PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

Gerokgak, 12 Agustus 2014

Perihal : Permohonan Mutasi

Kepada

Yth. Bapak Bupati Boyolali

Di-

Boyolali

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Setiyawati, S.Gz

Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga, 02 Mei 1976

NIP : 19760502 199703 2 004

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa

Jabatan : Staf

Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Buleleng ( Dinas Kesehatan )

Alamat : Perum BTN Bhuwana Graha Desa Pengulon Kec. Gerokgak Kab.

Buleleng Prov. Bali

Dengan ini memohon kepada Bapak Bupati Boyolali, sudilah kiranya untuk memberikan persetujuan
pindah tugas kami dari Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Provinsi Bali ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Boyolali Provinsi Jawa Tengah, dengan alasan sebagai berikut :

1. Mendekatkan diri dengan keluarga

2. Untuk mengabdikan diri di Pemerintah Kabupaten Boyolali, khususnya di bidang Kesehatan
3. Merawat orang tua yang sudah lanjut usia, sehingga memerlukan perawatan khusus

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy S.K. CPNS
2. Foto copy S.K. PNS
3. Foto copy S.K. Pangkat Terakhir
4. Foto copy Kartu Pegawai
5. Foto copy DP3 Tahun Terakhir
6. Foto copy Ijazah Terakhir
7. Foto copy S.K. Jabatan Fungsional
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

8. Surat Pernyataan
a. Bersedia ditempatkan di Wilayah Ring III (Kecamatan Selo, Juwangi, Kemusu, dan
Wonosegoro) dengan ditempeli materai Rp 6000,-
b. Tidak pernah terkena / sedang terkena sanksi PP Nomor 30 Tahun 1980 dan PP Nomor
10 Tahun 1983 jo PP Nomor 45 Tahun 1990 yang dituangkan dalam “Surat Pernyataan”
yang ditandatangani yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala Satuan Kerjanya
(SKPD)
c. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau sedang dalam proses pengadilan
d. Tidak sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar
9. Daftar Riwayat Pekerjaan

Demikian permohonan ini kami haturkan, dengan harapan Bapak Bupati berkenan mengabulkan
permohonan ini, atas kebijaksanaan Bapak kami haturkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Dian Setiyawati, S.Gz

NIP. 19760502 199703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI WILAYAH RING III

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : Dian Setiyawati, S.Gz
NIP : 19760502 199703 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Puskesmas Gerokgak I (Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, setelah kami diterima menjadi pegawai di Pemerintah
Kabupaten Boyolali, kami sanggup mentaati semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di
Pemerintah Kabupaten Boyolali serta bersedia ditempatkan di Wilayah Ring III / Daerah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan sebagai
Pegawai Negeri Sipil, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerokgak, 12 Agustus 2014

Hormat Saya
Pemohon,

Dian Setiyawati, S.Gz

NIP. 19760502 199703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERKENA / SEDANG TERKENA SANKSI
PP NOMOR 30 TAHUN 1980 DAN PP NOMOR 10 TAHUN 1983

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : Dian Setiyawati, S.Gz
NIP : 19760502 199703 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Puskesmas Gerokgak I
Instansi : Pemerintah Kabupaten Buleleng

Tidak pernah terkena / sedang terkena sanksi PP Nomor 30 Tahun 1980 dan PP Nomor 10
Tahun 1983 jo PP Nomor 45 Tahun 1990.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan mengingat Sumpah Jabatan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerokgak, 12 Agustus 2014

Mengetahui Hormat Saya
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Pemohon

dr. I.G.N. Mahapramana Dian Setiyawati, S.Gz

NIP.19610421 198803 1 012 NIP.19760502 199703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : Dian Setiyawati, S.Gz
NIP : 19760502 199703 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Puskesmas Gerokgak I
Instansi : Pemerintah Kabupaten Buleleng

Tidak sedang menjalani Hukuman Disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak
sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana / perdata.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan mengingat Sumpah Jabatan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerokgak, 12 Agustus 2014

Hormat Saya
Pemohon

Dian Setiyawati, S.Gz

NIP.19760502 199703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DAN ATAU TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : Dian Setiyawati, S.Gz

NIP : 19760502 199703 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Puskesmas Gerokgak I
Instansi : Pemerintah Kabupaten Buleleng

Tidak sedang menjalani Pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atas biaya tugas belajar dari
Pemerintah Kabupaten Buleleng.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, dengan mengingat Sumpah Jabatan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerokgak, 12 Agustus 2014

Hormat Saya
Pemohon

Dian Setiyawati, S.Gz

NIP.19760502 199703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

Lampiran V. DARI SURAT EDARAN BAKN

NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL: 20 FEBRUARI 1974

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS GEROKGAK I

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Dian Setiyawati, S.Gz

2. Tempat / Tanggal Lahir : Purbalingga, 02 Mei 1976
3. NIP/KARPEG : 19760502 199703 2 004 / H. 056406
4. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa
5. Jabatan / Pekerjaan : Staf / Nutrisionis Ahli
6. Pendidikan / Kursus : Pendidikan
1) SD Tamat Tahun 1988
2) SMP Tamat Tahun 1991
3) SMA Tamat Tahun 1994
4) D1 Gizi SPAG Tamat Tahun 1996
5) D3 Gizi Tamat Tahun 2006
6) S1 Gizi Tamat Tahun 2014
7. Alamat : Perumahan BTN Bhuwana Graha Desa Pengulon
Kec.Gerokgak Kab.Buleleng Prov.Bali
8. Keanggotaan Partai Politik : -
9. Keterangan Tidak Terlibat G 30 S/PKI : -
10. Riwayat Pekerjaan : Terlampir
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

Lampiran VI. DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 02 / SE / 1974
TANGGAL : 20 – 02 – 1974

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Dian Setiyawati, S.Gz
2. Tempat Tanggal Lahir : Purbalingga, 02 Mei 1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda : Kawin
5. Agama : Islam
6. Alamat : Perumahan BTN Bhuwana Graha Desa
Pengulon Kec.Gerokgak Kab.Buleleng
Prov.Bali
7. Pendidikan
No PENDIDIKAN/ TAHUN TEMPAT IJAZAH / STTB KETERANGAN
KURSUS LULUS NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 SD 1988 Purbalingga 03OAoa0062309 18 Juni 1988 Berijazah
2 SMP 1991 Purbalingga 03OAob1387370 10 Juni 1991 Berijazah
3 SMA 1994 Purbalingga 03Oboe0041737 26 Mei 1994 Berijazah
4 D1 SPAG 1996 Jakarta 001305 23 Agustus 1996 Berijazah
5 D3 GIZI 2006 Denpasar 006577 22 Sept 2006 Berijazah
6 S1 GIZI 2014 Malang 89359/UB/S1/2014 07 Februari 2014 Berijazah

8. Tanggungan Keluarga
a. Isteri / Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KETERANGAN
1 Jaka Setyana, S.Pd Boyolali 25 Mei 1971 Suami Sah

b. Anak
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KETERANGAN
1 Moh. Alif Dika Nugraha Singaraja 20 Juli 1999 Anak Kandung
2 Diajeng Syifa Dika Nugrahani Purbalingga 21 Oktober 2006 Anak Kandung
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEROKGAK I
Jalan Raya Seririt – Gilimanuk 81155 INDONESIA
SEHAT

RIWAYAT PEKERJAAN
NO URAIAN MULAI GOL. GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN/BUKTI PENGALAMAN
PERUBAHAN DAN RUANG KERJA
PANGKAT/JABATAN SAMPAI /GAJI PEJABAT NOMOR DAN TANGGAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 CPNS 01-03-1997 II/a Rp 88.080,- Menkes RI Kp.00.02.2.4.5789
s/d
01-07-1998
2 PNS/ 01-07-1998 II/a Rp187.500,- Kanwil Depkes KP.00.03.4-2.2280
Pengatur Muda s/d Prov Bali
01-04-2000
3 Pengatur Muda 01-04-2000 II/b Rp204.800,- Kepala BKN II.14-22/41005/KEP/IV/2000
TK I s/d
01-04-2004
4 Pengatur 01-04-2004 II/c Rp852.100,- Bupati Buleleng 823.2/02/IV/BKD/2004
s/d
01-04-2008
5 Pengatur TK I 01-04-2008 II/d Rp1.233.100 Bupati Buleleng 823.2/1547/IV/BKD/2008
s/d
01-04-2011
6 Penata Muda 01-04-2011 III/a Rp1.921.000 Bupati Buleleng 823.2/2001/IV/BKD/2011
s/d
sekarang

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari

ternyata terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Hakim.

Gerokgak, 12 Agustus 2014

Mengetahui Yang Membuat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng

dr. I.G.N. Mahapramana Dian Setiyawati, S.Gz

NIP.19610421 198803 1 012 NIP.19760502 199703 2 004