RESUME PENGKAJIAN

PADA An. A DENGAN BRONCHO PNEUMONIA

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD KAJEN

Nama Mahasiswa : Anna Rohmawati

NIM : 1608174

Tempat Mini Cex : Ruang Flamboyan RSUD Kajen

Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Nama Pasien : An. A

Umur : 10 tahun

Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. T

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. M

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat :

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan Ayah :

Pendidikan Ibu :

Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2016 Jam 14.00 WIB

No Rekm Medik :

Dx Medis : Broncho Pneumonia

Sumber biaya : KIS PBI

2. Keluhan Utama Saat Ini

Orang tua mengatakan anaknya batuk terus menerus tapi dahak sulit keluar

3. Riwayat Kehamilan

- Pre Natal

Kehamilan dengan G2 P2 A0, selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih
dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita penyakit selama hamil

- Intra natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, BBL 2800
gr, PB 50 cm, umur kehamilan 9 bulan

- Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orangtuanya, diberikan ASI eksklusif, mulai 6 bulan sudah diberikan
makanan tambahan

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

- Penyakit yang pernah diderita pasien

Ibu mengatakan anaknya pernah dirawat di rumah sakit waktu umur 5 tahun dengan sakit
diare.

- Obat-obat yang digunakan

Ibu mengatakan anaknya pernah mendapat obat-obatan dari puskesmas jika sakit
- Riwayat Operasi
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah di operasi
- Riwayat Alergi
Ibu mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi
- Imunisasi
Ibu mengatakan anaknya mendapat imunisasi lengkap dari posyandu

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

Didalam keluarga tidak ada riwayat bronchopneumonia

6. Riwayat Sosial

a. Makan dan Minum

Pasien sebelum sakit makan 3xsehari habis 1 porsi, minum 5 – 6 geas perhari

Pasien selama sakit makan 3 x sehari habis ½ porsi, minum 4 – 5 gelas sehari

b. Tidur

sebelum sakit pasien tidur siang 1 jam dan tidur malam dari jam 21.00 – 05.00 WIB

Selama sakit pasien tidur sering terbangun karena batuk, dahak sulit keluar dan tenggorokan
terasa gatal

c. Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x sehari, BAK 5 – 6 x sehari

Sejak di RS pasien BAB baru 1x, BAK 3 – 4 x sehari

d. Aktivitas Bermain

Pasien selama di RS lebih sering tiduran di tempat tidur

7. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : kesadaran composmentis

b. BB 20 kg TB 130 cm
c. Suhu 37,5 ͦC, Nadi 130x/menit, RR 40x/menit
d. Kepala : bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus dan pendek
e. Leher : tidak ditemui adanya pembesara kelenjar tiroid
f. Mata : conjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik
g. Telinga : bentuk normal, pendengaran baik
h. Dada : simetris
i. Jantung : Auscultasi SI tunggal, S2 tunggal, A1 normal , P2 normal
 j. Paru-paru : simetris, paru kiri dan kanan bunyi vesikuler meningkat, ronchi basah bunyi
nyaring dan wheezing tidak ada
k. Abdomen : datar dan lemas, lien tidak teraba
l. Punggung : dalam batas normal
m. Genetalia : dalam batas normal
n. Ekstremitas : tidak ditemui adanya oedem, tangan kiri terpasang infus asering 15 tpm
o. Kulit : teraba panas

8. Pemeriksaan Penunjang

B. ANAISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

1 DS : Orang tua mengatakan Penumpukan Bersihan jalan Anna
sekret di jalan nafas tidak
anaknya batuk terus menerus tapi
nafas efektif
dahak sulit keluar

DO :

- paru kiri dan kanan

bunyi vesikuler
meningkat, ronchi basah
bunyi nyaring dan
wheezing tidak ada
- Suhu 37,5 ͦC, Nadi
130x/menit, RR
40x/menit
- Terpasang nasal kanul 1
liter/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Penumpukan sekret di jalan
nafas
D. RENCANA KEPERAWATAN
Dx. NOC NIC RASIONAL TTD
KEPERAWAT
AN
Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Ann
tindakan Nafas Label >>
nafas tidak a
keperawatan
efektif selama selama 1 x 1. Posisikan klien
2 jam jalan nafas untuk
berhubungan
klien efektif memaksimalkan
dengan dengan kriteria ventilasi
hasil : 2. lakukan 1.Meningkatkan
Penumpukan
fisiotherapi pengembangan
sekret di jalan 1.Demam tidak ada dada sesuai diafragma
kebutuhan 2. Fisiotherapi
nafas 2.Sesak tidak ada
3. Bersihkan secret dada membantu
3.Frekuensi nafas dengan mengeluarka
menggunakan secret
dalam batas
penghisapan ( 3. Nebulizer
normal nebulizer ) membantu
4. Beri O2 sesuai menghangatkan
4.Tidak ada suara
kebutuhan dan
nafas tambahan mengencerkan
secret

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 HARI/ IMPLEMENTASI RESPON TTD
TANGGAL/JAM
Jum’at,
1. mengatur
14 Okt 2016
posisikan pasien
Anna
untuk
Jam 10.00
memaksimalkan
ventilasi dengan
posisi semi fowler

2. Melakukan
kerjasama dengan
Tim fisiotherapi
untuk fisiotherapi
dada sesuai
kebutuhan
Jam 10.05 3. Melakukan
Anna
tindakan
Nebulizer

Jam 10.25 Anna

Jam 10.45 Anna

 Anna
Jam 11.00

F. EVALUASI

Waktu No. EVALUASI PARAF

Hari/tgl Jam Dx
14 Okt 11.00 1 S : Klien mengatakan akan menjaga kebersihan Anna
2016 daerah sekitar luka

O:

 Klien tidak teraba panas, tidak ada bengkak

pada labia mayora dan minora, tempat
pemasangan infus tida kada tanda plebitis
 Pada genetalia terdapat lochea rubra 30cc
warna merah
 Terdapat luka post operasi SC dengan
panjang ±10 cm masih tertutup kassa
membujur pada abdomen bagian bawah, 4
jari bawah umbilikas, deerah luka bersih dan
kering, tidak ada kemerahan, tidak ada
oedem
 Klien mendapat therapi injeksi cefotaxim 1
gr/24 jam, injeksi santagesik 30 mg/8 jam,
drip injeksi neurosanbe 1 ampul/24 jam
 TTV : TD 110/80 mmHg, Suhu 36 ͦC, Nadi
88x/menit, RR 20x/menit

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

- klien menjaga kebersihan daerah luka dan

hygiene klien sendiri
- klien menjaga kebersihan genetalia
 G. DISCHARGE PLANNING
1.