Tiroida este cea mai mare glandă endocrină, situatp în regiunea cervicală anterioară median

corespunzător proiecției vertebrelor C5-C7 și T1, est enepereche și are aspect simetric. Importanța ei
este data de sectreția hormonilor tiroidieni, esențiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, creșterii și
dezvoltării staturale și sexuale optime.

Anatomia și structura tiroidei

Macroscopic: tiroida est eformată din doi lobi uniți inferior prin intermediul unui istm, uneori putând fi
atașat și lobul piramidal.

Glanda tiroidă are o vascularizație extrem de bogată, în concordanță cu activitatea sa intense.

Microscopic: tiroida este compusă din foliculi tiroidieni care au aspect sferic, cu diametrul între 200-300
micrometri. Aceștia prezintă la periferie tireocite și în centrul colloid, o substanță cu consistență de gel.

Principala proteină din colloid este tireoglobulina, aceasta fiind precursorul hormonilor tiroidieni. De
asemenea, în structura tiroidei pot exista și cellule C, secretoare de calcitonină. Volumul tireocitelor este
variabil, depinzând de starea de activitate: în repaus epiteliul are aspect turtit iar în activitate este înalt.

Debitul sanguin la nivelul tiroidei este in medie de 80 ml/ min, de 3 – 4 ori mai mare decat la nivelul
creierului; de aceea putem „incadra” chirurgia tiroidei in chirurgia vasculara.

Vascularizatia arteriala este asigurata de:

a. artera tiroidiana superioara este ram colateral al arterei carotide externe. De la origine se orienteaza
caudal spre polul superior al glandei distribuindu-se prin 3-4 ramuri (de obicei, unul anterior, altul
posterior si unul extern). Artera tiroidiana superioara este in raport intim cu ramul extern al nervului
laringeu superior care se insinueaza printre ramurile arteriale distribuindu-se muschiului crico-tiroidian.
Între cele doua artere tiroidiene superioare (dreapta si stanga) poate exista o anastomoza supraistmica
care poate fi lezata in timpul disectiei chirurgicale.

b. artera tiroidiana inferioara ia nastere din artera subclaviculara prin trunchiul tirobicervicoscapular; i
se descriu mai multe portiuni:

• verticala – imediat dupa emergenta, in care artera are raport cu marginea interna a muschiului
scalen anterior, fiind situata intre carotida comuna si artera vertebrala;

• orizontala – intersectand lantul simpatic cervical;

• ascendenta – descriind o curba cu concavitatea superior, abordand polul inferior al glandei

tiroide prin trei ramuri: inferioara, superioara si profunda. La acest nivel este in raport cu nervul
recurent care poate trece inaintea, inapoia sau printre ramurile arterei. Pentru a evita leziunile
recurentului se recomanda ligatura arterei la 1 – 2 cm de tuberculul carotic (Chassaignac) sau ligatura
ramurilor tiroidiene la intrarea lor in capsula proprie a tiroidei. La nivelul marginii postero-interne a
glandei poate exista o artera anastomotica ce vascularizeaza glandele paratiroide inferioare.

c. artera Neubauer – inconstanta, este descrisa in 10% din cazuri, avand origine variabila: din crosa
aortei, carotida comuna dreapta, trunchiul brahio- cefalic si foarte rar, din subclavie sau din mamara
interna. Artera are un traiect ascendent pe fata anterioara a traheei abordand glanda la nivelul marginei
inferioare a istmului.
Venele tiroidiene iau nastere din retelele perifoliculare care formeaza un plex peritiroidian la suprafata
glandei. De la acest nivel, se formeaza venele: tiroidiene superioare (care prin trunchiurile
tirolingofaciale se varsa in jugulara interna), tiroidiene mijlocii (care contribuie la formarea jugularei
interne) si tiroidienele inferioare care se varsa in subclavie.

Circulatia limfatica

Limfa este drenata initial de o retea perifoliculara, apoi subcapsulara de unde este preluata de
trunchiurile limfatice colectoare spre ganglionii cervicali superficiali si profunzi, astfel:

• trunchiurile colectoare supero-mediane dreneaza limfa spre ganglionii delphieni prelaringieni

(Poirier);

• colectoarele latero-superioare dreneaza in limfonodulii jugulari interni;

• trunchiurile latero-inferioare dreneaza direct in ganglionii unghiului venos dintre jugulara

interna si trunchiul brahio – cefalic;

• trunchiurile colectoare infero-mediane dreneaza spre limfonodulii pretraheali si recurentiali.

De la aceasta prima statie ganglionara, limfa ajunge in ganglionii transversi care impreuna cu cei spinali
si jugulari formeaza triunghiul limfatic al gatului (Rouvière).

Existenta acestor trei curente limfatice: ascendent (spre limfonodulii prelaringieni si jugulari interni),
lateral (spre ganglionii jugulari interni) si inferior (spre limfonodulii recurentiali si jugulari interni) explica
metastazarea pe cale limfatica a neoplaziilor tiroidiene. In cazul interventiilor oncologice pe tiroida si
paratiroide, aceste relee ganglionare trebuie extirpate – „neck dissection”.

Inervatia tiroidei

Raporturile glandei tiroide:Inervatia musculaturii subhioidiene este asigurata de filete nervoase din ansa
hipoglosului (ansa cervicalis), iar a planurilor superficiale tegumentare de ramura transversa a plexului
cervical C2-C4. Inervatia tiroidiana propriu-zisa este vegetativa, simpatica si parasimpatica provenind
din ganglionii simpatici cervicali superiori mijlocii, inferiori si respectiv din vag. Filetele nervoase ajung in
glanda prin plexurile perivasculare adiacente arterelor si venelor tiroidiene.

Tiroida prezinta raporturi importante cu: traheea, esofagul, pachetul vasculo-nervos al gatului, nervii
recurenti, paratiroidele si ramura externa a nervului laringeu superior.

Nervii recurenti, ramuri din vagi, sunt situati in santul traheo-esofagian (cel drept fiind mai anterior) si
sunt in raport intim cu marginea postero-interna a lobilor tiroidieni. Exista variante anatomice multiple a
dispozitiei recurentilor; de aceea fiecare caz trebuie considerat ca fiind particular. Lezarea lor in timpul
disectiei chirurgicale determina paralizia corzilor vocale, cu disfonie (cand leziunea este unilaterala) sau
insuficienta respiratorie acuta – asfixie (in leziunile bilaterale), necesitand traheostomie permanenta.
Ramura externa a nervului laringeu superior coboara pe marginea inferioara a muschiului constrinctor
inferior a faringelui, fiind in raport cu artera tiroidiana superioara si polul superior al glandei si inerveaza
muschiul crico-tiroidian.

Paratiroidele, in numar de patru, sunt glande ovoidale sau lenticulare de culoare brun- galbuie, cu un
diametru intre 3 si 12 mm, in contact cu marginea postero-interna a lobilor tiroidieni. Detaliile
anatomice vor fi studiate in continuare

Fiziologia glandei tiroide

Rolurile tiroidei sunt elegate de secreția hormonilor tiroidieni. Glanda tiroidă este singura structură din
organism capabilă că acumuleze iod, acesta fiind necesar sintezei hormonilor tiroidieni: T3 (tri-
iodotironina) și T4 (tertra- iodotironina/ tiroxina)

Hormonii tiroidieni sunt esențiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, creșterii și dezvoltării staturale
și sexuale optime.

Sinteza acestora depinde de aportul zilnic de iod, astfel ingestia adecvată de iod având o importanță
deosebită în acest sens

Surse majore de iod sunt: apa, sarea iodată dar și unele medicamente.

Epurarea plasmei de iod (clearance-ul iodului) este realizată de rinichi și de glanda tiroidă, oparte fiind
necesară pentru sinteza hormonilor tiroidieni, iar cealaltă parte fiind eliminate prin urină.

Doza zilnică recomandată de iod este de 150 micrograme, totuși un aport de 75 micrograme încă mai
poate susține secreția hormonilor tiroidieni. O scădere sub 50 micrograme duce la apariția gușei
tiroidiene.

Tireoglobulina din coloid conține tirozină care este iodată pe parcursul a patru etape:

1. Iodocaptarea . transportul iodului din fluidul extracellular în celula foliculară tiroidiană

2. Organificarea iodului adică oxidarea iodului sub acțiunea unei tirod –peroxidaze

3. Iodinarea tirozinei: se formează monoiodtirozina și diiodtirozina în prezența apei oxygenate

4. Cuplarea tirozinelor iodate care conduce la formarea tironinelor:

- Monoiodtirozina cu diiodtirozina formează triiodtirozina(T3)

- Diiodtirozina care se cupleazătot cu diiodtirozina formează tetraiodtirozina (T4)

- Diiodtirozina cu monoiodtirozina formeaza reverstriiodtirozina (r T3) care este inactivă

Pentru producerea hormonilor tiroidieni, este necesar ca tiroglobulina să reinter în celula foliculară și să
suporte un process de proteoliză.

TSH este hormonul responsabil de stimularea tuturor etapelor de sinteză și secreție a hormonilor
tiroidieni. După ce hormonii au fost eliberați în sânge, aceștia sunt majoritar în formă legată (de protein
TBG: thyroxine binding globulin și TBA: thyroxine binding albumin) și mai puțini în formă liberă; forma
liberă este însă cea active care intră în cellule și își ecercită funcția.

T4 este principal formă de hormone plasmatic, reprezentând aproximativ 98,5% pe când T3 reprezintă
doar 1,5%. Totuși T3 este mai active decât T4, considerându-se că el este cel responsabil de acțiunile
hormonale.

Timpul de înjumătățire pentru T3 este de 24 ore iar pentru T4 este de 7 zile.

Catabolizarea hormonilor tiroidieni se realizează predominant la nivel hepatic și renal prin parcurgerea
mai multor etape:

1. Deiodare (T4 este transformat în T3)

2. Conjugare hepatica T3 și T4 cu acid gluconic și sulfuric

3. Dezaminare oxidative

4. Decarboxilare în urma căreia rezultă tiroxinamina

5. Mieloperoxidaza leucocitară produce ruperea legăturii eterice dintre cele două cicluri fenolice

O caracteristică a hormonilor tiroidieni este liposolubilitatea, aceștia putând traversa cu ușurință

membranele celulare. Ei se pot lega de receptorii nucleari, la nivelul cărora stimulează expresia unor
gene respunsabile de transcripția și translația ADN. Urmează apoi sinteza ARN mesager care activează la
nivelul ribozomilor sinteza proteică.

Afinitatea hormonului T3 față de receptorii nucleari este de 10 ori mai mare decât cea a T4.

Efectele hormonilor tiroidieni:

- efect calorigen în toate celulele corpului (mai puțin creier, testicul , uter și splina) datorat
creșterii ratei metabolismului bazal

- cresc absorbția intestinală a glucozei , glucogneogeneza și glicogenoliza având un efect

hipergicemiant

- stimulează lipoliza și sinteza proteică

- rol essential în dezvoltarea fetală, hormonii tiroidieni ai mamei fiind incapabili să traverseze
placenta în cantitate necesară fătului, astfel tiroida trebuie să asigure secreția hormonală începând cu
luna a VI-a de viață intrauterine

- cresc forța de contracție a miocardului, frecvența cardiac și debitul cardiac

- stimulează ventilația pulmonară

- effect de stimulare a motilității intestinale

- effect asupra maturării testiculare în perioada prenatală

- efecte asupra musculaturii scheletice prin creșterea tonusului și forței de contracție

- stimulează eritropoeza
Mecanisme de reglare:

- acestea se ralizează prin intemediul axei hipitalamo-hipofizo- tiroidiene, prin feedback negative

- TRH stimulează secreția TSH-ului hipofizar care la rândul său stimulează tiroida să producă T3 și
T4 și să se dezvolte. Creșterea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni reprezintă elemental care
determină inhibiția secreției de TSH.

Tiroida are însă și capacitatea de autoreglare, independent de TSH, aceasta putându-și regla
iodocaptarea și sinteza hormonală cu ajutorul unor mecanisme intrinseci.

Patologia asociată glandei tiroide

Hipotiroidismul

- apărut în urma unui deficit al sintezei de hormone tiroidieni

- presupune incetinirea tuturor proceselor metabolice

- există hipotiroidism primar când leziunile sunt la nivelul tiroidei și hipotiroidismul secundar sau
terțiar : leziunile sunt la nivelul hipofizei sau hipotalamusului

- atunci când apare în copilărie are urmări grave precum retardul mintal (la nou-născuți: cretinism
gusogen) și hipodezvoltare stature-ponderală, uneori și surdo-mutitate

- hipotiroidismul adultului poartă numele de mixedem

Hipertiroidia și tireotoxicoza

Tireotoxicoza este sindrom clinic determinat de excesul de hormone tiroidieni asupra organismului.
Cauzele pot fi hipertiroidia sau supradozarea medicației hormonale etc.

Boala Basedow Graves este cea mai comună formă de hipertiroidie care apare predominant la femei,
indifferent de vârstă, cauzele fiind necunoscute, în present apariția acesteia punându-se pe seama unui
mechanism auto-imun cu activarea patologică a limfocitelor T.

Tiroidita autoimună Hashimoto

Apărută în urma unui mechanism autoimun, prin creșterea excesivă a anticorpilor anti-tireoproxidaza,
cu distrugerea țesutului tiroidian. Este asociată cel mai frecvent cu hipotiroidism.

Evaluarea patologiei tiroidiene

A. examenul obiectiv

Hpertiroidia

1. Gușa tiroidiană reprezintă un semn clinic patognomonic pentru disfuncția glandei tiroide fie în
sensul unui hipotiroidism fie în cel al unei hipertiroidii

Dozarea TSH este concludentă pentru aflarea cauzei gușii:

-în hipertiroidie are valori foarte scăzute

-în hipotiroidie TSH-ul are valori foarte ridicate.

2. Exoftalmia este un alt semn clinic important pentru boala Basdow-Graves

3. Tahicardia, palpitațiile, hipertensiunea, tegumentele calde și umede pot reprezenta și acestea în

contextual potrivit, argumente ale hipertiroidiei

Hipotiroidismul

1. La examenul obiectiv se constată că pacientul prezintă gușa tiroidiană, bradilalie (vorbire lentă),
bradipsihie (gândire lentă), bradicardie, fecvență cardiac scăzută, hipotensiune arterial,
hiporeflectivitate, somnulență, oboseală

2. Pacientul acuză sensibilitate la frig, constipație cronică

3. În cazul hipotiroidismului apărut în copilărie characteristic este retardul mintal, hipodezvoltare,

mixedem congenital, surdo-mutism.

B. Metode imagistice

- Ecografie tiroidiană

- CT

- RMN

- Iodocaptare

- Scintigrafie tiroidiană

C. Metode funcționale

-dozări concentrații plasmatice a hormonilor tiroidieni totali și fracțiilor libere

-dozare TSH

-dozare TRH

-dozarea ATPO (anticorpi anti-tireoperoxidaza)

-EKG sau alte examinări necesare pentru evidențierea afectării altor sisteme