KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA

HALUSINASI

Nama Pasien : Tn. U (43 tahun)

Alamat Pasien : Wandanpuro – Bululawang
Petunjuk Pengisian :
1. Format ini diisi setiap kali Anda mengunjungi pasien.
2. Isilah tanggal sesuai dengan tanggal kunjungan Anda.
3. Beri tanda centang (v) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga

Tanggal
No Kemampuan Ket.
A Pasien
1 Melakukan kegiatan sesuai jadwal
2 Minum obat teratur sesuai jadwal
3 Melakukan kegiatan rumah tangga (minimal 3)
4 Melakukan kebersihan diri (mandi dan berpakaian)
5 Melakukan ibadah berjamaah
6 Menghardik halusinasi jika muncul
7 Bercakap-cakap dengan orang lain jika halusinasi
muncul

B Keluarga
1 Menyediakan alat untuk kegiatan pasien
2 Mengingatkan minum obat
3 Membantu pasien melakukan kegiatan sehari-hari
4 Menemani pasien melakukan ibadah secara teratur
5 Memberi pujian pada pasien
6 Tidak membiarkan pasien sendiri
7 Kontrol ke Puskesmas sesuai jadwal