CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC HEART DISEASE

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi

Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:
Toha Al Muarok
012106286
Pembimbing:
dr. Syamsul Hadi, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No. RM : KLJG013xxx
Alamat : Karangawen, Demak

II. Data Subyektif

Anamnesa
Dilakukan alloanamnesa (anak pertama) tanggal 19 September
2018 di bangsal Lily dan status rekam medis.
1. Keluhan Utama
sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan usia 63 tahun datang dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak tadi pagi. Dari alloanamnesis dengan
anaknya pasien mengeluh sesak napas 3 hari, sesak saat aktivitas
berjalan 4 langkah, memperberat saat tidur telentang, memperingan
dengan tidur bantal ditinggikan, pusing (+), mual (+), muntah (-),
lemas (+), batuk (+) berdahak (+), meriang (+), badan gemetar (+),
BAK susah, kentut (-), BAB (+), perut membesar 1 bulan yang
lalu, nafsu makan menurun 1 bulan yang lalu kemudian 3 hari ini
sulit makan, gangguan pendengaran telinga kanan (+) berdenging
(+) keringat dingin (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan

2
  Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat darah tinggi : diakui
 Riwayat kencing manis : diakui + 1 tahun, rutin konsumsi
obat golongan sulfonylurea
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat konsumsi jamu : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal
 Riwayat pengobatan TB : diakui, pengobatan sampai 3 bulan,
putus obat
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat maag : diakui
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Tinggal bersama suami.
Kegiatan sehari-hari setiap hari pasien pergi ke sawah bersama
suami. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.

III. Data Obyektif

1. Status Present
 Keadaan umum : tampak lemah dan pucat
 Kesadaran : somnolen
 GCS : 15
 Tekanan Darah : 100/90 mmHg
 Nadi : 80 x/m, reguler, isi tegangan cukup
 RR : 24 x/m
 Suhu : 37 oC

3
2. Status Internus
Kepala : mesocephale, rambut beruban, dan tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(1mm/1mm), pupil miosis (+/+), reflek cahaya (+/+),
eksoftalmus (-/-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-/-), distensi vena
jugularis (+), peningkatan JVP (5+5), kaku kuduk (-)
Thorax
 Inspeksi : simetris kanan=kiri, retraksi sela iga (-/-),
ictus cordis tampak, ketertinggalan gerak (-/-), nafas teratur,
pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
 Palpasi : pergerakan dada simetris, stem fremitus
kanan=kiri, nyeri tekan (-), ictus cordis teraba, kuat angkat,
dan melebar (+) di sela iga VI di linea axillaris anterior
sinistra, getaran / thrill (+)
 Perkusi : redup hemithorax dextra et sinistra, batas
jangtung melebar
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki basah halus (+/+), BJ I-II reguler, gallop (-), murmur
(-)

Abdomen
 Inspeksi : cembung, tidak tampak gerakan peristaltik
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan (+), distensi abdomen
(+), hepar dan lien tidak teraba besar, LP 85,5 cm

4
 Extremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
 Darah rutin (18 September 2018)
Hb : 11,3 g/dl (L)
Ht : 38,1 % (L)
Leukosit : 17,2 ribu /uL (H)
Trombosit : 213 ribu/uL
GDS : 59 mg/dl (L)
Ureum : 34,8 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
Kesan : Leukositosis, Hipoglikemia
b. TCM
Kesan :
MTB not detected
c. X Foto Thorax AP
Kesan :
 Cardiomegali (LVH, LAH, susp RAH)
 Edema pulmo
 Efusi pleura duplex

V. Planning
1. Diagnostik
- CHF : Dararh rutin, analisa gas darah, BNP, EKG,
foto thorax, ekokardiografi, exercise testing

5
 - Hipoglikemia : Cek GDP, GD2PP, tes fungsi ginjal, tes
fungsi hati
2. Terapi
a. Medikamentosa
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Furosemid 2 amp (1-1-0)
- Inj. Methyl prednisolon 2x62,5 mg
- Inj. Dexamethason 3x1 amp
- Po. ISDN tab 3x5 mg
- Po. Aspilet 1x80 mg
- Po. Digoxin tab 2x0,5mg
- Inj. Omeprazol 1x1 amp
- Po. Sucralfat syr 3x1C
b. Nonmedikamentosa
- Oksigen NRM 10 lpm
- Pasang DC
- Bed rest
3. Monitoring
- Monitoring keluhan
- Monitoring keadaan umum
- Monitoring tingkat kesadaran
- Monitoring TTV
- Monitoring hasil lab (GDS, ureum, creatinin)
- Monitoring balance cairan
- Monitoring respon terapi
4. Edukasi
- Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya
- Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat
baring, dan menjaga pola makan yang baik dan teratur

6
 - Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, dan gula
darah
- Kurangi makan makanan yang mengandung garam

VI. Assessment
1. Diagnosa Utama
- CHF NYHA III
2. Diagnosis Sekunder
- Edema pulmo
- Hipoglikemia berat

VII. Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad malam