RESUME PENGKAJIAN

PADA Ny. W DENGAN POST PARTUM SPONTAN

DI RUANG MELATI RSUD KAJEN

Nama Mahasiswa : Dian Liestriana

NIM : 1608192

Tempat Mini Cex : Ruang Melati RSUD Kajen

Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2016

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. W

Umur : 28 Oktober 1990 / 26 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2016 Jam 08.00 WIB

No Register/CM : 50 00 86

Dx Medis : Post Partum Spontan

Sumber biaya : KIS PBI

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. HP

Usia : 11 juli 1978 / 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan : Suami
II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Klien mengatakan nyeri pada luka perineum sepanjang 4 cm.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Klien datang ke Rumah Sakit Kajen dengan KPD. Klien partus spontan dengan episiotomy luka jahit
diperinium sepanjang 4 cm pada tanggal 13 Oktober 2016 jam 21.00 WIB.

V. DATA BAYI SAAT INI

Bayi lahir spontan tanggal 13 Oktober 2016 jam 21.00 WIB dengan keadaan hidup, tidak ada cacat
bawaan. Jenis kelamin perempuan BBL 3300 gr, PB 50 cm, bayi mau menyusui dan reflek hisap
bagus.

VI. RIWAYAT OBSTETRI

Tanggal lahir / Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

umur

Hamil ini

VII. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

b. BB 60 kg TB 157 cm
c. TTV : TD 110/80 mmHg, Suhu 36 ͦC, Nadi 88x/menit, RR 20x/menit
d. Kepala : bentuk normal, kebersihan baik, rambut hitam, lurus dan pendek
e. Leher : tidak ditemui adanya pembesara kelenjar tiroid
f. Mata : conjungtiva tidak anemis, pupil reaksi baik
g. Telinga : bentuk normal, pendengaran baik
h. Thorax : tidak ditemui bunyi nafas tambahan, simetris
i. Abdomen : bising usus ( + ), TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus (+)
j. Ekstremitas : tidak ditemui adanya oedem,
 k. Genetalia : episiotomy pada perineum terdapat luka jahit sepanjang 4 cm, PPV (+) lochea
rubra ± 30 cc

VIII. KESEHATAN REPRODUKSI

- P1 A0 PP Spontan
- Pemeriksaan dan keluhan genetalia : genetalia terdapat luka jahit diperinium sepanjang 4 cm,
PPV (+) keluar lochea rubra ± 30 cc
- Menarche : 15 tahun
- Menstruasi : siklus 28 hari, lama 5 – 7 hari
- Keputihan : kadang klien mengalami keputihan, cairan berwarna putih susu, bau khas.

IX. RIWAYAT DAN RENCANA KB

Sebelumnnya klien tidak menggunakan KB, sekarang setelah melahirkan klien ingin
menggunakan KB suntik tiap 3 bulan.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 13 Oktober 2016 jam 17.00 WIB Sebelum partus

WBC 10.7 H 10³/mm³

RBC 4.39 10⁶/mm³

HGB 12.6 gr/dl

HCT 40.7 %

PLT 238 10³/mm³

CT 8’ 30”

BT 4’ 30”

GOL DARAH ‘A’

HBS AG ‘NEGATIVE’ mg/dl

VCT ‘NEGATIVE’ mg/dl

XI. THERAPY

Tanggal 13 Oktober 2016

Methilergometrin 3x

Asam mefenamat 3x500 mg

 Amoxilline 3x500 mg

Sf 1x

B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

1 DS: Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen injuri fisik Dian
(episiotomy)
pada luka diperinium

 P : luka episiotomy di
perinium
 Q : terasa cekit-cekit
 R : perinium
 S:4
 T : menetap tapi klien
bisa menahan nyeri
karena bayinya telah
lahir sehat dan tidak
cacat.

DO:

 Tampak luka post

partum episiotomy
diperinium sepanjang 4
cm.
 Klien tampak berhati-
hati untuk
bergerak/berjalan.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (episiotomy)

D. RENCANA KEPERAWATAN
Dx. NOC NIC RASIONAL TTD
KEPERAWAT
AN
Nyeri akut Setelah dilakukan Infection control Dian
berhubungan tindakan Label >>
dengan agen keperawatan
injuri fisik selama selama 1 x 1. Pertahank 1. Menurunkan
(episiotomy) 2 jam jam an tehnik
resiko
diharapkan klien asptic
akan menunjukkan penyebaran
respon control
infeksi
terhadap nyeri
dengan kriteria
hasil :
2. mencegah
2. Cuci
Risk control tangan timbulnya
sebelum
1. Klien penyebaran
dan
terbebas dari sesudah infeksi
tindakan
tanda dan
gejala infeksi
( kemerahan,
3. Monitor 3. memberikan
bengkak, tanda dan
gejala deteksi dini
pus, jaringan
infeksi terjadinya
nekrotik )
infeksi
2. menunjukkan
kemampuan
untuk 4. Monitor
TTV 4. TTV
mencegah
menunjukan
timbulnya
keadaan
infeksi
umum klien
3. TTV dalam
batas normal
5. Antibiotik
5. kolaboras
i dalam
 pemberia yang tepat
n
akan
antibiotik
menurunkan
jumlah
organisme
penyebab
infeksi

Wound Care
Labell >>

6. Monitor dan 6. karakteristik

catat cairan
pengeluaran
cairan pada menunjukkan
luka terjadinya
infeksi atau
tidak

7. NaCl 0,9 %
7. Bersihkan
luka dengan digunaka
NaCl 0,9 % untuk
membersihka
n dan
membantu
granulasi

8. menghindari
8. dressing
dengan kassa luka terpapar
steril dan langsung dari
lakukan
pembautan agen
/penutupan penyebab
luka
infeksi

9. tekanan akan
 memperlambat
9. Hindari
granulasi dan
tekanan pada
daerah luka memperburuk
luka

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ IMPLEMENTASI RESPON TTD
TANGGAL/JAM
Jum’at,

14 Okt 2016
1. Mempertahankan Dian
Jam 10.00 S:-
tehnik aseptik dengan
mencuci tangan O : Klien terhindar
dari resiko infeksi
sebelum dan sesudah
tindakan

S : klien bersedia
2. Melakukan
Jam 10.05 perawatan luka
Dian
post SC dengan O : terdapat luka
cairan NaCl 0,9% post op hari ke-3,
tertutup kassa,
terlihat bersih dan
kering

S : Klien bersedia
Jam 10.25 Dian
3. Memeriksa tanda O : terdapat luka
dan gejala infeksi post op hari ke-3,
tertutup kassa,
seperti adanya terlihat bersih dan
kemerahan, bengkak, kering, dari jalan
lahir keluar lochea
rubra ±30 cc, labia
 panas dan funsio laesa mayora dan
minora tidak
pada sekitar luka post
oedema, klien
tidak teraba panas.

S : klien bersedia

Jam 10.45 O : S : klien Dian

4. Menganjurkan mengatakan
mengganti
klien mengganti
pembalut bila
pembalut bila sudah penuh
penuh

S : kien bersedia
Dian
Jam 11.00 O : TTV : TD
110/80 mmHg,
5. Mengukur TTV Suhu 36 ͦC, Nadi
88x/menit, RR
20x/menit

Sabtu,

15 Okt 2016 1. Mempertahankan S:-

Dian
tehnik aseptik
Jam 10.00 O : Klien terhindar
dengan mencuci dari resiko infeksi
tangan sebelum
dan sesudah
tindakan
S : klien bersedia

O : terdapat luka
Jam 10.05 2. Melakukan post op hari ke-3,
perawatan luka tertutup kassa, Dian
post SC dengan terlihat bersih dan
cairan NaCl 0,9% kering
 S : Klien bersedia
Jam 10.25
O : terdapat luka
Dian
post op hari ke-3,
tertutup kassa,
terlihat bersih dan
3. Memeriksa tanda
kering, dari jalan
dan gejala infeksi lahir keluar lochea
rubra ±30 cc, labia
seperti adanya
mayora dan
kemerahan, bengkak, minora tidak
oedema, klien
panas dan funsio laesa
tidak teraba panas.
pada sekitar luka post

S : klien bersedia

Jam 10.45 O : S : klien

mengatakan Dian
mengganti
pembalut bila
4. Menganjurkan
penuh
klien mengganti
pembalut bila sudah
penuh S : kien bersedia

Jam 11.00 O : TTV : TD Dian

110/80 mmHg, Suhu
36 ͦC, Nadi
88x/menit, RR
5. Mengukur TTV 20x/menit
 F. EVALUASI

Waktu No. EVALUASI PARAF

Hari/tgl Jam Dx
14 Okt 11.00 1 S : Klien mengatakan akan menjaga kebersihan Dian
2016 daerah sekitar luka

O:

 Klien tidak teraba panas, tidak ada bengkak

pada labia mayora dan minora, tempat
pemasangan infus tida kada tanda plebitis
 Pada genetalia terdapat lochea rubra 30cc
warna merah
 Terdapat luka post operasi SC dengan
panjang ±10 cm masih tertutup kassa
membujur pada abdomen bagian bawah, 4
jari bawah umbilikas, deerah luka bersih dan
kering, tidak ada kemerahan, tidak ada
oedem
 Klien mendapat therapi injeksi cefotaxim 1
gr/24 jam, injeksi santagesik 30 mg/8 jam,
drip injeksi neurosanbe 1 ampul/24 jam
 TTV : TD 110/80 mmHg, Suhu 36 ͦC, Nadi
88x/menit, RR 20x/menit

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

- klien menjaga kebersihan daerah luka dan

hygiene klien sendiri
- klien menjaga kebersihan genetalia

15 Okt 11.00 1 S : Klien mengatakan akan menjaga kebersihan Dian

2016 daerah sekitar luka

O:

 Klien tidak teraba panas, tidak ada bengkak

pada labia mayora dan minora, tempat
pemasangan infus tida kada tanda plebitis
  Pada genetalia terdapat lochea rubra 30cc
warna merah
 Terdapat luka post operasi SC dengan
panjang ±10 cm masih tertutup kassa
membujur pada abdomen bagian bawah, 4
jari bawah umbilikas, deerah luka bersih dan
kering, tidak ada kemerahan, tidak ada
oedem
 Klien mendapat therapi injeksi cefotaxim 1
gr/24 jam, injeksi santagesik 30 mg/8 jam,
drip injeksi neurosanbe 1 ampul/24 jam
 TTV : TD 110/80 mmHg, Suhu 36 ͦC, Nadi
88x/menit, RR 20x/menit

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

- klien menjaga kebersihan daerah luka dan

hygiene klien sendiri
- klien menjaga kebersihan genetalia

G. DISCHARGE PLANNING
1. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan daerah luka dan hygiene ibu sendiri
2. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan genetalia, minimal 3x sehari ganti pembalut
3. Menganjurkan ibu tetap memberikan ASI untuk bayi minimal 6 bulan dan memberikan
imunisasi dasar untuk bayi, menjaga kebersihan bayi.
4. Menganjurkan klien menambah masukan nutrisi yang berkalori dan berprotein tinggi seperti
ayam, ikan telur.
5. Menganjurkan klien kontrol ke RS untuk memantau keadaan ibu dan kondisi luka sesuai
jadwal.
6. Menganjurkan klien bila ada keluhan bisa periksa ke bidan atau langsung ke RS.