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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

CCBS-DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

ESTÁGIO DE SAÚDE DA MULHER

DOCENTES: ProfªDrª. Luzineia Frias, ProfªDrª Cláudia, ProfªDrª Lena,


ProfªMs.Claudionete

DISCENTES: ALESSANDRA MARTINS

ELOUISE RAYANNE DE ALMEIDA VASCONCELOS

ISABELLE DINIZ FONSECA SOUSA

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE


PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA E TROMBOSE VENOSA PERIFÉRICA: Um estudo de
caso

São Luís - MA

2019
DISCENTES: ALESSANDRA MARTINS,

ELOUISE RAYANNE DE ALMEIDA VASCONCELOS

ISABELLE DINIZ FONSECA SOUSA

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE


PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA E TROBOSE VENOSA PERIFÉRICA: Um estudo de
caso

São Luís - MA

2019
SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO

A gravidez é um evento que ocorre de forma natural e comum no decorrer da


vida humana, tem como características as mudancasfisicas, psicologicas e hormonais. É
um evento complexo, compreendido pela concepção, maturação fetal, e
expulçãofisiologica do feto. Em alguns casos está associada ao surgimento de
patologias, ou agravo de patologias ja existente, fato este que é determinante no manejo
do pré natal, e nos cuidados que serão direcionados a gestante, que são expecíficos para
cada patologia envolvida (LACAVA, 2003).
Segundo BIGOLIN et.al(2000), O LES é considerado doença auto-imune, com
inflamação em diferentes órgãos apresentando anticorpos reativos a antígenos nucleares,
citoplasmáticos e de membrana celular. A auto-imunidade é um fenômeno fisiológico,
em que há reação de anticorpos com auto antígenos em indivíduos sadios. As doenças
auto-imunes se manifestam quando essas reações são excessivas, levando a lesão
tecidual. De etiologia multifatorial, evolui em surtos de atividade variada, e pode ter
manifestações clínicas e laboratoriais bastante pleiomórficas. Fatores genéticos,
ambientais e hormonais participam do desequilíbrio do sistema imune, com produção de
auto anticorpos dirigidos contra proteínas nucleares, alguns dos quais comprovadamente
participam da lesão tecidual.
A artrite geralmente tem freqüência que varia de 69 a 95%. Localiza-se em
articulações das mãos, punhos e joelhos. Mais raramente, a artropatia pode apresentar
deformidades redutíveis (artropatia de Jaccoud). (ALVES, et. al, 1997) A necrose
avascular acomete, geralmente, a cabeça e côndilos femorais, tubérculo umeral e
platôtibial, podendo ser causada pela doença em atividade, anticorpos antifosfolípides
ou uso de corticosteroides. Com relação ao comprometimento hematológico, é apenas
definida pela presença dos cinco critérios seguintes: queda dos níveis de hemoglobina
(acima de 2 mg/dl), reticulocitose, aumento de DHL, aumento de bilirrubina indireta e
teste de Coombs positivo; púrpura trombocitopênica é caracterizada pela presença de
sangramento e trombocitopenia (plaquetas abaixo de 100.000/mm3 por um período
mínimo acima de um mês); leucopenia e linfopenia com leucócitos e linfócitos abaixo
de 4.000 mm3 e 1.500 mm3, respectivamente. (ARAÚJO, 2007) As alterações cardíacas
são a pericardite, miocardite, endocardite e as lesões coronarianas. Através de técnicas
não invasivas estudos têm detectado cardiopatia em 1/3 dos pacientes com LES. A
interpretação de biópsias renais de pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico
é complicada pela marcante variabilidade morfológica das lesões. O envolvimento renal
pelo LES pode simular o padrão de qualquer glomerulonefrite primária. As lesões
glomerulares podem identificar lesões túbulointersticiais e vasculares. A síndrome do
anticorpo antifosfolípide se caracteriza por trombose venosa e/ou arterial, que
virtualmente pode ocorrer em qualquer órgão ou sistema, associada à presença de
anticorpos anticardiolipina, anti-β2glicoproteína e anticoagulante lúpico. Pode aparecer
isoladamente, quando é determinada a síndrome do anticorpo antifosfolípide primária,
ou associada a outras doenças auto-imunes, notadamente o LES. O rim pode ser
envolvido nesta síndrome, por trombose de diferentes vasos sangüíneos, das artérias
renais aos capilares. A expressão clínica deste tipo de acometimento renal se superpõe
às manifestações da nefrite lúpica como hipertensão, proteinúria significativa e
insuficiência renal.
O diagnóstico do LES é realizado através da associação de dados
clínicoslaboratoriais. Quando as manifestações clínicas são insuficientes, algumas
informações podendo ajudar como mulheres em fase de reprodução e depois da
menopausa, com dor articular e sensação de estar doente, ocorrendo, ainda,
emagrecimento, “urticárias” de repetição, queda de cabelo e o fenômeno de Raynaud.
Nesse caso exames com alterações nos glóbulos brancos e na urina, bem como anemia
não explicada, podem representar manifestações da doença.
O LES apresenta um espectro clínico bastante variado, incluindo não somente
achados clínicos clássicos, mas outras manifestações mais raras que devem ser
reconhecidas fazendo parte da doença: Rash malar, foto sensibilidade, febre, alopécia,
lúpus discóide, artrite não-erosiva, serosite, pleurite, pericardite, nefrite, psicose,
convulsão.
Os pacientes com LES dispõem hoje de considerável arsenal para tratamento de
sua doença, incluindo antiinflamatórios não-hormonais, corticóides, antimaláricos,
imunossupressores, imunoglobulina endovenosa, anticorpos anti-CD20, além de
transplante de medula óssea.
A cliente apresentou controle sob a patologia, exames com parâmetros normais e
em uso de Reuquinol 400mg/dia.

A outra patologia apresentada pela gestante é a Trombose Venosa Profunda


destaca-se na morbidade e mortalidade obstétrica. Sobretudo, durante a gestação, o risco
de sua ocorrência aumenta entre cinco e dez vezes quando comparado ao de mulheres
não gestantes de mesma idade. Associado a esse fato, a gestante apresenta algumas
limitações para o diagnóstico clínico (alta frequência de dor e edema), ecográfico
(menor sensibilidade e especificidade no diagnóstico de trombose venosa com a
evolução da gestação) e laboratorial (o D-dímero apresenta aumento progressivo no
decorrer da gravidez). Uma estratificação criteriosa de risco de tromboembolismo
venoso de cada mulher antes da gestação pode diminuir a incidência dessa doença,
frequente e de difícil diagnóstico na gravidez, e suas complicações (OLIVEIRA, 2019).
Durante a gravidez, com a internação hospitalar, aumenta aproximadamente
18 vezes no risco de TEV em comparação ao risco basal fora do hospital, e o risco
permanece elevado após o parto, seis vezes maior, nos 28 dias seguintes. Na internação
hospitalar, o risco é maior no terceiro trimestre de gravidez e em mulheres acima de 35
anos (OLIVEIRA, 2019).
Algumas comorbidades têm sido associadas ao aumento do risco de TEV
durante a gestação, entre elas estão: doença intestinal inflamatória, infecção do trato
urinário, lúpus eritematoso sistêmico, cardiopatias, hipertensão arterial sistêmica
induzida pela gestação ou pré-eclampsia e cirurgia antenatal não obstétrica
(OLIVEIRA, 2019).
A estratificação de risco de TEV na gestação baseia-se na avaliação de cada
paciente e deve ser realizada em todas as mulheres antes da gestação e logo que
engravidam, recomendando-se repeti-la ao longo do pré-natal, diante de eventual
surgimento de novos fatores de riscos. As preferências e as considerações das gestantes
devem ser levadas em conta no momento da escolha da tromboprofilaxia
(OLIVEIRA,2019).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica
multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial – PA (PA
≥140 x 90mmHg). Associa-se, frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais
dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e às alterações metabólicas,
com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).

Além de ser causa direta de cardiopatia hipertensiva, é fator de risco para


doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam,
predominantemente, por doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular
periférica e renal. (BRASIL, 2013).

A hipertensão arterial complica cerca de 7 a 10% de todas as gestações,


incidência que pode variar com a população estudada e os critérios utilizados para
diagnóstico. É a complicação médica mais comum da gravidez e a principal causa de
morbimortalidades materna e perinatal (FEBRASGO, 2011).

A gestação pode agravar a hipertensão existente antes da gravidez


(hipertensão arterial crônica), bem como induzi-la em mulheres normotensas
(hipertensão gestacional/ pré-eclâmpsia)

Hipertensão arterial crônica é definida como a hipertensão arterial que está


presente antes da ocorrência da gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana da
mesma. A hipertensão arterial diagnosticada pela primeira vez durante a gestação (a
partir da 20ª semana), e que se mantém além da 12ª semana após o parto, também é
classificada como hipertensão arterial crônica (FEBRASGO, 2010).

Segundo Moura (2011) é considerada Hipertensão gestacional quando a


manifestação ocorreu após a 20ª semana de gestação. Retornando aos valores normais
doze semanas após o parto (BRASIL, 2010).

A pré-eclâmpsia pode se sobrepor à hipertensão existente em 15 a 30% dos


casos, e esse risco aumenta quando a gestante apresenta prejuízo da função renal. Esse
fato tem importância prognóstica, pois a pré-eclâmpsia se associa à hipertensão crônica
em sua forma mais grave e, em época mais precoce da gestação, quando o produto
conceptual ainda é imaturo, acarretando desfecho mais sombrio para a mãe e seu feto
(FEBRASGO, 2011).

O diagnóstico da HAS consiste na média aritmética da PA maior ou igual a


140/90mmHg, verificada em pelo menos três dias diferentes com intervalo mínimo de
uma semana entre as medidas, ou seja, soma-se a média das medidas do primeiro dia
mais as duas medidas subsequentes e divide-se por três (BRASIL, 2013).

A constatação de um valor elevado em apenas um dia, mesmo que em mais


do que uma medida, não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hipertensão.

Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnóstico correto da HAS, uma vez


que se trata de uma condição crônica que acompanhará o indivíduo por toda a vida.
Deve-se evitar verificar a PA em situações de estresse físico (dor) e emocional (luto,
ansiedade), pois um valor elevado, muitas vezes, é consequência dessas condições
(BRASIL, 2013).
Na gestação a pressão arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos
e com a mesma técnica recomendada para adultos, entretanto a PA também pode ser
medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, e esta
não deve diferir da posição sentada (BRASIL, 2013). Considera-se pressão sistólica o
primeiro ruído (aparecimento do som) e a pressão diastólica o quinto ruído de Korotkoff
(desaparecimento do som).

O tratamento da HAS leve na grávida deve ser focado em medidas não


farmacológicas, já nas formas moderada e grave pode-se optar pelo tratamento usual
recomendado para cada condição clínica específica, Os inibidores da enzima de
conversao da Angiotensina (ex.: Captopril) e os antagonistas dos receptores da
Angiotensina II (ex.: Losartana) são contraindicados na gravidez devido a sua
associação com restrição do crescimento fetal, oligohidrâmnio, insuficiência renal
neonatal e morte neonatal (BRASIL, 2010). A metildopa é a medicação mais bem
estudada para uso na gestação.

A consulta de enfermagem deve focar nos fatores de risco que influenciam o


controle da hipertensão, ou seja, as mudanças no estilo de vida, o incentivo à atividade
física, à redução do peso corporal quando acima do IMC recomendado e o abandono do
tabagismo. Deve também estar voltada para as possibilidades de fazer a prevenção
secundária, a manutenção de níveis pressóricos abaixo da meta e o controle de fatores
de risco. (BRASIL, 2013).

2. CONDIÇÃO DA GESTANTE E DIAGNÓSTICO


Idade: 34 anos Sinais vitais: PA: 120x70mmHg; Tax: 36,9 °C;
FR: 20ipm; FC: 61bpm; BCF:
150bpm
DUM: 03/01/2019 DPP: 19/08/19 (DUM) e
/ / (US) IG: s d (ainda não havia realizado)

Diagnóstico: Hipertensão Arterial Sistêmica e Lupus Eritematoso Sistêmico e


Trombose Venosa Profunda

Gestante, GESTA I, PARA 0, ABORTO 0, admitida em setor de Internação


hospitalar dia 25/01/19, após uma consulta, por apresentar quadro hipertensivo crônico,
lúpus eritematoso sistêmico e possuir histórico de trombose venosa profunda em 2017.
Cirurgia prévia de amputação da falange distal do 2º quirodáctilo por oclusão arterial
crônica de artéria braquial do MSE. Desde 2017, possui acompanhamento com o
reumatologista. Antes da admissão, possuia duas consultas pré-natal. Uso na internação:
Sulfato ferroso 40mg, Enoxaparina 40mg, Ác. Acetilsalicílico 100mg, Metildopa
500mg, Ácido fólico 5mg, Omeprazol 40mg.

3. SINTOMATOLOGIA APRESENTADA PELA GESTANTE QUE


CONFIRMAM O DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA
Acompanhamento com o reumatologista desde 2017. Perda a falange distal do 2º
quirodactilo por trombose em MSE em 2017.

4. TRATAMENTO EM ANDAMENTO
Enoxaparina 40mg

5. EVOLUÇÃO DA PACIENTE
26.02.2019 - Às 08h00min GI P0 A0, IG: 15s 1d,33º DIH, em repouso no leito,
receptiva, lúcida e orientada, bom estado geral, normocorada, hidratada,
eupneica em ar ambiente, acianótica, anictérica. AVP em MSD (25.02.2019).
Sono e repouso satisfatório, aceita bem dieta via oral eliminações vesicais e
intestinais espontâneas e presentes. Nega queixas. Ao exame físico: AR: Tórax
elíptico, presença de murmúrios vesiculares, ausência de ruídos adventícios,
frêmito posterior diminuído à esquerda. ACV: Bulhas normofonéticas, 2T, ritmo
regular, pulso cheio, ausência de sopros, perfusão periférica preservada. ABD:
plano, ruídos hidroaéreos normoaudíveis, som maciço em QIDE, com palpação
uterina de altura entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical. MMSSII: Ausência
da falange distal do 2º quirodáctilo esquerdo por amputação decorrente de
necrose por TVP em MSE, ausência de edemas. #SSVV: PA: 120x70mmHg;
Tax: 36ºC; FR: 20irc/min; FC: 61bpm; BCF: 51bpm. #Conduta: Orientada
quanto à importância de permanecer no hospital para tratamento. Segue sob
os cuidados de Enfermagem.

27.02.2019 – Às 08h50min GI P0 A0, IG: 15s 2d,34º DIH, acomodada no leito,


receptiva, lúcida e orientada, bom estado geral, eupneica em ar ambiente, acianótica,
anictérica, normocorada, normotensa, hidratada, higienizada,queixando vômito com
pequena quantidade de resíduo gástrico após ingerir café. AVP em MSD (25.02.2019).
Sono e repouso satisfatório, aceita dieta via oral, eliminações vesicais e intestinais
presentes sem alterações. Ao exame físico: AR:manteve sem alterações; ACV: sem
alterações; ABD: sem alterações; MMSSII:mantém sem alterações. #SSVV: PA:
120x70mmHg; Tax: 36,2ºC; FR: 22irc/min; P: 68bpm; BCF:150bpm. #Conduta: Sob
cuidados de Enfermagem.

28.02.2019 – Às 08h00min GI P0 A0, IG: 15s 3d,35º DIH, acomodada no leito,


receptiva, lúcida e orientada, bom estado geral, eupneica em ar ambiente, acianótica,
anictérica, normocorada, afebril, normocárdica, normotensa, Sem queixa no momento.
AVP em MSD (25.02.2019). Sono e repouso satisfatório, aceita dieta via oral,
eliminação vesical presente, eliminação intestinal ausente. Ao exame físico: AR:
manteve sem alterações; ACV: sem alterações; ABD: sem alterações; MMSSII: sem
alterações. #SSVV: PA: 100x60mmHg; Tax: 35,8ºC; FR: 22irc/min; P: 64bpm;
BCF:151bpm ritmados. #Conduta: Sob cuidados de Enfermagem.

01.03.2019 – Às 08h35min GI P0 A0, IG: 15s 4d,36º DIH, em repouso no leito, receptiva,
lúcida e orientada, bom estado geral, eupneica em ar ambiente, acianótica, anictérica,
normocorada, afebril, normocárdica, normotensa, Sem queixa no momento. Sem AVP.
Sono e repouso satisfatório, não aceita bem dieta via oral, eliminação vesical presente,
eliminação intestinal ausente. Ao exame físico: AR: manteve sem alterações; ACV: sem
alterações; ABD: sem alterações; MMSSII: sem alterações. #SSVV: PA: 110x70mmHg;
Tax: 35,8ºC; FR: 22irc/min; P: 63bpm; BCF:148bpm ritmados. #Conduta: Orientações
sobre a importância de uma boa alimentação durante a gestação. Segue sob cuidados
de Enfermagem.

6. PLANO DE CUIDADOS BASEADO NAS NECESSIDADES HUMANAS


BÁSICAS:
Necessidades de nível fisiológico:
Segurança – Amor – Estima – Autorrealização –
Fazer/Realizar monitoramento dos SSVV do binômio mãe e filho;
Fazer/Realizar ausculta de Batimentos Cardio-Fetais (BCF);
Fazer/Avaliar quanto perdas vaginais, coloração, aspecto, quantidade e horários;
Fazer/Realizar profilaxia da paciente nos horários prescritos;
Orientar quanto a dieta e ingesta hídrica; a importância de uma alimentação
saudável;
Orientar quanto a importância das medicações e quanto a possibilidade do
procedimento cirúrgico da cerclagem;
Orientar quanto a mobilidade;
Supervisionar gestante quanto a mobilidade;
Supervisionar profilaxia da paciente;

Necessidades de nível psicobiológicas:


Ajudar no estreitamento de laços entre a gestante e os familiares, contribuindo para
o entendimento de que os familiares precisam apoiá-la nesse período de sua vida;
Encaminhar para a psicologia quanto a ansiedade e medo relacionado a gestação;
Ajudar no enfrentamento da patologia;

Necessidade de nível psicossocial:


Ajudar na interação da gestante com o acompanhante e familiares, assim como com
as outras pacientes para não se sentir só ou fragilizada num ambiente hospitalar;

Necessidade de nível psicoespiritual:


Fazer/Realizar auto-reflexões com a paciente sobre sua evolução e enfrentamento do
da patologia;

7. PLANO DE CUIDADOS SEGUNDO DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM


NANDA PLANO DE CUIDADOS
Ansiedade caracterizada -Apoio emocional;
por preocupações em -Espaço para ouvir a
razão de mudanças de cliente;
eventos de vida
relacionado à regime de
tratamento.
Risco de binômio mãe-feto -Apoio ao enfrentamento
perturbado, fator: regime do regime de tratamento.
de tratamento.
Náuseas caracterizada por
-Orientar ingesta
ânsia de vômitos, hídrica de forma
relacionados à condição de gradual;
gestante/ansiedade.
-Administrar
antieméticos sob
prescrição médica;

-Se os vômitos e
diarreia durarem
mais de 24 horas,
uma solução de
regravação oral, tal
como bebidas
isotônicas, deve ser
utilizada para
prevenir e tratar a
desidratação.

Risco de disfunção -Aferir sinais vitais e


neurovascular periférico, administrar medicamento
fator de risco: para tratamento de TVP
Tromboembolismo venoso sob prescrição médica.
Risco de desequilíbrio -Realizar balanço hídrico
hidroeletrolítico diário;
-Monitoramento dos
eletrólitos através dos
exames laboratoriais;
Enfrentamento defensivo -Promover melhora do
caracterizado por negação enfrentamento através de
de problemas/fraquezas, tirar dúvidas, incentivo
relacionado á incerteza. etc;
Medo caracterizado por -Promover espaço para
gestos de inquietação, escuta ativa e incentivo a
náuseas e vômitos, confiança;
relacionado à separação do
sistema de apoio.
Resiliência prejudicada -Apoio emocional;
caracterizada por sensação -Encaminhar a psicologia;
de controle ineficaz,
relacionado a múltiplas
relações adversas
coexistentes.
Risco de perfusão -Aferir ssvv diariamente e
periférica diminuída acompanhar evolução da
fator: Hipertensão, TVP. paciente.

7. PROGNÓSTICO DO PROBLEMA E DA RESOLUÇÃO DO PARTO:

8. EXPECTATIVA DA GESTANTE EM RELAÇÃO AO PARTO


Preocupada com a gestação, por está no início e ainda está internada sem
previsão de alta. O que compromete os sonhos para essa fase da vida. Porém, confiante
em relação ao parto e apoio do cônjuge.

9. OBSERVAÇÕES RELACIONADAS AO CONTEXTO FAMILIAR E


ACOMPANHANTES
A gestante refere falta do apoio da presença no hospital do parceiro, mas entende
por conta do motivo disso (trabalho).

REFERÊNCIAS

BIGOLIN, Silvane, OYAMAGUCHI, Emerson, CLARO, Claudia Del, JUNIOR Agostinho


Bryk, KOMATSU, Maria Cláudia Gomes, BELOTTO, Eduardo et al. Achados oculares e
fundoscópicos em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Arquivo Brasileiro
Oftalmológico. Out/2000.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial
sistêmica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 128 p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37)
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Acoes
Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual tecnico / Ministerio da Saude,
Secretaria de Atencao a Saude, Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas. – 5. ed. –
Brasilia : Editora do Ministerio da Saude, 2010. 302 p. – (Serie A. Normas e Manuais Tecnicos.

MOURA, Marta David Rocha de; etal. Hipertensão Arterial na Gestação - importância do
seguimento materno no desfecho neonatal. Com. Ciências Saúde - 22 Sup 1:S113-S120,
2011.

OLIVEIRA, André Luis Malavasi Longo. Profilaxia de tromboembolismo venoso na


gestação. Disponível em: <http://sbacvrj.com.br/novo/artigo/profilaxia-de-tromboembolismo-
venoso-na-gestacao-venous-thromboembolism-prophylaxis-in-pregnancy/> Acesso em: 11 de
março de 2019

YÉPEZ, Marta A.Travessoet.al.Expressões e sentidos do lúpus eritematoso sistêmico


(LES). Estudos psicologia. Jl/2007.

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