MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN IGNACIO

AV. SAN IGNACIO N°101

MPSI
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ACTA DE INTERVENCIÓN N° _______ - 2019/MPSI/GDA/SSGDA/SGGARN

San Ignacio……… de…... del 2019.

En el………………………………..………….., distrito de……………….…… provincia
de…………………………………..departamento de……………………....….. , siendo
las …….………… del día ……….….….. de ………...… del 2019 de conformidad con
el Reglamento de Ampliación y Sanciones y Cuadro Único de Infracciones aprobado
con Ordenanza Municipal N° 004-2015-MEPSI. Se procedió a intervenir al
señor………………………………………………………………………………..………..
Por……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
hechos que constituye infracción contemplada en el cuadro Único de infracciones y
Sanciones (CUIS), aprobado , mediante Ordenanza Municipal N° 004-2015-MEPSI,
Tipificando con código: ………….…, por : …………………………………………..…..
…………………………………………..…………………….………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...………….…..

Sanción considerada como (MG) (G) (ML) (L), multa aplicar …………..% de UIT,
que equivale a S/…………….. Sanción complementaria:…………………………….…
………………………………………………………..………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Que, conforme a lo dispuesto en el numeral 4, del articulo 234ª de la ley 27444, Ley
de Procedimiento Administrativo de Sanciones (RAS), el infractor tiene un plazo de
cinco (05) días hábiles, contados a partir de la recepción de la presente acta de
intervención para presentarse ante esta dependencia y efectuar sus descargos por
escritos, y quince (15) días hábiles para subsanar la infracción bajo apercibimiento
de iniciarse el procedimiento administrativo sancionador correspondiente.

Recibí conforme.
Administrado
Nombre y Apellidos:__________________________________ Firma____________
DNI Nº: ___________
Nro. Medidor____

Fiscalizador Ambiental
Nombre y Apellidos:__________________________________ Firma____________
DNI Nº: _______________

Policía Municipal
Nombre y Apellidos:__________________________________ Firma____________
DNI Nº: ___________________