Manual Mutu Terbaru DR - Sari

PEDOMAN MUTU
No.
440/ /412.202.5/2017
Dokumen
PEDOMAN No. revisi 0
Tanggal 28-02-2017
Terbit
BOJONEGORO Halaman 1/102
TandaTangan
dr. SUHASTA NOVA
UPTD PUSKESMAS NIP.19831108201101 1 007
TAMBAKREJO
TAHUN 2017
MANUAL MUTU PUSKESMAS TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO 0

2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Pedoman Mutu
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro Tahun 2017 dapat terselesaikan.
Keberadaan Pedoman Mutu ini bagi Puskesmas Tambakrejo sangat penting sekali
karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang
terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tambakrejo. Pedoman Mutu
ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan
Puskesmas Tambakrejo sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem
puskesmas akreditasi.Secara umum ruang lingkup Pedoman Mutu ini meliputi
seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tambakrejo mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Pedoman Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang Pedoman Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas
Tambakrejo.Harapannya Pedoman Mutu yang dimiliki Puskesmas Tambakrejo ini
benar-benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang
terkait pada Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.
Tambakrejo, 28 Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Tambakrejo
dr. SUHASTA NOVA

19831108 201101 1 007

2016
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. 1

DAFTAR ISI.......................................................................................................... 2
PENDAHULUAN .................................................................................................. 4
VISI DAN MISI...................................................................................................... 4
MOTTO ................................................................................................................ 5
NILAI-NILAI .......................................................................................................... 5
KOMITMEN BERSAMA ....................................................................................... 5
MAKLUMAT PELAYANAN ................................................................................... 6
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 4
A. LATAR BELAKANG ................................................................................... 4
B. RUANG LINGKUP .....................................................................................
.................................................................................................................. 16
C. TUJUAN ....................................................................................................
.................................................................................................................. 31
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN ...........................................................
32
E. ISTILAH DAN DEFINISI ............................................................................
.................................................................................................................. 32
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN-

PELAYANAN ........................................................................................................
35
A. PERSYARATAN UMUM ............................................................................
.................................................................................................................. 35
B. PENGENDALIAN DOKUMEN ...................................................................
.................................................................................................................. 36
C. PENGENDALIAN REKAMAN ....................................................................
.................................................................................................................. 37
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ........................................................

42
A. KOMITMEN MANAJEMEN ........................................................................

2016
.................................................................................................................. 42
B. FOKUS PADA PELANGGAN ....................................................................
.................................................................................................................. 42
C. KEBIJAKAN MUTU....................................................................................
.................................................................................................................. 43
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU ....................................................................
.................................................................................................................. 43
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI .........................
.................................................................................................................. 47
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU .....................................................................
.................................................................................................................. 54
G. KOMUNIKASI INTERNAL .........................................................................
.................................................................................................................. 54
BAB IVTINJAUAN MANAJEMEN .........................................................................

56
A. UMUM .......................................................................................................
.................................................................................................................. 56
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN .......................................................
.................................................................................................................. 56
C. LUARAN TINJAUAN..................................................................................
.................................................................................................................. 57
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ................................................................

58
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ................................................................
.................................................................................................................. 58
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA ................................................
.................................................................................................................. 58
C. INFRASTRUKTUR ....................................................................................
.................................................................................................................. 59
D. LINGKUNGAN KERJA ..............................................................................
.................................................................................................................. 60

2016
BAB VIPENYELENGGARAAN PELAYANAN .....................................................
61
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ...........................................
61
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja ..................................................................................... .............
................................................................................................ 61
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran .........................................
.............................................................................................................. 62
3. Pembelian..............................................................................................
.............................................................................................................. 66
4. Penyelenggaraan UKM .........................................................................
.............................................................................................................. 67
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM .......
.............................................................................................................. 70
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) ...........................................
77
1. Perencanaan Pelayanan Klinis ..............................................................
.............................................................................................................. 77
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan .....................................
62
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis..........
79
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis .......................................................
80
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien..............
84
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ............................................................

98
BAB VIII PENUTUP .............................................................................................
............................................................................................................................. 99
LAMPIRAN

2016
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyusunan dokumen Pedoman Mutu Puskesmas Tambakrejo Kabupaten
Bojonegoro dikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem
Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu pada Puskesmas Tambakrejo dengan cara menerapkan,
memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan
sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro pada khususnya.
Puskesmas TambakrejoKabupaten Bojonegoro berusaha keras untuk
memenuhi kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat
inap Umum, rawat jalan Umum, Poned, Rawat Inap Jiwa dan Rawat Jalan Jiwa serta
kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara
terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:
VISI
TERWUJUDNYA MASYARAKAT TAMBAKREJO YANG MANDIRI
UNTUK HIDUP SEHAT

2016
MISI
1. MENDORONG KEMANDIRIAN MASYARAKAT DALAM BERPERILAKU

HIDUP BERSIH DAN SEHAT.
2. MEMBERIKAN PELAYANAN PRIMA.
3. MENGEMBANGKAN SISTEM KEMITRAAN LINTAS SEKTOR.
4. MENGEMBANGKAN SUMBER DAYA KESEHATAN YANG PROFESIONAL
DAN BERKUALITAS.
MOTTO
“SEHAT BERAWAL DARI KITA“
TATA NILAI DAN BUDAYA KERJA
1. Cepat
Cepat dalam memberikan pelayanan pada masyarakat, tepat, cermat dan
teliti sesuai prosedur yang berlaku
2. Efisien dan Efektif
Dalam proses perencanaan, pelaksanaan, pengevaluasian dan perbaiakan
mutu puskesmas dilaksanakan secara efisien dan efektif
3. Ramah
Ramah dalam memberikan pelayanan pada masyarakat dengan senyum,
sapa, dan salam
4. Ikhlas
Bekerja tanpa beban dengan tulus ikhlas
5. Akuntable
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar pelayanan
yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggungjawabkan
KOMITMEN BERSAMA

2016
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai
komitmen untuk “MEMBERIKAN PELAYANAN PRIMA”
MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai
komitmen kerja guna untuk melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya dan terus
berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Memberikan pelayanan cepat ramah dan berkualitas.
2. Melayani secara maksimal dengan fasilitas yang ada.
3. Memberikan kemudahan dalam mendapatkan informasi kesehatan yang
diperlukan.
4. Merespon dengan cepat terhadap pengajuan saran dan masukan.
5. Menyiapkan ruang dan fasilitas yang ada.
6. Menyiapkan petugas yang berpenampilan rapi, berdedikasi dan siap melayani.
7. Apabila kami tidak menepati janji ini,kami siap menerima sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.
Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Tambakrejo terletak di pusat KecamatanTambakrejo Kabupaten
Bojonegoro, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi berdekatan dengan jalan
raya utama kecamatan dan memiliki bangunan yang berdekatan dengan instansi
atau kantor lain seperti Kantor Polisi, Kantor Pos, Bank BRI dan Pasar Induk
Kecamatan Tambakrejo sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk
datang mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Tambakrejo beralamat di

2016
JalanDiponegoro no 497 Rt 02 Rw 01 KecamatanTambakrejo Kabupaten Bojonegoro,
Kode Pos 62166. Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas
Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro,wilayah timur berbatasan dengan Kecamatan
Ngambon, wilayah selatan berbatasan dengan Kabupaten Ngawi, wilayah barat
berbatasan dengan Kecamatan Ngraho, dan wilayah utara berbatasan dengan
Kecamatan Padangan.
Data Demografi
Saat ini Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 57.646 jiwa yang tersebar pada 18 (delapan
belas) desa yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Tambakrejo
Waktu
Kelurahan/ Desa susah Jarak ke Jumlah Jumlah
NO Luas Wilayah Tempuh ke
Desa dijangkau Puskesmas RT/RW KK
Puskesmas
1 Sukorejo - 311.850 Ha 0 km 2 menit 29/06 1180
2 Tambakrejo - 971.920 Ha 3 km 5 menit 23/07 950
3 Tanjung - 242.660 Ha 2 km 5 menit 12/02 465
4 Jawik - 381. 000Ha 3 km 5 menit 18/6 570
5 Gading - 325.520 Ha 4 km 8 menit 10/2 472
6 Pengkol - 222.095 Ha 5 km 10 menit 13/2 380
7 Jatimulyo - 989.380 Ha 3 km 5 menit 12/06 950
8 Ngrancang 1 2.374.850 Ha 4 km 8 menit 24/6 802
9 Napis 2 1.006.610 Ha 6 km 10 menit 60/11 2205
10 Bakalan - 34.046 Ha 4 km 8 menit 21/7 1020
11 Gamongan - 363.774 Ha 5 km 10 menit 22/10 992
12 Kalisumber - 1.179.370 Ha 14 km 25 menit 18/5 673
13 Malingmati - 872.735 Ha 12 km 20 menit 30/3 1191
14 Turi - 114.500 Ha 14 km 25 menit 24/7 920
15 Kacangan - 109.650 Ha 16 km 30 menit 10/2 637

2016
16 Sendangrejo - 297.225 Ha 17 km 33 menit 11/3 418
17 Mulyorejo - 50.678 Ha 19 km 35 menit 25/4 1210
18 Dolokgede - 20 km 37 menit 14/4 570

Sumber : Profil Kecamatan TambakrejoTahun 2016
Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Tambakrejo memiliki
sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) baik berupa Poskesdes termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga
memberikan jenis pelayanan baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data
selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki
Puskesmas Tambakrejo terlihat pada tabel berikut
Tabel 2.
Data UKBM Puskesmas Tambakrejo
Kelurahan/ Jumlah Sekolah Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan

NO
Desa TK SD/MI SMP/MTs SMA/MA Pontren Pustu Polindes Ponkesdes
1 Sukorejo 4 3/1 0 0 1 0 0 0
2 Tambakrejo 2 2 -/1 1/- 0 0 0 1
3 Tanjung 1 1 0 0 0 0 0 1
4 Jawik 1 1 0 0 0 0 0 1
5 Gading 2 1 0 0 0 0 0 1
6 Pengkol 2 1/1 -/1 0 1 0 0 1
7 Jatimulyo 1 2 0 0 0 0 0 1
8 Ngrancang 1 3 0 0 0 0 1 1
9 Napis 3 6 1/- 0 0 0 3 1
10 Bakalan 3 2/1 1/1 0 0 1 0 0
11 Gamongan 2 2 0 0 0 0 0 1
12 Kalisumber 2 3 0 0 0 1 0 0
13 Malingmati 1 2 0 0 0 1 0 0
14 Turi 2 4 1 0 1 1 1 0
15 Kacangan 1 -/1 0 0 0 0 1 0
16 Sendangrejo 1 1 0 0 0 0 1 0
17 Mulyorejo 4 3/1 1 0 1 1 0 0
2016
18 Dolokgede 1 1 0 0 0 0 1 0
Jumlah 34 38/5 4/3 1/- 4 4 8 9
Sumber : Data Dasar Puskesmas Tambakrejo Tahun 2017
B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Tambakrejo dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Tambakrejo

2016
C. SARANA PEDOMAN
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta
prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan
dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1:Kabijakan /SK Kabijakan/Surayt Keputusan
Dokumen level 2:Pedoman
Dokumen level 3:Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4: Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
1. Pedoman Mutu
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan memelihara
Pedoman Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Puskesmas Tambakrejoserta memuat ketentuan untuk menjaga proses
pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
2. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro meliputi:
a. Dokumen level 1: Kebijakan, Surat Keputusan
b. Dokumen level 2: Pedoman
c. Dokumen level 3: Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat

2016
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Contoh :
……………..
No.Dokumen 440 03 412 202 5 2017
No.Revisi :
Tanggal Terbit :
…….
Halaman :
BOJONEGORO
Dr. SUHASTA NOVA
NIP:19831108 201101 1
007
UPTD PUSKESMAS
TAMBAKREJO
Kode kesehatan (PerGub Jatim Nomor 26 tahun 2009)

Tahun Penerbitan
Nomor
Nomor Urut SOP
Dokumen Level 3
(SOP) Kode wilayah Untuk tata kearsipan Puskesmas
Tambakrejo di Lingkungan Pemkab Bojonegoro
(Pergup Nomor 19 th 2009)
Dokumen dan data pada Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegorodapat
berbentuk data elektronik (Flasdisk,Hardisk, CPU/laptop) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain).Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan
data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Ketua
Tim Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.Untuk menjamin agar dokumen yang
dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat
dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran.Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan
harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani
unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen
Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan

2016
serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Kepala Sub
Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka
harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit
terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Tambakrejo Kabupaten
Bojonegoro.Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem
Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan SOP Pengendalian Dokumen.
3. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Ketua Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Pedoman Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
a) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
b) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
c) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
d) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip;
e) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab
dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Dokumen.
b. Format Tata Letak:
Format/tata letak dari Pedoman Mutu ini sebagai berikut :

2016
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegorodi sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu PEDOMAN MUTU, serta
nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Pedoman Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas Tambakrejo.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Pedoman Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas
dan didistribusikan kepada :
Nomor
Penerima
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Survey Kepuasan dan Pengaduan Pelanggan
03 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
04 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis ( UKP )
05 Unit–unit
06 Tim Manajemen Mutu
07 Jaringan ( pustu, ponkesdes, polindes )
08 Tim Manajemen Resiko
09 Pelayanan lain – lain
Contoh :
TERKENDALI
NO.SALINAN :01 / 3 / 04 / 2017
2016
Tahun
Nomor urut Dokumen Terkendali
No salinan distribusi/penerima
Level Dokumen
( kebijakan/surat keputusan, pedoman, SOP, Rekaman-rekaman Lainya)
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas
Tambakrejoyang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai
pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau
“Dokumen Induk” dan diberi stempel “ASLI” pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:
Pedoman Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Ketua Tim Manajemen Mutu
Puskesmas Tambakrejo atas persetujuan Kepala Puskesmas Puskesmas
Tambakrejo dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi
secara selektif. Halaman depan dari salinan“Tidak Terkendali” diberi cap/stempel
dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi,
maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Pedoman Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab UKM, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil audit
dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan
kepada Wakil Manajemen Mutu ataupunmutu Klinik dan PMKP dan Ketua Tim
Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar

2016
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Ketua Tim Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Pedoman Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya
disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”.Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Pedoman Mutu dengan status
salinan “Tidak Terkendali”apabila dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua Tim
Manajemen Mutu Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro akan
melakukan peninjauan terhadap Pedoman Mutu ini dengan tujuan untuk menilai
efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem
mutu.

2016
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Pukesmas, yang meliputi:persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) serta dokumen terkait. Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis. Puskesmas Tambakrejo dalam Pedoman Mutu ini juga
memperhatikan keselamatan pasien/ pelanggan dengan menerapkan manajemen
risiko
E. BATAS OPERASIONAL
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Tambakrejo terdiri atas 3
(tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Administrasi Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor
dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Sarana Prasarana.
4. Keuangan.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1) Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa;
a) Pertemuan bidan koordinator dan bidan desa atau rapat kelompok

2016
belajar bidan dilakukan setiap bulan pada minggu ke III dan diikuti
oleh semua Bidan Puskesmas dan Bidan Desa.
b) Pertemuan perawat koordinator dan perawat dilakukan setiap
bulan pada minggu ke III dan diikuti oleh setiap perawat
Puskesmas dan perawat desa.
c) Pertemuan UKM pra lokmin dilakukan pada setiap minggu ke IV
dan diikuti setiap petugas UKM.
d) Pertemuan UKP pra lokmin dilakukan pada minggu ke IV dan
diikuti oleh setiap petugas UKP.
e) Lokakaryamini dilakukan tiap bulan pada minggu pertama dan
diikuti oleh semua staf Puskesmas Tambakrejo.
f) Pertemuan Tim Mutu dilakukan setiap bulan pada minggu ke IV
dan diikuti oleh tim mutu admen, tim mutu UKM, tim mutu klinis.
g) Audit Internal Dilakukan minimal 2 kali dalam setahunPertemuan
Tim Survey Kepuasan dan Pengaduan Pelanggan dialkukan setiap
bulan pada minggu ke IV dan diikuti oleh semua Tim survey.
h) Rapat Tinjauan Managemen (RTM) dilakukan 2 kali dalam setahun
pada minggu ke IV dan diikuti oleh semua staff Puskesmas
Tambakrejo.
c. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Polindes, Ponkesdes,
Pustu oleh Kepala Puskesmas Tambakrejo dilakukan 6 bulan sekali;
d. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan setiap 6 bulan
sekali
e. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Bojonegoro terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;

2016
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali;
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
1. Upaya Kesehatan Masyarakat esensial yang Membawahi :
a. Pelayanan Promosi kesehatan termasuk UKS.
b. Pelayanan kesehatan lingkungan.
c. Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM.
d. Pelayanan gizi yang bersifat UKM.
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
f. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.
2. Penanggung jawab UKM pengembangan membawahi upaya pengembangan
yang di laksanakan puskesmas antara lain :
a. Pelayanan kesehatan jiwa.
b. Pelayanan kesehatangigi masyarakat.
c. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer.
d. Pelayanan kesehatan olah raga.
e. Pelayanan kesehatan indra.
f. Pelayanan kesehatan lansia.
g. Pelayanan kesehatan kerja.
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
1. Upaya Kesehatan Perorangan Esensial
a. Pelayanan pemeriksaan umum.
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
c. pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP.
d. Pelayanan Gawat Darurat.

2016
e. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP.
f. Pelayanan persalinan.
g. Pelayanan rawat inap.
h. Pelayanan kefarmasian.
i. Pelayanan laboratorium.
j. Pelayanan TB Paru.
k. Pelayanan Kusta.
l. Pelayanan Imunisasi.
m. Klinik Sanitasi.
n. Pelyanan Management Terpadu Balita Sakit (MTBS).
Jam Pelayanan Puskesmas Tambakrejo
a. Jam pelayanan loket:
- Hari Senin – Kamis jam 08.00 – 11.30 WIB
- Hari Jum’at jam 08.00 – 10.30 WIB
- Hari Sabtu jam 08.00 – 11.00 WIB
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan:
- Hari Senin – Kamis jam 08.00 – selesai.
- Hari Jum’at jam 08.00 – selesai.
- Hari Sabtu jam 08.00 – selesai.
c. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan :
- Hari Senin – Kamis jam 08.00 - selesai.
d. Pelayanan farmasi :
- Hari Senin – Kamis jam 08.00 – selesai.

2016
e. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam.
f. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam.
g. Pelayanan PONED 24 jam.
Tanggung Jawab
I. KEPALA PUSKESMAS
Tugas: Melaksanakan urusan pemerintah daerah di bidang pelayanan,

pembinaan dan pengembangan upaya kesehatan dasar yang paripurna kepada
masyarakat di wilayah kerjanya.
Uraian Tugas :
1. Melaksanakan Urusan pemerintah daerah di bidang pelayanan,
pembinaandan pengembangan upaya kesehatan dasar yang paripurna
kepada masyarakat di wilayah kerjanya.
2. Merencanakan kegiatan yang sesuai dengan bidang tugasnya
berdasarkan hasilevaluasi kegiatan tahun lalu sebagai pedoman dan
petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan.
3. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka
penyelarasan kegiatan yang akan di laksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
4. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk serta penilaian kinerja
bawahan untuk meningkatkan profesionalisme dan kelancaran
pelaksanaan tugas.
5. Mengkoordinasikan kegiatan upaya kesehatan dasar baik promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitative
6. Melaksanakan pembinaan ke Puskesmas pembantu (Pustu), dan
Ponkesdes dan Polindes
7. Mengkoordinasikan kegiatan administratif ketatausahaan yang
meliputi:Keuangan, kepegawaian, rumah tangga, dan perencanaan
Puskesmas.
8. Melaksanakan koordinasi lintas sektor di wilayah kecamatan dalam upaya
pembangunan berwawasan kesehatan.

2016
9. Melaksanakan pembinaan kesehatan masyarakat.
10. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan,
menyampaikan saran dan pertimbangan, sebagai bahan dalam
pengambilan keputusan serta menyusun laporan secara periodik baik lisan
maupun tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
11. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan
bidang tugasnya
II. KEPALA TATA USAHA
Tugas: Melaksanakan kegiatan ketatausahaan yang meliputi urusan

kepegawaian,keuangan, administrasi, surat menyurat, umum dan
perlengkapan serta ketatalaksanaan untuk menunjang kelancaran
pelaksanaan tugas
Uraian Tugas :
1. Merencanakan kegiatan yang sesuai dengan bidang tugasnya
berdasarkan hasilevaluasi tahun lalu sebagai pedoman dan petunjuk
pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan.
2. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka
menyelaraskan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk serta penilaian kinerja pada
staf/karyawan untuk meningkatkan profesionalisme dan kelancaran
pelaksanaan tugas.
4. Menginventarisasi permasalahan yang ada terhadap pelaksanaan tugas.
5. Melaksanakan pengolahan, penyusunan, program kerja, monitoring dan
evaluasi. Berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan dan program
kerja tahun lalu guna tersusunnya perencanaan program kerja
Puskesmas.
6. Menyusun laporan akuntabilitas Kinerja Puskesmas guna
pertanggungjawaban terhadap pelaksanaan kegiatan yang telah
dilaksanakan
7. Menyusun laporan kegaiatan Puskesmas sebagai pertanggungjawaban
terhadap pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan
8. Mengolah rencana belanja tidak langsung. Belanja langsung dan

2016
pembiayaan yang disusun RKA puskesmas.
9. Membuat rencana pelaksanaan anggaran UPTD yang dituangkan dalam
DPA UPTD,Melaksanakan penatausahaan keuangan serta fungsi akutansi
UPTD sesuai denganketentuan yang berlaku.
10. Membuatlaporan keuangan puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
11. Mengarahkan penyelenggaraan administrasi perkantoran, perjalanan
dinas,penggunaan sarana dan prasarana kerja, penerimaan tamu,
kegiatan surat-menyurat, kegiatan rapat dinas, dan kegiatan seremonial
berdasarkan petunjuk dan pedoman yang ada.
12. Mengelola barang – barang yang meliputi: pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan pengadministrasian secara tertib.
13. Menginventarisasi barang – barang inventaris milikdaerah yang ada dalam
penguasaannya.
14. Mengelola sistem kearsipan lingkungan Puskesmas.
15. Menyusun Perencanaan kebutuhan pegawai berdasarkan analisis beban
kerja dan rencana strategis organisasi.
16. Membuat usulan pegawai untuk mengikuti diklat prajabatan, diklat
penjenjangan, diklat teknis dan fungsional, diklat formal serta ujian dinas
pegawai.
17. Mengelola administrasi kepegawaian yang meliputi pengusulan kenaikan
pangkat, pengusulan kenaikan gaji berkala, pemberian tunjangan, insentif
dan kesejahteraan lainnya serta mengelola administrasi kepegawaian
lainnya sesuai dengan urusan masing – masing staf.
18. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan,
menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam
pengambilan keputusan serta menyusun laporan secara periodik baik lisan
dan tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
19. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan
bidang tugasnya.

2016
III. KOORDINATORPELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
Tanggung jawab dan tugas pokok:
1. Mengkoordinir kegiatan di unit pengobatan umum.
2. Menetapkan sasaran mutu di unit pengobatan umum.
3. Merencanakan pencapaian mutu di unit pengobatan umum.
4. Memastikan kecukupan, kelengkapan dan kelaikan kondisi sarana
kerja.
5. Memastikan pelaksanaan pelayanan berjalan sesuai dengan standart
mutu yang telah ditetapkan.
6. Mengevaluasi pelaksanaan pelayanan dan melakukan usaha
perbaikan terus menerus.
7. Mengendalikan system kearsiapan unit pengobatan umum.
8. Bersama - sama dengan petugas Puskesmas lainnya melaksanakan
kegiatan pelayanan kesehatan bersifat promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
9. Membantu kepala Puskesmas dalam membina karyawan dibidang
medis meliputi kegiatan yang bersifat promotif,preventif,kuratif dan
rehabilitatif.
10. Membantu kepala Puskesmas dalam melakukan koordinasi dengan
dinas lintas sektoral terkait dalam upaya kerjasama dalam
melaksanakan kegiatan pembangunan kesehatan.
11. Membantu kepala Puskesmas dalam menyusun perencanaan
pengembangan program pengobatan.
12. Membantu kepala Puskesmas dalam membuat laporan kegiatan
Puskesmas (terutama dibidang medis).

2016
IV. KOORDINATOR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Tanggung jawab dan Uraian Tugas :
1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan teknis pelayanan
kesehatan gigi.
2. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
pelayanan kesehatan gigi.
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu
pelayanan kesehatan gigi.
6. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan
penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta
standar profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
7. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
preventif.
8. Melalukan pencatatan rekam medik dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa menurut
ICD X.
V. KOORDINATOR PELAYANAN KIA
1. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA berdasarkan data program
2. Melaksanakan ANC (Antenatal Care), INC (Intranatal Care),
PNC(Postnatal Care), Perawatan Neonatus, Penyuluhan KIA dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/ SOP.
3. Melaksanakan Asuhan Kebidanan.

2016
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) Tata Kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
KIA sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada
Kepala Puskesmnas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung
jawab.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
VI. KOORDINATOR PELAYANAN KB
Tanggung jawab dan Uraian Tugas:
1. Menyusun rencana kerja pelayanan KB berdasarkan data program
2. Melaksanakan Pelayanan KB,Penyuluhan KB dan koordinasi lintas
program sesuai dengan prosedur/ SOP.
3. Melaksanakan Asuhan Kebidanan.
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) Tata Kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
5. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.

2016
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan KB
sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala
Puskesmas.
7. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung
jawab.
VII. KOORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM
1. Melaksanakan pelayanan Laboratorium sesuai SOP, SPM, Tata Kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan melaksanakan
upaya pelayanan laboratorium dengan penuh tanggung jawab sesuai
keahlian, standar profesi dan kewenangannya.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data yang perlu
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan sebagai
bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan beserta Kepala Puskesmas
menyusun perencanaan upaya pelayanan laboratorium.
5. Melaksanakan upaya kesehatan dan kesematan kerja (K3
Laboratorium).
6. Menyiapkan bahan rujukan spesimen

2016
VIII. KOORDINATOR PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya
pengelolaan dan pelayanan kefarmasian.
2. Menyusun rencana kegiatan layanan obat di kamar obat berdasarkan
data program Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas.
3. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
4. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM, Tata
Kerja, dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker dan Kepala
Puskesmas.
5. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
6. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat
kepada pasien.
7. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan perbekalan
kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima oleh kamar obat
dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
8. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan pelaporan
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
9. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan obat
serta perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada Kepala Puskesmas, pencatatan dan pelaporan
penggunaan obat secara rasional serta penggunaan obat generik.
10. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat
11. Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepada Kepala Puskesmas
12. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM, Tata

2016
Kerja, dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker dan Kepala
Puskesmas.
13. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
14. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat
kepada pasien.
15. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan perbekalan
kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima oleh kamar obat
dalam bentuk buku catatan mutasi obat.
16. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan pelaporan
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.
17. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan obat
serta perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada Kepala Puskesmas, pencatatan dan pelaporan
penggunaan obat secara rasional serta penggunaan obat generik.
18. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat.
19. Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepada Kepala Puskesmas.
IX. KOORDINATOR GUDANG OBAT
1. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan perbekalan
kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ke unit pelayanan
dan berkoordinasi dengan lintas program terkait.
2. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan pelaporan
3. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan kesehatan dan
kebersihan ruangan.
4. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan distribusi obat

2016
berdasarkan data program Puskesmas.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di bidang tugasnya
Puskesmas.
6. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara keseluruhan.
X. KOORDINATOR UNIT PENDAFTARAN
Tanggung jawab dan tugas pokok :
1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan data
program Puskesmas.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi dengan
lintas program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan.
3. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara
keseluruhan.
4. Membuat pencatatan dan perlaporan serta visualisasi data kegiatan
pelayanan sebagai bahan informasi dan pertangungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
XI. KOORDINATOR PELAYANAN PROMKES DAN UKBM
1. Menyusun rencana kegiatan Promosi Kesehatan berdasarkan data
program puskesmas.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM,

2016
pengembangan Desa Siaga Aktif dan Pemberdayaan Masyarakat
dalam PHBS sesuai SOP serta mengkoordinasikan dengan lintas
program terkait.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban
kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan.
XII. KOORDINATOR PELAYANAN GIZI
1. Menyusun perencanaan kegiatan peningkatan gizi masyarakat
berdasarkan data program puskesmas.
2. Melaksanakan pembinaan posyandu , PSG (Pemantauan Status
Gizi), Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG), Pemantauan Penggunaan
Garam Beryodium, ASI Eksklusif, Pemberian Kapsul Vitamin A,
Pemberian Tablet Fe, Penyuluhan Gizi dan koordinasi lintas
program sesuai dengan prosedur/SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.

2016
XIII. KOORDINATOR PELAYANAN IMUNISASI
1. Menyusun rencana kegiatan imunisasi berdasarkan data Program
Puskesmas.
2. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait
sesuai prosedur dan ketentuan.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta
visualisasi data sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban
kepada kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.
5. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.
XIV. KOORDINATOR PELAYANAN UGD
1. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sasuai standar
prosedur operasional, SPM, Standart Pelayanan Publik (SPP) tata
kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
4. Melakukan pencatatan Pada rekam medik dengan baik,lengkap serta
dapat dipertanggng jawabkan,termasuk memberikan kode diagnosa
menurut ICD X
5. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan gawat darurat.
6. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
7. Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
8. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada

2016
penanggungjawab.
9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani.
10. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas.
XV. KOORDINATOR PELAYANAN RAWAT INAP
1. Menyusun Rencana kegiatan unit perawatan berdasarkan data
program.
2. Membagi tugas kepada petugas rawat inap agar pelaksanaan tugas
data dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan keperawatan, rawat inap dan perawatan
kesehatan masyarakat.
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit rawat inap.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada kepala Puskesmas.
6. Melaksanakan Tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
XVI. KOORDINATOR PELAYANAN PERSALINAN
1. Menyusun Rencana kegiatan unit persalinan berdasarkan data
program.
2. Membagi tugas kepada petugas Persalinan agar pelaksanaan tugas
data dilaksanakan dengan baik.
3. Melaksanakan kegiatan kebidanan, rawat inap dan perawatan
kesehatan Ibu dan Anak.

2016
4. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit Persalinan.
5. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada kepala Puskesmas.
6. Melaksanakan Tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
Kebijakan
a. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tambakrejo merupakan penjabaran
dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan
pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
a) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
b) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
c) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
d) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
e) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
f) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
g) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
b. Puskesmas Tambakrejo menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem

2016
Manajemen Mutu Puskesmas Tambakrejo, yang meliputi kegiatan mutu;
a) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
b) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
c) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
d) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
e) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
f) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
g) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Tambakrejo
2. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

2016
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
Acuan yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah:
Standar Akreditasi Puskesmas;
ISTILAH DAN DEFINISI
1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;

2016
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Pedoman Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

2016
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
PENYEDIAAN SUMBER DAYA
Kepala Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro berkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:
Ketua Tim Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas.Puskesmas Tambakrejo menetapkan suatu program pelatihan kepada
petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi.Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan

2016
pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan
mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Tambakrejo selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki.Puskesmas Tambakrejo
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Tambakrejo saat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang
ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Tambakrejo saat ini hanya
berjumlah 46 orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan.
Data karyawan Puskesmas Tambakrejo selengkapnya terlihat pada tabel di bawah
ini:
Tabel 3.
Data Ketenagaan Puskesmas Tambakrejo
1) Ketenagaan Puskesmas Induk (Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Poned)
Jumlah
Jumlah
Jenis Ketenagaan minimal Status
No. yang ada Kekurangan Ket.
(kompetensinya) yang di Kepegawaian
sekarang
persyaratkan
Dokter 1 PNS
1 2 2 0
(S I Kedokteran) 1 PTT daerah
Dokter gigi (S I
2 1 1 0 PNS
Kedokteran gigi)
Perawat (S I, D III 1 PNS, S1 = 1
3 14 2 12
Keperawatan) 1 PTT daerah D III= 1
Bidan (D IV, D III
4 7 2 5 2 PNS D IV
Kebidanan)
Tenaga Kesehatan
5 Masyarakat (S I, D III 1 0 1
Kesehatan masyarakat)
Tenaga Kesehatan
6 Lingkungan (S I, D III, D 1 0 1
I Kesehatan Lingkungan)

2016
Ahli Teknologi
7 Laboratorium Klinik ( D IV, 1 1 0 PNS D III
D III Analis Kesehatan)
Tenaga Gizi (S I, D IV, D
8 2 0 2
III Gizi)
Tenaga Kefarmasian (SI,
9 1 1 0 PNS DIII
DIII, SAA Farmasi)
Tenaga administrasi (D
10 III Rekamedik dan 2 0 2
Informatika)
11 Pekarya/ PCPP 1 1 0 PNS
Honorer
12 Tenaga kebersihan 2 3 0 SD
Puskesmas
Tenaga Keamanan / Honorer
13 3 1 2
Juru parkir Puskesmas
14 Sopir 2 1 1
Jumlah 40 13 26
Sumber : Data Dasar Puskesmas Tambakrejo Kabupaten BojonegoroTahun 2017
B. DISTRIBUSI KETANAGAAN
Distribusi ketenagaan di Pusesmas Tambakrejo seperti disebutkan pada tabel 4
di bawah ini
Tabel 4
Data Ketenagaan Jaringan
1) Ketenagaan Puskesmas Pembantu, Ponkesdes, dan Polindes
Jenis Jumlah
N
Ketenagaan / minimal yang Jumlah yang Kekura Status
O Keterangan
kompetensin di ada sekarang ngan Kepegawaian
.
ya persyaratkan
Puskesmas
Pembantu
Bakalan
1 Merangkap PJ
UKM
Perawat 1 1 0 PNS
Pengembanga
n
Merangkap PJ
Bidan 1 1 0 CPNS
program KIA
Administrasi 1 0 1
Kalisumber
Perawat 1 0 1
2 Merangkap
Bidan 1 1 0 PNS
ketua Poned
Administrasi 1 0 1
3 Mulyorejo

2016
Jenis Jumlah
N
O Keterangan
.
ya persyaratkan
Merangkap PJ
Perawat 1 1 0 PNS
UKM Esensial
Bidan 1 0 1
Administrasi 1 0 1
Malingmati
Perawat 1 0 1
4 Merangkap
Bidan 1 1 0
SP2PT
Administrasi 1 0 1
Ponkesdes
Tambakrejo
1 Merangkap PJ
Perawat 1 1 0 PTT daerah
program Diare
Bidan 1 1 0 PNS
Administrasi 1 0 1
Tanjung
2 Merangkap PJ
P2
Bidan 1 1 0 CPNS
Administrasi 1 0 1
Jawik
3 Merangkap
Perawat 1 1 0 PTT Daerah program
Lansia
Bidan 1 1 0 CPNS
Administrasi 1 0 1
Gading
4 Merangkap
program ISPA
Merangkap
Bidan 1 1 0 PNS
program KB
Administrasi 1 0 1
Pengkol
5 Merangkap
Perawat 1 1 0 PTT daerah program
Kesling
Bidan 1 1 0 CPNS
Administrasi 1 0 1
6 Gamongan
Merangkap
program CHN

2016
Jenis Jumlah
N
O Keterangan
.
ya persyaratkan
Bidan 1 1 0 PNS
Administrasi 1 0 1
Jatimulyo
Merangkap
7 Perawat 1 1 0 PTT daerah
program jiwa
Merangkap
Bidan 1 1 0 CPNS
program UKS
Administrasi 1 0 1
Napis
Merangkap PJ
8 program Diare
Bidan 1 1 0 PNS
Administrasi 1 0 1
Ngrancang
Merangkap PJ
jejaring
9
Merangkap
Bidan 1 1 0 PNS
program PTM
Administrasi 1 0 1
Polindes dan
Polindes
Pedukuhan
1 Kacangan
Merangkap PJ
Bidan 1 1 0 PNS
poli DDTK
Administrasi 1 0 1
2 Sendangrejo
Bidan 1 1 0 CPNS
Administrasi 1 0 1
3 Dolokgede
Merangkap
Bidan 1 1 0 CPNS
PWS
Administrasi 1 0 1
Boti
4
(Pedukuhan)
Bidan 1 1 0 PTT Daerah
Administrasi 1 0 1
Jublek
5
(Pedukuhan)

2016
Jenis Jumlah
N
O Keterangan
.
ya persyaratkan
Administrasi 1 0 1
Kalidandang
6
(Pedukuhan)
Administrasi 1 0 1
Tawaran
7
(Pedukuhan)
Administrasi 1 0 1
Ngengo
8
(Pedukuhan)
Administrasi 1 0 1
C. JADWAL KEGIATAN
PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN INDIKATOR
MUTU/KINERJA
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromenetapkan perencanaan
mutu.Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format
yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja,
Sistem Manajemen Mutu, dan Standart Operasional Prosedur.
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
b. Indikator Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator

2016
mutu.Indikator mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar
kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi Indikator Mutu Admen,
Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),Indikator Mutu Pelayanan
Klinis (UKP), PKP ( PENILAIAN KINERAJA PUSKESMAS) dan SPM
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
Tambakrejo serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro, yang diuraikan
sebagai berikut;
1. Indikator Mutu Admen

Indikator Admen Puskesmas Tambakrejo sebagai berikut :
N Unit/ Target Metode pengukuran

Kegiatan Indikator
o Kegiatan
Seluruh karyawan Jika jadwal sesuai maka
Ketepatan waktu
tepat waktu dalam nilai 100%, jika jadwal
1. ADMEN pengusulan 100%
pengusulan kenaikan tidak sesuai maka nilai
kenaikan pangkat
pangkat 0%
Jika jadwal sesuai maka
Ketepatan Kegiatan
nilai 100%, jika jadwal
2. ADMEN penyusunan penyusunan laporan 100%
tidak sesuai maka nilai
laporan keuangan keuangan
0%
Jumlah alkes yang
Pemeliharaan Kegiatan
dilakukan pemeliharaan
3. ADMEN Alkes sesuai pemeliharaan alkes ≥ 60%
dibagi total jumlah akes
jadwal yang dimemiliki
yang ada dikali 100%
Jumlah alkes yang
Pelaksanaan Kegiatan
dilakukan kaliberas dibagi
4. ADMEN kalibrasi/verifikasi kaliberasi/verifikasi ≥40%
total jumlah akes yang
alat Kesehatan alkes yang dimemiliki
ada dikali 100%
Kelengkapan
Jika lengkap maka nilai
laporan ke Dinas Kelengkapan laporan
5. ADMEN 100% 100%, jika tidak lengkap
Kesehatan tiap ke dinas
maka nilai 0%
bulannya
Ketepatan waktu Jumlah laporan petugas
Ketepatan
pengumpulan desa yang masuk
laporan ke Dinas
laporan dari petugas maksimal tanggal 28
6. ADMEN Kesehatan<tangg 80%
desa ke petugas dibagi jumlah laporan
al 5 setiap
induk maksimal yang seharusnya masuk
bulannya
tanggal 28 dikali 100

2016
2. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagai berikut :
Unit/
No. Kegiatan Indikator Target Metode pengukuran
Kegiatan
PHBS jumlah
rumah tangga
Program yang memenuhi
Jumlah rumah tangga
Promosi 10 indikator Cakupan PHBS
1. ≥ 56% dibagi jumlah sasaran
Kesehata PHBS rumah tangga sehat
pengkajian dikali 100%
n
Jumlah promosi untuk

pemberdayaan
masyarakat kepada
masyarakat dalam kurun
Program
waktu satu tahun dibagi
Kesehata
Desa atau kelurahan jumlah promosi untuk
2. n ODF 77 %
yang sudah ODF pemberdayaan
Lingkung
masyarakat 12 kali
an
kepada masyarakat di
satu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %
Jumlah balita yang naik
berat badannya sesuai
dengan standart (N)
Program
Balita naik berat dibagi jumlah balita
Perbaika N/D 60%
3. badannya N/D ditimbang (D) di wilayah
n Gizi
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
0/100.0
Mengurangi jumlah 00 Jumlah kematian Ibu
AKI
AKI pendud pada 1000 pnduduk
Program uk
Kesehata Jumlah kematian bayi
Mengurangi jumlah 0/1000
4. n Ibu dan AKB dalam 1000 kelahiran
AKB KH
Anak dan hidup
KB Jumlah peserta KB jangka
Kepesertaan KB panjang dibagi jumlah
KB 20 %
MKJP seluruh peserta KB dikali
100%
3. Indikator Mutu Klinis
TARG
ET
LAYANA
NO Kegiatan INDIKATOR MUTU PENC METODE PENGUKURAN
N KLINIS
APAIA
N
Jumlah pasien pendaftar
Pelayana
Waktu pelayanan di yang dilayani dalam waktu ≤
n Pelayanan
1 unit pendaftaran≤ 10 80% 10 menit dibagi jumlah
Pendaftar pendaftaran
menit tiap pasien seluruh pendaftar dikali 100
an
%
2016
Pelayana Jumlah peserta yang dirujuk
Rujukan Rawat Jalan
n dengan kasus non
Pelayana non specialistik( RRNS
2 Pemeriks < 5% spesialistik dibagi jumlah
Rujukan )
aan seluruh peserta yang dirujuk
Umum oleh Puskesmas dikali 100%
Jumlah rekam medic rawat
Pelayana
Pengisian Kelengkapan pengisian jalan yang diisi lengkap
3 n Gigi dan 100%
Rekam medis Rekam Medis dibagi jumlah rrekam medic
Mulut
rawat jalan dikali 100%%
Jumlah rekam medic rawat

Pelayana Pengisian Kelengkapan pengisian jalan yang diisi lengkap
4 100%
n KIA/KB Rekam medis Rekam Medis dibagi jumlah rrekam medic
rawat jalan dikali 100%%
Konseling gizi setiap hari

Pelayana Kegiatan Pelayanan Konseling
5 80% dibagi terget
n GIzi Pelayanan gizi
Pelayana Pemantauan suhu Pemantauan suhu lemari es

Kegiatan
6 n lemari es vaksin setiap 100% dibagi jumlah hari dikali
pemantauan
Imunisasi hari 100%
Jumlah pasien dengan
Pelayana Ketepatan waktu waktu tunggu pnyerahan
n Kegiatan tunggu penyerahan hasil pelayanan labratorium
7 100 %
Laboratori pemeriksaan hasil ≤ 120 menit non ≤ 120 menit dibagi jumlah
um BTA seluruh pemeriksaan dikali
100%
Jumlah pasien dengan resep
Waktu tunggu pelayanan
obat jadi yang dilayani dalam
resep obat jadi ≤ 15
Kegiatan waktu ≤ 15 menit dan resep
8 menit dan pelayanan 80%
pelayanan obat obat racikan ≤ 20 menit
resep obat racikan ≤20
Pelayanan dibagi jumlah seluruh
menit
Kefarmasi pendaftar dikali 100 %
an Jumlah item obat yang
Kesesuaian item obat termasuk dalam fornas
Kegiatan
yang tersedia dengan 80% dibagi jumlah item obat yang
pelayanan
fornas tersedia di Puskesmas dikali
100%
Jumlah informed consent
Kelengkapan pengisia rawat jalan yang diisi
Pelayanan
Kegiatan informed consent lengkap dibagi jumlah
9 Gawat 100%
pelayanan UGD dalam 24 jam setelah informed consent di
Darurat
selesai pelayanan pelayanan gawat darurat
dikali 100%
Pelayanan
Pelayanan Jumlah pelaksanaan drill
kamar Drill emergency
10 PONED 100% emergency dalam setahun
bersalin/
dibagi 12 bulan dikali 100%
PONED
Jumlah hari perawatan
dibagi hasil kali jumlah
Rawat Pencapaian tempat tidur dengan jumlah
11 BOR 40%
Inap BOR hari perawatan di
puskesmas rawat inap pada
kurun waktu tertentu
Pencegah Jumlah petugas yang
an dan Kegiatan mematuhi prosedur cuci
12 pengendal Pengendalian Cuci tangan 100 % tangan dibagi jumlah seluruh
ian Infeksi infeksi petugas yang diamati dikali
(PPI)/ 100%

2016
Perilaku
Petugas Jumlah petugas yang
Pemberi mematuhi prosedur
Penggunaan APD saat
Layanan 100 % penggunaan APD dibagi
melaksanakan tugas
Klinis jumlah seluruh petugas yang
diamati dikali 100%
Tidak adanya kejadian

salah identifikasi 100%
pasien
Tidak adanya
kesalahan pemberian
100%
Tidak terjadi hal obat high alert/ perlu Laporan keselamatan pasien
kewaspadaan tinggi (KTD,KPC,KNC,KTC),
yang
membahayakan survey, laporan infeksi
Tidak adanya kejadian nosokomial, Daftar tiik
Pelayanan Keselamatan 100%
pasien jatuh kepatuhan SOP komunikasi
Manajeme
efektif dan hasil audit
13 n Pasien
Pencegahan terjadinya internal
Keselamat
an Pasien (Sasaran resiko infeksi
100%
Pencegahan terjadinya
Keselamatan resiko infeksi
Pasien) Tidak terjadinya
kesalahan prosedur
100%
tindakan medis dan
keperawatan
Tidak terjadinya
kesalahan prosedur
100%
tindakan medis dan
keperawatan
Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari
Survey Kepuasan pasien yang disurvey (dalam
≥80 %
Masyarakat prosen) dibagi jumlah total
pasien yang disurvey (n
minimal 150) dikali 100%
Jumlah komulatif hasil
Kegiatan team penilaian kepuasan pasien
14 Survey
survey Survey Kepuasan dari pasien yang disurvey
≥80 %
Pasien (dalam prosen) dibagi jumlah
total pasien yang disurvey
dikali 100%
Jumlah komulatif hasil
penilaian kepuasan UKM
Survey Kepuasan UKM 80%
dari pasien yang disurvey
dibagi total UKM dikali 100%
Jumlah pengaduan
Penanganan pelanggan yang ditangani
15 Humas Kegiatan Humas 100%
Pengaduan Pelanggan dibagi jumlah seluruh
pengaduan dikali 100 %

2016
4. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. PROGRAM POKOK/WAJIB
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T )
ANGKA
%
RIIL
I PROMOSI KESEHATAN
A PENGEMBANGAN DESA SIAGA

a Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk Desa / Kel 65 % x Jml 11
: 100% desa
b Desa/Kelurahan Siaga Pratama : -
c Desa/Kelurahan Siaga Madya :-
d Desa/Kelurahan Siaga Purnama : 17
e Desa/Kelurahan Siaga Mandiri : -
f Desa/Kelurahan Siaga Aktif :-
B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DALAM PHBS
1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat pd Tatan Rumah Tangga
a Rumah Tangga dikaji KK 20 % x KK 3437

.
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 70 % x KK 12029
2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku

Hidup Bersih dan Sehat pada
a Kelompok Rumah Tangga Kelompok 6 x Σ 372

posyandu /
tahun
b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 2 x Σ sar. 104
Pendd /
tahun
c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 x Σ sar. 34
Kes / tahun
d Institusi TTU Lokasi 2 x Σ TTU / 98
tahun
e Institusi tempat kerja Institusi 2 x Σ 34
tempat kerja
/ tahun
f Pondok Pesantren Ponpes 2 x Σ 4
. ponpes /
tahun

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN
BERSUMBERDAYA MASYARAKAT
(UKBM)
a Jumlah Posyandu : 62 Posyandu Puri 52 % X Σ 32
b Posyandu Pratama : 53 posyandu
c Posyandu Madya :-
d Posyandu Purnama : 9
e Posyandu Mandiri :-
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) : -
D PENYULUHAN NAPZA
Penyuluhan Napza kali 20 % X Σ 150

seluruh
penylhn
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A PENYEHATAN AIR
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 75% x Jml 7894

SAB
2 Sarana Air Bersih yg memenuhi syarat % 70 % x Jml 7368
kesehatan SAB
3 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki % 80 % x Jml 9994

akses terhadap SAB KK
B PENYEHATAN MAKANAN dan

MINUMAN
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan % 90 % x Jml 102
( TPM ) TPM
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yg % 80 % x Jml 87
memenuhi syarat kesehatan TPM
C PENYEHATAN PERUMAHAN DAN

SANITASI DASAR
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan % 80 % x Jml 10019
sanitasi dasar Rumah
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat % 75 % x Jml 9393

kesehatan Rumah

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
D PEMBINAAN TEMPAT TEMPAT UMUM
1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 80 % x Jml 54

TTU
2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi % 75 % x Jml 51
syarat kesehatan TTU
E KLINIK SANITASI
1 Klinik sanitasi % 2 % x Jml 536

Total
Kunjungan
Px
2 Jml klien yg sudah mendapat kasus 2 % x Jml 596
intervensi/tindak lanjut yg diperlukan Total
Kunjungan
Px
F SANITASI TOTAL BERBASIS

MASYARAKAT ( STBM ) =
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki % 80 % x Jml 9994
Akses terhadap jamban KK
2 Jml Desa/Kelurahan yg sudah ODF (Open Desa 50 % x Jml 8
Defecation Free) Desa
3 Jumlah jamban Sehat % 75% x Jml 7,089
Jamban
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di % 10 % x Jml 2
Puskesmas Desa
III UPAYA PERBAIKAN GIZI.
A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.

1 Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pd Anak 90 % x Jml 2302
Balita 2 kali per tahun Balita umur 6
- 59 bln
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Ibu Hamil 85% x Jml 414
Bumil Bumil
3 BUMIL KEK. - Bila Pencapaian ( H ) < Ibu Hamil 20 % x Jml 0
Target ( T ) Nilai SV = 100 % Bumil
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai Ibu Hamil 20 % x Jml 0

SV = T : H Bumil
B PENANGANAN GANGGUAN GIZI

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 % x Jml 0
Balita Gizi
Buruk
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 % x Jml 11
Balita BGM
6-24 bln
3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi Anak 100 % x Jml 0
buruk Balita Gizi
Buruk
4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. 2,5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Anak Balita 63,2
Nilai SV = 100 % ditimbang
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Anak 2,5 % x Jml 0
Nilai SV = T : H Balita
ditimbang
5 Cakupan Rumah Tangga yg RT 90 % x Jml 1450
mengkonsumsi garam beryodium RT Disurvei
C PEMANTAUAN STATUS GIZI
1 Desa bebas rawan gizi. Desa 80 % x Jml 14

Desa
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 85 % x Jml 2149
Balita
ditimbang
3 Persentase Balita yg ditimbang berat Anak 85 % x Jml 2357
badannya Balita
IV KESEHATAN IBU DAN ANAK

TERMASUK KELUARGA BERENCANA
A KESEHATAN IBU
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai Ibu Hamil 94% x Jml 664
standard, unt kunjungan lengkap (K4) Bumil
2 Drop out K1 - K4 - Bila Pencapaian ( H ) < <5%
Target ( T ) Nilai SV = 100 % Ibu Hamil Kesenjangan 0
K1-K4
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai Ibu Hamil <5% 0
SV = T : H Kesenjangan
K1-K4
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga Ibu Bersalin 99 % x Jml 634
kesehatan yg berkompeten Sasaran
Bulin
4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 97 % x Jml 634
Sasaran
Bulin
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yg Ibu Hamil 95 % x ( 20 133
ditangani % sasaran
Bumil )

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
B KESEHATAN BAYI
1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yg Bayi 87.5 % x ( 15 91

ditangani % sasaran
bayi )
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN Bayi 96 % x 592
lengkap) sasaran bayi
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 99.7 % x 592
sasaran bayi
C UPAYA KESEHATAN BALITA dan ANAK

PRA SEKOLAH
1 Pelayanan kesehatan anak Balita balita 1-4 th 88 % x balita 2426

1-4 th
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah APRAS 87 % x anak 614
pra sekolah
5-6 th
D UPAYA KESEHATAN ANAK USIA

SEKOLAH dan REMAJA
1 Jml Murid yg dilakukan penjaringan

kesehatannya
a Murid kelas I SD/MI Murid 100 % x 389
. murid klas 1
SD/MI
b Murid kelas VII SMP/MTs Murid 100 % x 551
. murid klas
VII
SMP/MTS
c Murid kelas X SMS/MA Murid 100 % x 657
. murid klas X
SMA / MA
2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah

a SD/MI 7 kali kali 7 x SD / MI 273
.
b SMP/MTs 7 kali kali 7 x SMP / 49
. MTs
c SMA/MA 7 kali kali 7 x SMA / 42
. MA
3 Jumlah kader yang dilatih tentang

kesehatan
a Murid SD/MI murid 10 % x Jml 167

. seluruh
murid SD/MI

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
b Murid SMP/MTs murid 10 % x Jml 169
. seluruh
murid
SMP/MTS
c Murid SMS/MA murid 10 % X 180
. Jmlseluruh
murid
SMA/MA
4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja
Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 87 % x 5709

remaja (10-
19 th) dlm
proyeksi
E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

1 Cakupan KB aktif (contraceptive PUS 76,16 % x 8770
prevalence rate/CPR) Jml PUS
2 Cakupan peserta KB baru PUS 15 % x Jml 8770
PUS
3 Cakupan KB Drop Out - Bila Pencapaian peserta 10 % x Jml 655
( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta KB
aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai peserta 10 % x Jml 0
SV = T : H peserta KB
aktif
4 Cakupan peserta KB mengalami
3,5 % x Jml
komplikasi ' - Bila
peserta peserta KB 222
Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV =
aktif
100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai peserta 3,5 % x Jml 0
aktif
5 Cakupan peserta KB yang mengalami peserta 0,19 % x Jml
kegagalan kontrasepsi - Bila Pencapaian peserta KB 12
( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai peserta 0,19 % x Jml 0
aktif
6 Cakupan peserta KB mengalami efek
12,5 % x Jml
samping - Bila Pencapaian ( H ) < Target 818
peserta peserta KB
( T ) Nilai SV = 100 %
aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T )Nilai peserta 12,5 % x Jml 0
aktif
UPAYA PENCEGAHAN DAN

V PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
A DIARE
1 Penemuan penderita Diare yg diobati di kasus 10% x 941

Pusk. & Kader RUMUS: 214 X jml Rumus
Penduduk : 1000
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 % x 494
Penemuan
penderita
diare
3 Angka penggunaan oralit % 100 % x Jml 494
penderita
diare
4 Angka penggunaan RL % 1 % x Jml 6
penderita
diare
5 Proporsi penderita diare balita yg diberi kasus 100 % x Jml 118
tablet Zinc penderita
diare balita
6 Case Fatality Rate KLB Diare < 1 % jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai penderita
% 0
SV = 100 % diare pd
kasus KLB
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 1 % jml 0
SV = T : H penderita
diare pada
kasus KLB
B ISPA
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia kasus 10 % x Jml 196

balita Balita
C KUSTA
1 Penemuan Penderita Kusta Baru orang > 10 % x 2
(Case Detection Rate) Jmlkusta
H: diisi jumlah kusta baru tahun 2014 baru th 2013
yg sudah
melakukan
active case
finding), yg
belum target
= Jml kusta
baru th 2013
2 Proporsi kasus kusta anak < 5 % x Px
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai % kusta baru 2
SV = 100 % 2014
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 5 % x Px 0
SV = T : H kusta baru
2014
3 Proporsi kasus kusta Tk II - Bila % < 5 % x Px
Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = Kusta baru 2
100 % 2014
2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 5 % x Px 0
SV = T : H Kusta baru
2014
4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1/10.000
RUMUS : Jml Px terdaftar x 10.000 [ Ket :
Jml Penduduk Angka Riil
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai Pencapaian
0
SV = 100 % (H) di isi
hasil
Hitungan
Rumus ]
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV % < 1/10.000 0
=T:H [ Ket :
Angka Riil
Pencapaian
(H) di isi
hasil
Hitungan
Rumus ]
5 RFT Rate penderita PB % > 95 % x Jml 1
px baru PB
2013 (s/d 31
Des)
6 RFT Rate penderita MB % >90 % x Jml 4
Px baru MB
2012 (s/d 31
Des)
D TB PARU
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 75%x HASIL 46
RUMUS: 1070/ 100.000x jml penduduk RUMUS
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif % 10 % X Jml 37

diantara suspek TB ( H → Px TB Paru Suspek yang
BTA (+)) diperiksa
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien % 90 % x Jml 40
baru BTA positif (H:Jumlah Sembuh + Jml seluruh px
Pengobatan lengkap px baru th 2013) baru BTA +
diobati th
2013
4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk < 5 % x jml
PPM & PRM) - Bila Pencapaian ( H ) % slide 0
< Target ( T ) Nilai SV = 100 % diperiksa
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 5 % x jml 0
SV = T : H slide
diperiksa
E PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN

PMS & HIV / AIDS
1 Jml siswa SMA/MA yg mendpt Siswa 100% x Jml 972
penyuluhan HIV/AIDS siswa
SMA/MA

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 100% x 12 12
kelompok
(Kel.pengajia
n, tempat
kerja,karang
taruna,kel.da
sa wisma dll)
F DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
1 Insidens kasus DBD kasus 51/100.000 25

X jml
Penduduk
Pusk.
2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 100% x jml 0
DBD
3 Case Fatality Rate Kasus (CFR) penyakit
< 1 % x jml
DBD - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) % 0
pasien
Nilai SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 1 % x jml 0
SV = T : H pasien
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ≥ 95% x jml 170
rumah
diperiksa(100
rumah/desa)
5 Jumlah wilayah KLB DBD
< 2 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai desa 0
desa
SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai desa < 2 % x Jml 0
SV = T : H desa
G MALARIA
1 Penderita klinis malaria yg dilakukan orang 100 % x Jml 0

pemeriksaan Sediaan Darah (SD) kasus
malaria
2 Penderita positif malaria yang diobati orang 100 % x Jml 0
sesuai standar (ACT) kasus
malaria
3 Penderita positif malaria yang di Follow up orang 100 % x Jml 0
kasus
malaria
H PENCEGAHAN dan
PENANGGULANGAN RABIES*)
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan orang 100 % x Jml 0
Perantara Rabies kasus gigitan
HPR
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang orang 100 % x Jml 0
berindikasi kasus gigitan
HPR

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
I PELAYANAN IMUNISASI*)
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml 592

bayi lahir
hidup
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml 592
bayi lahir
hidup
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml 592
bayi lahir
hidup
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml 592
bayi lahir
hidup
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml 592
bayi lahir
hidup
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak ≤ 5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai bayi cakupan 20
SV = 100 % DPT / Hb 1
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai bayi ≤ 5 % x Jml 0
SV = T : H cakupan
DPT / Hb 1
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 ≤ 5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai bayi cakupan 20
SV = 100 % DPT / Hb 1
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai bayi ≤ 5 % x Jml 0
SV = T : H cakupan
DPT / Hb 1
8 UCI Desa desa 100% x Jml 17
Desa
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml 605
murid klas 1
SD/MI
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml 605
murid klas 1
SD/MI
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak ≥ 98 % x Jml 1242
murid klas 2-
3 SD/MI
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS ≥ 85 % x Jml 11607
WUS
13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 100 % X Jml 365
hari dalam 1
tahun
14 Ketersediaan vaksin Bulan 100 % x 12 12
Bulan

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
J PENGAMATAN PENYAKIT
(SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI)
1 Lap. STP (surveilan Terpadu Penyakit) yg Bulan ≥ 80 % x Jml 10
tepat waktu Laporan 12
bln
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Bulan ≥ 90 % x Jml 11
Terpadu Penyakit) Laporan 12
bln
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan ≥ 80 % x Jml 10
Laporan 12
bln
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan ≥ 90 % x Jml 11
Laporan 12
bln
5 Laporan W2 ( Mingguan Ewars ) yang Minggu ≥ 80 % x Jml 10
tepat waktu Laporan 52
mgg
6 Kelengkapan Laporan W2 ( Mingguan Minggu ≥ 90 % x Jml 11
Ewars ) Laporan 52
mgg
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 100 % x 10
grafik
potensial
wabah
(minimal 10
penyakit
potensial
wabah)
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ≥ 90 % x Jml 11
Laporan 12
bln
9 Desa/kel.yg mengalami KLB ditanggulangi desa 100% x 7
< 24 jam desa
mengalami
KLB
VI PENGOBATAN
A. PENGOBATAN
1 Visite RateRUMUS : : ( Kasus Baru + % 45 % 45
Lama ) x 100 %
Jumlah Penduduk
2 CONTACT RATERUMUS : ( Kasus Baru jml kontak px 1,35 1,35

+ Lama )
Kasus Baru
B PEMERIKSAAN LABORATORIUM*)
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 % x Jml 43
Bumil

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka Spesimen 100 % x 67
DBD Tersangka
DBD
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 90 % x Jml 39
Bumil
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka Spesimen 75 % x 20
TB Tersangka
TB
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 75% x Bumil 5
tersangka
Pre eklamsi
C PENANGANAN KASUS GAWAT
DARURAT
1 Jml kasus GD yg ditangani di Puskesmas % 100 % x Jml 172
sesuai Standart Pasien GD
2 Jml kasus GD yg dirujuk ke RS Sesuai % 100 % x Jml 13
Standart Rujukan Pasien GD
dirujuk
B. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN

TARGET
ANGKA
%
RIIL
I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP
1 BOR Puskesmas tempat tidur RUMUS : Jml hari % 60 % 60
perawatan x 100 %
Jml hari dlm satuan waktu x TT
2 Hari rawat rata-rata ( ALOS ) di Pusk.Tempat tidur hari 3 - 6 hari 0

RUMUS : Jml hari perawatan
Jml pasien keluar ( hidup + mati )
(Ket : Target
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) angka Riil di
isi : 3 / 4 / 5 /
6)
- Bila Pencapaian ( H ) ≥ Target ( T ) hari '3 - 6 hari 0

(Ket : Target
angka Riil di
isi : 3 / 4 / 5 /
6)
3 Pelayanan PONED maternal 3% x 133
- Pelayanan Maternal risti/komplikasi Maternal
Risti/komplik
asi
2% x
Neonatal
91
Risti/komplik
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonatal asi

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

100 % x jml
Posyandu 18
1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok lansia
2 78 % x jml
Riil
Orang 1026
Jumlah pralansia dan lansia baru yang prelansia &
dilayani kesehatannya standar lansia
UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN

III
KEBUTAAN
1 Penemuan Kasus di masyarakat dan 80% x jml px
Puskesmas, melalui pemeriksaan : visus / % diperiksa 596
refraksi refraksi
80 % x jml
Penemuan kasus penyakit mata di kunjungan 605
2 Puskesmas % kasus mata
20 % x jml
Penemuan kasus buta katarak pd usia > 45 pddk usia > 4416
3 tahun % 45 th
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Kali 4 kali / thn 0
30 % x jml px
54
5 Pelayanan rujukan mata Orang katarak
UPAYA KESEHATAN TELINGA /

IV
PENCEGAHAN GANGGUAN PENDEGARAN
1 10 % x jml
Penemuan Kasus sulit dan rujukan spesialis kasus
% 22
di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi gangguan
pendengaran pendengaran
0.40 % x jml
total
175
Penemuan kasus peny telinga di kunjungan
2 Puskesmas % (baru&lama)
20 % x jml px
3 Kejadian komplikasi operasi Orang 0
operasi
V KESEHATAN JIWA
1 20 % x jml
Pemberdayaan kel masyarakat khusus dlm kelompok
kelompok 17
upaya penemuan dini dan rujukan kasus pemberdaya
gangguan jiwa an masy
2 Penemuan dan penanganan kasus
25 % x jml
gangguan perilaku, masalah Napza, dll dari Kasus 49
px jiwa
rujukan kader dan masyarakat :
3 Penanganan kasus kes.jiwa,melalui rujukan 15 % x jml
% 30
ke RS/spesialis px jiwa

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
4 Deteksi Dini dan penanganan kasus jiwa,
(gangguan perilaku, gangguan jiwa, 0.30 % x jml
gangguan spikosomatik, masalah napza dll) total
% 95
yg datang berobat ke Puskesmas kunjungan
(baru lama )
VI KESEHATAN OLAH RAGA

Pemberdayaan Masyarakat melalui 4 % x jml
13
1 pelatihan kader kali kader
2 Pembinaan kel. potensial/klub (khusus),dlm 6 % x jml
kes.Olah Raga kelompok kel.potensial/ 5
khusus
Pemeriksaan kesegaran jasmani anak 60 % x jml
% 2223
3 sekolah murid
VII PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN

PENYAKIT GIGI
35 % x jml
22
1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu posyandu
100 % x jml
33
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK TK
3 Pembinaan & bimbingan sikat gigi massal 100 % x jml
SD/MI 39
pd SD / MI SD/MI
100 % x jml
39
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI SD/MI
60 % x jml
Murid SD/MI mendapat perawatan kes.gigi
5 Orang murid kls 3 1106
paripurna
s/d 5 SD/MI
6 Rasio Gigi tetap yg ditambal thdp gigi yg Gigi 35 % 23
dicabut RUMUS : Jml gigi dicabut
x 100 % Jml gigi tetap
ditambal
40 % x jml
266
7 Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil bumil
VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kegiatan asuhan keperawatan pd keluarga 20 % x jml
250
1 rawan KK rawan KK rawan
4 % x jml
Keg. asuhan keperawatan pd kelompok Kelp
2 kelompok 4
masy rawan Rawan
masy rawan
20 % x j ml
Pemberdayaan dlm upaya kemandirian Kelg keluarga
3 50
pd keluarga rawan Rawan rawan yg
dibina
4 % x jml
Pemberdayaan dlm upaya kemandirian Kelp kelompok
4 4
pd kelompok rawan Rawan rawan yg
dibina

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL

1 55 % x
jjumlahl
Pembinaan pengobatan Tradisional yang Orang Batra 4
menggunakan tanaman obat ( Battra ramuan yg
Ramuan yg memiliki STPT / SIPT ) ada
2 Jml pengobat Tradisional dg ketrampilan yg 55 % x
dibina ( Battra Ketrampilan yg jumlah batra
% 20
memiliki STPT / SIPT ) keterampilan
yg ada
3 45 % x
jumlah Batra
% 49
Pembinaan pengobat Tradisional lainnya lainnya
( Battra Lain yg memiliki STPT / SIPT ) yg ada
4 x per
4
4 Frekwensi pengobat tradisional yg dibina Kali tahun
X BINA KESEHATAN KERJA

1 Jml pekerja formal yg mendapat pelayanan 80 % x
kesehatan jumlah
% 789
pekerja yg
ada
80 % x jml
klinik perush 0
2 Jumlah klinik perusahaan yg dibina % yg ada
XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM

PHBS
1 60 % x jml
Instusi Pendidikan yg dikaji (Institusi
Sekolah institusi 31
Pendidikan Klasifikasi IV)
pendidikan
2 100 % x jml
Institusi sarana kesehatan yg dikaji (Institusi
Institusi institusi 17
kes.klasifikasi IV)
kesehatan
Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg 60 % x jml
3 TTU 53
dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Tempat 40 % x jml
7
Kerja Klasifikasi IV) Kerja Tempat Kerja
5 Tatanan pondok pesantren yg dikaji 24 % x jml
Ponpes 1
(Pondok Pesantren Klasifikasi IV) ponpes
XII PENGEMBANGAN UKBM
1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada 17
Poskesde 70 % x jml
a. Poskesdes pratama : - 12
s poskesdes
b. Poskesdes madya : 17
c. Poskesdes purnama : -

2016
TARGET
ANGKA
%
RIIL
d. Poskesdes mandiri : -
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri
2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada 5
a. Polindes Pratama : -
80 % x jml
b. Polindes Madya :- Polindes 4
polindes
c. Polindes Purnama : . 5
d. Polindes Mandiri : -
Polindes Purnama Mandiri (PURI)
3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Jumlah Pos UKK yang ada 1
a. Pos UKK pratama : 1
b. Pos UKK madya :- 50 % x pos
Pos UKK 1
UKK
c. Pos UKK purnama : -
d. Pos UKK mandiri : -
Pos UKK madya, purnama, mandiri
4 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada 2
a. Poskestren pratama : -
b. Poskestren madya :- Poskestre 24 % x jml
1
n Poskestren
c. Poskestren purnama : 2
d. Poskestren mandiri :-
Poskestren madya, purnama, mandiri
XIII PROGRAM GIZI

5 % x jml px
berkunjung
Kunjungan Pojok gizi % 43
( Px Baru +
Lama )
5. INDIKATOR SPM
NO INDIKATOR SPM SASARAN
1 Cak.kunjungan ibu hamil K4 664
2 Cak.komplikasi kebidanan yang ditangani 133
3 Cak.pertolongan persalinan oleh nakes yg memiliki 634
kompetensi kebidanan
4 Cak.pelayanan nifas 634

2016
5 Cak.Neonatus dg komplikasi yg ditangani 91
6 Cak.kunjungan bayi 592
7 Cak.desa/kelurahan uci 17
8 Cak.pelayanan anak balita 2426
9 Cak.Pemberian makanan pendamping ASI pd anak 0
usia 6-24 bln
10 Cak.balita gizi buruk mendapat perawatan 0
11 Cak.penjaringankesehatan siswa SD dan setingkat 0
12 Cak.peserta KB aktif 8770
13 Cak.penemuan penderita AFP 0
14 Cak.Penemuan dan Penanganan Penderita 196
Pneumonia balita
15 Cak.Penemuan Dan Penanganan pasien baru TB BTA 46
Positif
16 Cak.penemuan dan penanganan DBD 58
17 Cak.Penanganan Penderita Diare 1053
18 Cak.kunjungan pelayanan kesehatan dasar bg masy 21547
miskin
19 Cak.pelayanan kesehatan rujukan pasien masy.miskin 323
20 Cak.pelayanan gawat darurat level 1 yg hrs diberikan 0
sarkes (RS )di kab/Kota
21 Cak.desa /kelurahan mengalami KLB yg dilakukan PE 12
< 24 jam
22 Cak.Desa siaga aktif 17

2016
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN

2016
B. STANDAR FASILITAS
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
a) Gedung puskesmas induk dan Rawat Jalan.
b) Ruang rawat inap.
c) Ruang Bersalin.
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak)
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
a) Toilet umum
b) Tempat parkir
c) Ruang Tunggu
d) Ambulan
e) Musholla
PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS :
Bangunan Puskesmas harus memenuhi persyaratan yang meliputi :
1. Persyaratan administrative, persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja, serta

persyaratan teknis bangunan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Bersifat permanen dan terpisah dengan bangunan lain
3. Menyediakanfungsi, keamanan, kenyamanan, perlindungan keselamatan dan
kesehatan serta kemudahan dalam member pelayanan bagi semua orang
termasuk yang berkebutuhan khusus, anak-anak dan lanjutusia

2016
PERSYARATAN PRASARANA PUSKESMAS
A. SistemPenghawaan (Ventilasi)
B. SistemPencahayaan
C. SistemSanitasi
D. Sistemkelistrikan
E. SistemKomunikasi
F. Sistem Gas Medik
G. SistemProteksiPetir
H. SistemProteksiKebakaran
I. SistempengendalianKebisingan
J. SistemTransportasi vertical untukbangunanlebihdari 1 (satu) lantai
K. KendaraanPuskesmasKeliling

2016
BAB IV
TATA LAKSANA KEGIATAN
1. LINGKUP KEGIATAN
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Tambakrejo Kabupaten
Bojonegoro dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas
dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat
dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro berupaya memberikan
kepuasan kepada pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol
pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Tambakrejo.
Kepala Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menunjuk 1 (satu)
orang Ketua TimManajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Tambakrejo;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Tambakrejoditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Tambakrejo terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Tambakrejo terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.

2016
TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tambakrejo harus didukung oleh
tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala
Puskesmas,
Ketua Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1. Kepala Puskesmas/Penanggung Jawab:
Wewenang :
1. Menetapkan kebijakan mutu.
2. Menjamin sasaran mutu ditetapkan dan dicapai.
Tanggung Jawab :
1. Menjalankan Sistem Manajemen Mutu (disebut SMM) secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran mutu
Puskesmas.
2. Mewajibkan semua koordinator unit pelayanan untuk menjalankan
SMM secara konsisten dan konsekuen demitercapainya sasaran mutu
yang diinginkan.
3. Mengkomunikasikan kepada semua karyawan tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pasien.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai.
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas SMM.
6. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
SMM.
7. Memastikan perbaikan terus-menerus dilakukan pada semua aspek

2016
kegiatan.
2. Ketua Tim Manajemen Mutu :
Wewenang :
1. Mengembangkan SMM sesuai persyaratan standart.
Tanggung Jawab :
1. Menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi SMM.
2. Menjamin sistem dilaksanakan.
3. Secara efektif di semua fungsi.
4. Menjamin SMM diperbaiki secara terus menerus.
Tugas :
1. Melaporkan hasil / kinerja SMM kepada kepala Puskesmas /
Pennggung Jawab.
2. Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman karyawan dalam
SMM.
3. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan SMM.
4. Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu kepada seluruh karyawan.
5. Menyelenggarakan / mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan
oleh karyawan sesuai usulan koordinator unit.
6. Melakukan komunikasi mengenai mutu dengan seluruh karyawan.
3. Koordinator Audit Internal :
Wewenang :
1. Bersama tim audit merencanakan kegiatan Audit Internal.

2016
2. Mengkoordinir pelaksanaan Audit Internal.
3. Bersama Tim Audit Membuat prosedur Internal Audit.
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab tentang hasil audit kepada Ketua Tim Mutu dan
Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Melaksanakan audit internal secara objektif, sesuai prosedur yang
telah ditetapkan dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
2. Melaporkan hasil audit kepada Ketua Tim Mutu.
4. Koordinator Survey Kepuasan Pelanggan :
Wewenang :
1. Bersama tim Survey Kepuasan Pelanggan merencanakan kegiatan
survey kepuasan pelanggan.
2. Mengkoordinir kegiatan survey kepuasan pelanggan.
3. Bersama tim Survey Kepuasan Pelanggan membuat prosedur Survey
Kepuasan Pelanggan.
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab tentang hasil survey kepuasan pelanggan kepada
Ketua Tim Mutu dan Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Melaksanakan kegiatan survey kepuasan pelanggan.
2. Menganalisis data dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai.
3. Melaporkan hasil kegiatan survey kepuasan pelanggan kepada Ketua
Tim Mutu.

2016
5. Tim Mutu Admen :
Wewenang :
1. Mengendalikan semua dokumen yang berkaitan dengan SMM.
Tanggung jawab :
2. Bertanggung jawab tentang kinerja kesekretariatan kepada Ketua Tim
Mutu dan Penanggung Jawab.
Tugas :
1. Mengelola dokumen internal dari SMM.
2. Mengarsipkan dokumen eksternal yang berkaitan dengan SMM.
3. Melaksanakan Administrasi SMM.
6. Tim Mutu UKM:
Wewenang :
1. Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan
kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
2. Merencanakan pencapaian SasaranMutu untuk unitnya masing-
masing.
3. Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk
menunjang mutu pelayanan dan mengusulkan kepada Ketua Tim
Mutu.
Tanggung Jawab :
1. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya
3. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.

2016
4. Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
Tugas :
1. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai kepada pelaksana di unit.
2. Bersama pelaksana di unit membuat Pedoman, KAK dan SOP
dipastikan terdokumentasi.
3. Memelihara / mempertahankan SMM pada unitnya.
4. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM.
5. Meningkatkan kesadaran karyawan unitmengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
6. Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali
(rapi, bersih, aman, dan nyaman).
7. Melakukan koordinasi dengan unitlain yang terkait termasuk dengan
Ketua Akreditasi dan PenanggungJawab untuk pembahasan semua
persyaratan pasien.
7. Tim Mutu Klinis
Wewenang :
1. Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu unitnya.
2. Bersama koordinator unit merencanakan pencapaian sasaran mutu
untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
2. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten dan efektif.
3. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
4. Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan.

2016
5. Memahami semua persyaratan yang diminta pelanggan dan berusaha
untuk memenuhi sesuai dengan kemampuannya.
Tugas :
1. Bersama koordinator unit membuat prosedur kerja dan instruksi
kerjaunit masing-masing dan terdokumentasi.
3. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM secara terus – menerus.
4. Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
5. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
8. Karyawan / Karyawati Puskesmas Tambakrejo
Wewenang :
1. Bersama koordinator unit menentukan sasaran mutu unitnya.
2. Bersama koordinator unit merencanakan pencapaian sasaran mutu
untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
1. Memahami SMM dan menjalankannya secara konsisten dan efektif.
2. Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
3. Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan.
4. Memahami semua persyaratan yang diminta pelanggan dan berusaha
untuk memenuhi sesuai dengan kemampuannya.
Tugas :
1. Bersama koordinator unit membuat prosedur kerja dan instruksi kerja
unit masing-masing dan terdokumentasi.

2016
3. Melakukan perbaikan / penyempurnaan SMM secara terus – menerus.
4. Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
5. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggaN
2. METODE
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya
kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan
Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan
dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di
Masyarakat.
Beberapa metode untuk peningkatan pelayanan:
1. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro di lakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Tambakrejo

2016
Kabupaten Bojonegoro.
Metode audit dilakukan dengan cara mengaudit INDIKATOR MUTU SERTA
5M (MAN, METODE, MATERIAL, MESIN/MODAL,MANAJEMEN) dan menyebarkan
kuisioner, dan wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi
yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit
yang tidak dapat terselesaikan kepada ketua Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegorosebagai
bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian
yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
2. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan upaya. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
3. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:
1) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromelakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;

2016
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Ketua Tim Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing,
konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan
ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut;
No Jadwal
Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
. Pelaksanaan
WA Mulai tanggal
(Pengumuman ) 4 Januari 2017 Semua karyawan /
1. – sekarang karyawati Puskesmas -
WA Mulai bulan Tambakrejo
(Absensi pagi dan sore) April 2017
Pertemuan bidan
Semua Bidan
koordinator dan bidan Minggu
3. Setiap Bulan induk,Ponkesdes,
desa/rapat kelompok ke III
Polindes,Pustu
belajar Bidan
Semua perawat
Pertemuan perawat Minggu
4. Setiap bulan puskesmas dan
koordinator dan perawat Ke III
perawat desa
Pertemuan UKM pra Minggu
5. Setiap bulan Semua petugas UKM
lokmin ke III/IV
Pertemuan UKP pra Minggu
6. Setiap 1 bulan Semua petugas UKP
lokmin ke III/IV

2016
Semua staf
Pertemuan lokakarya Mingu ke
7. Setiap 1 bulan Puskesmas
mini IV
Tambakrejo
Diikuti oleh tim mutu
Pertemuanmasing2 Tim Minggu
8. Setiap 1 bulan admen, tim mutu UKM,
Mutu ke IV
tim mutu klinis
Pertemuan Tim Survey Minngu
9. Setiap 1 bulan Semua Tim Survey
Kepuasan ke IV
Semua Tim Audit Minggu
10. Audit Internal Setiap 6 bulan
Internal ke II
Rapat Tinjauan Semua Staff Minggu
11. Tiap 6 bulan
Manajemen Puskesmas ke IV
Menyesuaikan Semua Staff
Sewaktu-
12 Dinamisasi Staff sesuai Puskesmas
waktu
kebutuhan Tambakrejo
C. LANGKAH KEGIATAN
Tindakan Pencegahan:
Ketua Tim manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross chek dokumen/syarat;
2) Self assessment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegorosecara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,

2016
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.Puskesmas
Tambakrejo Kabupaten Bojonegoroakan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoropada Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Tambakrejo Kabupaten

2016
Bojonegoro atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Tambakrejo Kabupaten
Bojonegoro(baik lisan maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan
keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua
Tim Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
BAB V

2016
LOGISTIK
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada
masyarakat bekerjasama dengan pihak ketiga
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bojonegoro:
Untuk keperluan barang Kantor
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
BAB VI

2016
KESELAMATAN SASARAN
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Pelayanan Gawat Darurat untuk
pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan
pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan
identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro
secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromenjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga
diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien
juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati,
sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Tambakrejo.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan Standar Prosedur Operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisen sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.

2016
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas.
8. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta diperkirakan
biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak menggangu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atau perlakuan Puskesmas Tambakrejo
terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut Puskesmas apabila memberian pelayanan yang tidak
sesuai dengan standart, baik secara perdata atau pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standart
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2016
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Saryankes (Sarana Pelayanan Kesehatan)
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro memastikan kelengkapan
instrumen dan standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan
pasien.Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di Puskesmas. Ada 5 (lima) isupenting yang
terkait dengankeselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga
diadopsi oleh Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoroyaitu: keselamatan
pasien (patiens safety), keselamatan pekerjaatau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan
Peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien
dan petugas,keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan Puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromemiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro
terhadap pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Tambakrejo

2016
Kabupaten Bojonegoro.
Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Tambakrejo Kabupaten
Bojonegorosebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien
(patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan
pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metode-metodepeningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
a. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas
Tambakrejo harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-
langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas Tambakrejo,
waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan

2016
langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risikoterhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing,waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Tambakrejo, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Tambakrejo, waktu
maksimal 45 hari.
5. Pembentukan Tim RCA
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
7. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis
(RCA) dengan melakukan regarding;

2016
8. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
9. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro;
10. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim
Manajemen Mutu kepada unit terkait.
11. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromenjalankan implementasi atau
penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasien diPuskesmas Tambakrejo Kabupaten
Bojonegoro, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
a) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromemastikan memiliki
kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarganya;
b) Memastikan Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromemiliki
kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana

2016
terjadi insiden;
c) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro;
d) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien;
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromemastikan ada anggota
manajemen yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen resiko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup
dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif

2016
meningkatkan terhadap kepedulian pasien;
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromelengkapi
rencana implementasi sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro memastikan
memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara
komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan
keluarganya;
2) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromemastikan pasien
dan keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas bila
terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromemastikan staf
yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromemastikan
mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria

2016
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau
Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis
yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi
dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromenggunakan
informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis
untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien;
Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro melakukan kegiatan analisis
terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas
dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan
tersebut.
BAB VII

2016
KEGIATAN/PROGRAM
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromelakukan
perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan
perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan
pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan
medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
a) Pemberlakuan Pedoman Mutu tahun 2017;
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
a) Perencanaan pengadaan peralatan medis.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
a) Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima
terhadapseluruh petugas front office;
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro melakukan
perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat

2016
dan melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten
sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya
meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumberdaya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian
yangspesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro menetapkan persyaratan

2016
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu
dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
meliputi;
b. Pelayanan Promosi kesehatan termasuk UKS
1) Upaya Promosi Kesehatan Di seluruh desa se wilayah Puskesmas
Tambakrejo.
2) Guru UKS dari 43 SD/MI, 7SMP/MTs dan SMA/MA/SMK.
3) Siswa/siswi Kelas 1 dari 43 SD/MI.
4) Siswa/siswi Kelas 7 dari 7 SMP/MTs.
5) Siswa/siswi Kelas 10 dari SMA/MA/SMK.
c. Pelayanan kesehatan lingkungan
Semua kalangan masyarakat diseluruh desa yang ada di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Tambakrejo,
d. Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM.
a) Bayi umur 0 – 11 bulan.
b) Balita Umur 12 – 59 Bulan.
c) Apras umur 60 – 72.
d) Bumil.
e) Bulin.
f) Bufas.
e. Sasaran KB
a) Kegiatan penyuluhan KB dan Kespro sasaran WUS dan PUS.
b) Penyuluhan KB pasca salin sasaran Bumil dan Bufas.
f. Pelayanan gizi yang bersifat UKM

2016
a) Vitamin A untuk bayi umur 6 bulan – 5 Tahun.
b) Tablet Fe 3 untuk bumil.
c) Pemantauan garam kelas 4 dan 5 Sekolah Dasar.
d) Pamantau status Gizi bayi usia 0 – 5 Tahun.
e) Bumil KEK ibu hamil lila kurang dari 23,5cm.
g. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
1) Masyarakat Umum diwilayah kerja Puskesmas Tambakrejo.
2) Anak sekolah dari tingkat SD sampai dengan SMA.
h. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
1) pembinaan Masyarakat melalui daerah binaan.
2) Pembinaan kesehatan kelompok.
3) Pembinaan kesehatan pada keluarga rawan.
6. Penanggung jawabUKM pengembanganmembawahi upaya
pengembangan yang di laksanakan puskesmas antara lain :
a. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
1) Pelayanan kesehatan gigi di sekolah dasar kelas 1.
b. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer.
1) Pembinaan Batra.
7. Pelayanan kesehatan olah raga
1) Siswa siswi sekolah sekecamatan Tambakrejo (SD,SMP, dan
SMA).
8. Pelayanan kesehatan indra
1) Anak usia sekolah (SD kelas 1).
2) Keluarga balita di posyandu.
3) Peserta posbindu PMT/Lansia.
4) Puskesmas Pembantu.

2016
g. Pelayanan kesehatan kerja
a) Tenaga kerja yang memepunyai dampak besar dalam menunjang
pertumbuhan ekonomi.
b) Tenaga kerja yang mempunyi yankes yang memadai.
c) Diutamakan pada sektor informal yang merupakan separuh dari
angkatan kerja.
h. Sasaran Imunisasi;
a) Imunisasi HB 0 pada anak usia0 Bulan.
b) Imunisasi BCG dan Polio 1 pada anak usia1 Bulan.
c) Imunisasi DPT/Hb1 dan Polio 2 pada anak usia 2 Bulan.
d) Imunisasi DPT/Hb 2 dan Polio 3 pada anak usia 3 Bulan.
e) Imunisasi DPT/Hb 3 dan Polio 4 pada anak usia 4 Bulan.
f) Imunisasi CAMPAK pada anak usia9 Bulan.
i. Sasaran Posyandu Lansia;
a) Kegiatan penyuluhan tentang penyakit degeneratif pada usia
lanjut.
b) Mendata semua lansia wilayah kerja Tambakrejo.
c) Pemeriksaan Kesehatan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegorosecara berkala
meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan
denganpelayananUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam

2016
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoroselalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoroakan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoromenetapkan dan
menerapkan informasi yangefektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui
mekanisme meliputi:
1. Melalui Pertemuan dengan masyarakat.
a. Pertemuan loka karya mini lintas sektor.
b. Penyuluhan kesehatan setiap desa.
c. MMD yang dilaksanakan setiap 6 bulan sekali yang dilakukan
secara bergiliran setiap desa.
2. Melalui media
1) SMD.
2) Brosur, leaflet, banner, neon box, dan papan pengumuman
BAB VIII

2016
KESELAMATAN KERJA

2016
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
Manajemen Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro memiliki
kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen
Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.Rapat
Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan
kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan wajib pajak, kebijakan
mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Tambakrejo.
MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Tambakrejo
Kabupaten Bojonegoro berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

2016
LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan
dan tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Tambakrejo,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Tambakrejo;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Tambakrejo dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.

2016
BAB X
PENUTUP
Dengansemakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekuen.
Pedoman Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.Puskesmas Tambakrejo
Kabupaten Bojonegorotelah memiliki Pedoman Mutu yang merupakan panduan
dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga
sasaran mutu yang harus dicapai.

2016
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
2) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
3) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
4) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
5) Indikator Mutu
6) Alur Pelayanan Puskesmas

2016

Manual Mutu Terbaru DR - Sari

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Mutu Terbaru DR - Sari

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMAN MUTU

MANUAL MUTU PUSKESMAS TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO 0

telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Pedoman Mutu

Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro Tahun 2017 dapat terselesaikan.

terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tambakrejo. Pedoman Mutu

Puskesmas Tambakrejo sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem

puskesmas akreditasi.Secara umum ruang lingkup Pedoman Mutu ini meliputi

seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tambakrejo mulai dari

perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

Penyusunan Pedoman Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena

secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas

Tambakrejo.Harapannya Pedoman Mutu yang dimiliki Puskesmas Tambakrejo ini

benar-benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang

terkait pada Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.

Tambakrejo, 28 Februari 2017

dr. SUHASTA NOVA

MANUAL MUTU PUSKESMAS TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO 1

KATA PENGANTAR ............................................................................................. 1

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN-

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ........................................................

MANUAL MUTU PUSKESMAS TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO 2

BAB IVTINJAUAN MANAJEMEN .........................................................................

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA ................................................................

MANUAL MUTU PUSKESMAS TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO 3

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ............................................................

MANUAL MUTU PUSKESMAS TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO 4

Penyusunan dokumen Pedoman Mutu Puskesmas Tambakrejo Kabupaten

Bojonegoro dikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem

Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem

Manajemen Mutu pada Puskesmas Tambakrejo dengan cara menerapkan,

memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan

Puskesmas Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro pada khususnya.

Puskesmas TambakrejoKabupaten Bojonegoro berusaha keras untuk

memenuhi kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat

kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan

perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara

terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:

TERWUJUDNYA MASYARAKAT TAMBAKREJO YANG MANDIRI

UNTUK HIDUP SEHAT

MANUAL MUTU PUSKESMAS TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO 5

1. MENDORONG KEMANDIRIAN MASYARAKAT DALAM BERPERILAKU

“SEHAT BERAWAL DARI KITA“

TATA NILAI DAN BUDAYA KERJA

Cepat dalam memberikan pelayanan pada masyarakat, tepat, cermat dan

teliti sesuai prosedur yang berlaku

2. Efisien dan Efektif

Dalam proses perencanaan, pelaksanaan, pengevaluasian dan perbaiakan

mutu puskesmas dilaksanakan secara efisien dan efektif

Ramah dalam memberikan pelayanan pada masyarakat dengan senyum,

sapa, dan salam

Bekerja tanpa beban dengan tulus ikhlas

Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar pelayanan

yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggungjawabkan

MANUAL MUTU PUSKESMAS TAMBAKREJO KABUPATEN BOJONEGORO 6

komitmen untuk “MEMBERIKAN PELAYANAN PRIMA”

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai

berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai

1. Memberikan pelayanan cepat ramah dan berkualitas.

2. Melayani secara maksimal dengan fasilitas yang ada.

3. Memberikan kemudahan dalam mendapatkan informasi kesehatan yang

4. Merespon dengan cepat terhadap pengajuan saran dan masukan.