ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI

A. IDENTITAS PASIEN
Bangsa : Menur
Nama/Insial : Ny. T
Op ke :1
Jam : 10.10
Tanggal/bln/th : 08/12-2017
Kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Pengkajian : 08-12-2017
Diagnosa pre Operasi : Fraktur Pelvis
Tindakan operasi : Hemiarthoplasty
Jenis Anestesi : Spinal Anestesi
Kamar Operasi Nomor: 4

B. PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : nyeri pada pinggang bagaian kanan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 8, nyeri ketika bergerak , nyeri
hilang timbul.
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan datang ke IGD pada pukul 18.00
taanggal 07-12-2017 dengan keluhan nyeri karena terjatuh
pada panggul kanan / pelvis kanan lalu dirawat di bangsal
menur dan datang ke IBS pada tanggal 08-12-2017 pukul
10.00 untuk dilakukan operasi.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien belumn pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya. Pasien tidak memiliki penyakit hipertensi,
DM dan lain-lain.
2. Pengkajian data focus
Data subyektif : pasien mengatakn nyeri
P = sakit karena terjatuh, sakit ketika bergerak
Q = nyeri seperti ditusuk tusuk
R = pinggang bagian kanan
S = skala nyeri 8
T = nyeri hilang timbul
Data obyektif : terdapat gelang identitas, ada informed conset, ada hasil
foto rontgen, ada hasil lab, pasien sudah dipuasakan
Tingkat kesadaran : pasien kompos mentis dengan GCS E4 V5 M6, TTV saat
pre operasi TD : 130/78mmHg, Nadi 101x/menit
3. Pemeriksaan fisik :
Kepala : Mesocepal, tidak ada benjolan, rambut bersih.
Mata : Isokor, konjungtiva anemis, skelra anikterik, bentuk simetris.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
Hidung : Bersih, tidak ada polip
Mulut : Gigi lengkap, mukosa bibir kering
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan limfoid
Dada : I: dada simetris
P: tidak ada pembbengkakan
P: sonor
Abdomen : I: Perut simetris
A: Terdengar bising usus
P: Timpani
P: Tidak ada nyeri tekan
Ektremitas : Infus ditangan kanan, gerakan kaki terbatasA: suara nafas vesikuler
4. Pemeriksaan penunjang dan laboratorium
Laboratorium Darah
Netrofil segmen H77 (Nilai normal 50-70)
Limfosit L12 (Nilai normal 25-40)
Monosit H9 (Nilai normal 2-8)
Ureum H67.7 (Nilai normal 10-50)
5. Persiapan operasi
- memberikan informasi prosedur pembedahan
- informed consent tindakan medis lengkap
- Memeriksa identitas pasien
- Menanyakana bagian yang akan dioperasi
- Mengganti pakaian pasien dengan pakaian bedah
- Memindahkan pasien ke brankan
- Mengecek ulang identitas pasien
- Pasien di pindahkan ke meja operasi
 Analisa data focus
DATA Etiologi/ patofisiologi problem
DS : Pasien mengatakn nyeri dibagian Agen cedera fisik Nyeri akut
panggulnya (trauma)

DO : Pasien terlihat meringis kesakitan

P: sakit karena jatuh, sakit ketika bergerak

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pinggang/pelvis bagian kanan
S: skala nyeri 8
T: nyeri hilang timbul

ANALISA DATA FOKUS

Dx Kep./ Tujuan dan Kriteria hasil intervensi implementasi evaluasi
Masalah
Kalaborasi
Nyeri akut setelah dilakukan tindakan managemen 1. Mengkaji S: pasien mengatakan nyeri
b.d Agen keperawatan selama 1x20 menit nyeri nyeri secara mulai dapat dikontrol
cedera diharapkan nyeri berkurang 1. kaji nyeri komperhensif
fisik dengan kriteria hasil : secara
(trauma) komperhensif P: sakit karena O: Pasien terlihat lebih rileks
indikator A T (PQRST) terjatuh, sakit
1. mengendalikan 3 4 2. Ajarkan ketika bergerak A: masalah teratasi sebagian.
nyeri teknik Q: nyeri seperti
2. menggunakan 3 4 farmakologi ditusuk-tusuk indikator A T S
teknik yang sesuai R: pinggang 1. mengendalikan 3 4 4
pengurangan 3. /pelvis bagian nyeri
nyeri non Pertahankan kanan 2.menggunakan 3 4 3
farmalogi tirah baring S: skala nyeri 8 teknik
3. melaporkan 3 4 T : nyeri hilang pengurangan
nyeri timbul nyeri non
terkontrol 2. mengajarkan farmalogi
teknik 3. melaporkan 3 4 4
farmakologi nyeri terkontrol
yang sesuai P :Lanjutkan intervensi 1,2,3
3.
mempertahankan
tirah baring
 ASKEP INTRAOPERATIF
Data obyektif : pasien diposisikan…. , TD 129/80mmHg , Nadi 87x/menit, lebar luka 15cm ,
perdarahan 25 cc, pasien tidak sadar reflek motoric arena spinal anestesi, akral dingin,
pasien dilakukan operasi selama 45 menit.
Ttv durate operasi KET
Tgl/jam T: N:
10.00 129/80 mmHg 87x/menit
10.20 136/81 mmHg 90x/menit
Input Input : Asering 500 ml
Output Output : perdarahan 25 cc, urine 150 cc

DATA Etiologi/ patofisiologi problem

DS : - Prosedur infasif Resiko infeksi

DO : Pasien dengan spinal

anastesi,dilakukan tindakan hemiarthoplasty
selama 45 menit dan perdarahan sebanyak 25
cc panjang luka 15 cm

ANALISA DATA FOKUS

Dx Kep./ Tujuan dan Kriteria hasil intervensi implementasi evaluasi
Masalah
Kalaborasi
Resiko setelah dilakukan Kontrol infeksi 1) membersihkan S: pasien menanyakan operasi
infeksi bd tindakan keperawatan lingkungan setelah sudah selesai
Prosedur selama 1x20menit 1) bersihkan dipakai orang lain
infasif diharapkan infeksi tidak lingkungan 2) O: terdapat luka sayatan 15 cm
terjadi dengan kriteria setelah mempertahankan pada apelvis kanan
hasil : dipakai orang teknik steril
lain 3)
indikator A T 2) menggunakan A: masalah teratasi
1. pengetahuan 3 5 pertahankan baju,sarung
tentang teknik steril tangan, sebagai indikator A T S
resiko 3) alat pelindung 1) pengetahuan 3 5 5
menghindari gunakan 4) tentang resiko
paparan baju,sarung mencuci tangan menghindari
yang tangan, setiap sebelum paparan yang
mengancam sebagai alat tindakan mengancam
kesehatan pelindung keperawatan kesehatan
4) 5) mempertahankan 2) monitor 3 5 5
cuci tangan teknik aseptik faktor
 2. monitor 3 5 setiap perilaku
faktor sebelum resiko dan
perilaku tindakan perilaku
resiko dan keperawatan personal
perilaku 5) pertahankan 3) mengenal 3 5 5
personal teknik aseptik perubahan
3. mengenal 3 5 status
perubahan kesehatan
status P :hentikan inteervensi
kesehatan

ASKEP POSTOPERATIF
A. Pengkajian Umum
Pasien telah dilakukan operasi selama 45 menit dengan tingkat kesadaran compos mentis ,saturasi oksigen
100% ,turgor kulit baik ,akral dingin, Tekanan darah 139/77 mmHg, Nadi 94 x/menit

Bromage total 3 3 3 3
score

Intruksi post operasi

1. Pasangkan tensi, dan pulsoksimetri
2. Pantau tingkat kesadaran
3. Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam pemberian obat
4. Pindahkan pasien ke icu

DATA Etiologi/ patofisiologi problem

DS : Pasien mengatakan belum bisa menggerakan Periode pemulihan pasca Resiko jatuh
kakinya operasi

DO : Pasien post operasi dengan spinal anastesi

ANALISA DATA FOKUS

Dx Kep./ Tujuan dan Kriteria intervensi implementasi evaluasi
Masalah hasil
Kalaborasi
Resiko setelah dilakukan 1. Kaji ulang 1. Mengkaji ulang S: pasien menanyakan belum
jatuh b.d tindakan keperawatan ROM ROM apat menggerakan kakinya
Periode selama 1x20menit 2. Jaga kepatenan 2. Menjaga kepatenan O: Pasien masih lemas
pemulihan diharapkan resiko infus ,kateter infus ,kateter dan A: masalah teratasi sebagian
pasca jatuh tidak terjadi dan sirkut alat sirkut alat bantu
operasi bantu nafas nafas indikator A T S
dengan kriteria hasil : 3. Koordinasikan 3. Mengkoordinasikan 1. Kepatenan jalan 4 5 5
pemindahan pemindahan dan nafas
dan posisi posisi sesuai 2. Tekanan 4 5 5
sesuai dengan dengan anastesi darah
indikator A T anastesi yang yang digunakan 3. Tekanan 4 5 5
1. Kepatenan 4 5 digunakan 4. Mencatat posisi dan nadi
jalan 4. Catat posisi alat yang 4. Saturasi 4 5 5
nafas dan alat yang digunakan pasien oksigen
2. Tekanan 4 5 digunakan 5. Tingkat 3 5 4
darah pasien kesadaran
6. Pasien 3 5 4
3. Tekanan 4 5 merasa
nadi nyaman
4.Saturasi 4 5 saat
oksigen dipindahkan
5. Tingkat 3 5 P :hentikan inteervensi
kesadaran
6. Pasien 3 4
merasa
nyaman
saat
dipindah
LAPORAN OPERASI PASIEN
Nama : Ny T
Jenis kelamin :P
No RM : 00698203
Diagnosis pra bedah : fraktur pelvis
Diagnosis pasca bedah: fraktur pelvis
Tindakan pembedahan: Hemiarthoplasty
Operator : dr M.Leonardo
Asisten : Eling
Instrumen : Pujo
Anestesi : dr Donna , ali
Jenis anestesi : spinal anestesi
Sirkuler :Hendra
Tanggal operasi : 8-12-2017
Lama operasi : 45 menit
Jenis operasi :elektif

Uraian pembedahan :
1. Menyiapkan alat-alat untuk operasi
2. Memposisikan pasien
3. Melakukan pemasangan TTV puve oksimetri (SpO2) yang disambungkan dengan bedsite
monitor
4. melakukan spinal anastesi oleh dr anestesi dibantu penata anastesi
5. membuka pakaian yang menutupi daerah yang akan dioperasi
6. mencuci tangan steril
7. memakai jas operasi dengan prinsip steril dan memasang sarung tangan steril
8. memasangkan duk pada area sekitar operasi kecuali daerah yang akan di operasi
9. mengoleskan alkohol dan betadin pada area yang akan di incise
10. melakukan incisi pada paha bagian atas /pangkal paha ,lalu dilakukan pengambilan tulang
yang patah lalu diganti dengan pengganinya
11. menutup kembali luka dan hecting lapisan-lapisan kulit sampai epidermis
12. mengoleskan betadin dan menutup luka dengan kassa dan hepavik
13. pasien dipindahkan ke ruangan recovery room