Iain jika
Rumah Sakit tujuan
penuh.
8 Perawat memberi
alternatif Rumah Sakit
lain.
9 Perawat Buku register Lembar
mengkoordinasi dengan ambulance Bukti
petugas Ambulance Layanan
Ambulan
tentang tempat rujukan
ce
pasien