REFLEKSI KASUS

ODS MIOPIA

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Mata
RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun oleh:
Fikri Faisal Haq
30101306949

Pembimbing:
dr. Djoko Heru S., Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA

RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITRAAN

KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

CASE REPORT UJIAN KLINIK BAGIAN MATA

dengan judul :

ODS Miopia

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepanitraan Klinik

Di Departemen Ilmu Kesehatan Mata

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Fikri Faisal Haq 30101306949

Telah disetujui oleh Pembimbing

Nama Pembimbing Tanggal Tanda Tangan

dr. Djoko Heru Santoso, Sp.M …………….….. …………….……

 BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. R
Umur : 12 tahun
Agama : Islam
Alamat : Krandon, Kudus
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 745xxx
Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 18 Desember 2018

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada Selasa, 18 Desember 2018 pukul 10.00 WIB di Poli Mata
RSUD.Dr. Loekmono Hadi Kudus.

A. Keluhan Utama:
Pandangan kedua mata kabur
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan pandangan kedua matanya kabur. Pasien
mengaku bila melihat tulisan di papan tulis sekolah tidak begitu jelas. Awalnya mata
kabur tidak terlalu mengganggu, namun lama – kelamaan pasien merasa terganggu
dalam kegiatan hariannya terutama saat membaca jarak jauh. Keluhan sudah
dirasakan pasien ± 1 tahun, pasien juga mengaku sering pusing dan matanya terasa
nyeri (+). Pasien suka membaca buku dan sering bermain Hp yang sangat lama.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut pasien mengaku harus beristirahat.
Pasien menyangkal mata gatal, merah dan berair. Tidak ada riwayat trauma maupun
pemakaian obat-obatan kortikosteroid jangka panjang.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Menggunakan Kacamata (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat operasi mata (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluhan serupa sebelumnya di keluarga

E. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berobat menggunakan BPJS (NPBI)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tekanan Darah :110/70 mmHg
 Nadi :85 kali/ menit
 Suhu :36,5 0C
 Respiration Rate (RR) :22 x / menit
 Status Gizi :baik
B. STATUS OFTALMOLOGI

OCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

Visus jauh (Snellen) : 6/60 Visus Visus jauh (Snellen) : 6/30
S – 1,25 : 6/6 Koreksi S – 1,25 : 6/6
- Tonometri -
Gerak bola mata normal, enoftalmus Gerak bola mata normal, enoftalmus (-),
Bulbus okuli
(-), eksoftalmus (-), strabismus (-) eksoftalmus (-), strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),nyeri tekan (- Edema (-), hiperemis(-),nyeri tekan (-),
),blefarospasme (-), lagoftalmus (-), Palpebra blefarospasme (-), lagoftalmus (-) ,
ektropion (-), entropion (-) ektropion (-), entropion (-)
Edema (-),injeksi silier (-),injeksi Edema (-),injeksi silier (-),injeksi
konjungtiva (-),infiltrat (-), Konjungtiva konjungtiva (-),infiltrat (-),hiperemis (-)
hiperemis (-)
Putih Sklera Putih
Bulat, jernih, edema (-),arkus senilis Bulat, jernih,edema (-),arkus senilis (-),
(-) keratik presipitat (-), infiltrat (-), Kornea Keratik presipitat (-), infiltrat (-),
sikatriks (-) sikatriks (-)
Jernih, hipopion (-), hifema (-) Camera Occuli Jernih, dalam,hipopion (-), hifema (-)
Anterior
atrofi (-), edema(-), synekia (-), Iris atrofi (-),edema(-), synekia (-)
Dalam batas normal Pupil Dalam batas normal
Kekeruhan (-), Shadow test (-) Lensa Kekeruhan (-), Shadow test (-)
Perdarahan (-), keruh (-), papil edem Vitreus Perdarahan (-), keruh (-), papil edem (-),
(-), pelebaran ratio cup/diskus (-) pelebaran ratio cup/diskus (-)
Eksudat (-), perdarahan (-) Retina Eksudat (-), perdarahan (-)
Fundus Refleks (+) Fundus Refleks Fundus Refleks (+)
Tidak dilakukan Sistem Lakrimasi Tidak dilakukan
IV. RESUME
A. Subjektif
• Pasien datang dengan keluhan pandangan kedua matanya kabur
• Awalnya mata kabur tidak terlalu mengganggu, namun lama – kelamaan pasien
merasa terganggu dalam kegiatan hariannya terutama saat membaca jarak jauh.
• Sering pusing dan matanya terasa nyeri (+)
• Keluhan sudah dirasakan pasien ± 1 tahun
B. Objektif
Pemeriksaan fisik : dalam batas normal
Pemeriksaan mata :
Visus : OD 6/60, OS : 6/30
Koreksi : OD S -1,25 : 6/6, OS S -1,25 : 6/6

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL
a) Miopia
b) Presbiopi
c) Astygmatisme

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan lapang pandang
• Funduskopi

VII. DIAGNOSA KERJA

 Miopia

VII. TERAPI
 Promotif
 Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan kepada pasien
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada pasien
  Menjelaskan kepada pasien tentang akibat – akibat atau komplikasi yang
mungkin dapat ditimbulkan oleh penyakit dan cara mencegahnya
 Preventif
 Kontrol mata secara rutin
 Menggunakan kacmata yang sudah diresepkan
 Menjaga kebersihan mata
 Kuratif
Medikamentosa

Non Medikamentosa
Resep kacamata sesuai koreksi:

OD S -1,25  6/6

OS S -1,25  6/6

 Rehabilitative
 Pola hidup sehat

VIII. PROGNOSIS

OKULI DEXTRA (OD)

Quo Ad Vitam Ad bonam
Quo Ad Functionam Ad bonam
Quo Ad Sanationam Dubia ad bonam

Quo Ad kosmetikan Dubia ad bonam

OCCULI SINISTRA (OS)

Quo Ad Vitam Ad bonam
Quo Ad Fungsionam Ad bonam
Quo Ad Sanationam Dubia ad bonam
Quo Ad kosmetikan Dubia ad bonam