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Cirurgia I
b) nervo palatino maior: passam para a cavidade oral através forame palatino maior
(localizado no palato duro imediatamente após segundo molar e proporciona inervação
sensitiva dos tecidos moles palatinos do terceiro molar até distal do canino.
O “resto” penetra a orbita pela fissura orbital inferior, passando nesse momento a
se chamar nervo infra orbital. No canal infra orbital, o nervo infra orbital, emite os ramos
alveolares superior médio (ASM) e superior anterior (ASA). A continuação do nervo infra
orbital vai emergir do forame infra orbital e originar os 3 ramos terminais: palpebral
inferior, labial superior e nasal lateral (inerva asa do nariz e pele da região paranasal).
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1. Região de molares:
a) dentes (= polpa dentária, ligamento periodontal e osso alveolar): ramos alveolares
superiores posteriores
*o ASP é ramo direto do nervo maxilar, emitido dentro da fossa pterigopalatina
*o ASP passa para a cavidade oral pelas foraminas do tuber da maxila.
!!O primeiro molar geralmente é inervado por dois nervos: ramos alveolares superiores
posteriores (inervam as raízes disto-vestibular e lingual) e ramos alveolares superiores médios
(inervam a raiz mésio-vestibular)
2. Região de pré-molares
a) dentes: ramos alveolares superiores médios
* o ASM é um ramo do nervo infra orbital (maxilar – infra orbital – ASM)
* O ASM desce pelas paredes do seio maxilar em pequenos canais ósseos até os locais de
inervação.
! Os ramos alveolares superiores médios podem não existir. Nesse caso, o primeiro molar
e o segundo pré-molar serão inervados pelos ramos alveolares superiores posteriores, e o
primeiro pré-molar será inervado pelo nervo alveolar superior anterior.
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a) nervo bucal: é um ramo do nervo mandibular da divisão anterior, originando-se dele logo
após o forame oval, na fossa infratemporal. Ele desce pela face medial da mandíbula e passa
pelo trígono retromolar (onde eu vou anestesiar), atinge depois a região vestibular do 3
molar inferior e começa a emitir seus ramos terminais.
O nervo bucal dá sensibilidade à gengiva vestibular dos dentes posteriores e á prega
mucobucal dessa região. Suas fibras gengivais podem estender-se desde a região de pré-
molares ou ficarem restritas a uma pequena área dos molares.
O nervo bucal passa entre as duas cabeças do musculo pterigolateral e se dirige para
face lateral do musculo Bucinador onde se divide em vários filetes nervosos que perfuram
este musculo.
d) nervo incisivo: ramos terminais do nervo alveolar inferior, após a origem do nervo
mentual. Continuam seu trajeto intraósseo em direção anterior em pequenos canais ósseos.
Inervam polpa e osso dos incisivos e caninos inferiores e gengiva vestibular da região.
e) nervo mentoniano: ramo do alveolar inferior que se origina a partir da exteriorização pelo
forame mentual. A partir daí divide-se em seus ramos terminais para a gengiva, mento e lábio
inferior. Inerva a pele do lábio inferior e do mento e gengiva vestibular de pré-molar a
incisivos.
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f) nervo milo-hioideo: porção motora no nervo mandibular e ele vai dar movimento para o
musculo milo-hioideo e musculo digástrico.
Obs: Sempre que for extrair um dente inferior, vou ter que anestesiar a lingual ou suas
ramificações terminais, porque vou ter que trabalhar na gengiva tb.
2. Região de pré-molares
a) dentes: nervo alveolar inferior
* a alveolar inferior origina-se do mandibular na fossa infratemporal.
* o alveolar inferior desce e entra no canal da mandíbula pelo forame mandibular até o
forame mentual.
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ANESTESIOLOGIA.
a) Mecanismos De Ação: Temos muito íons sódio do lado de fora e alguns íons potássio do
lado de dentro, fazendo com que o interior da célula fique negativo (-70mV) e o exterior da
célula fique positivo.
Quando temos um estimulo começa a entrar Na+ pelos canais (fechados) e seu
potencial de ação vai aumentando (despolarização lenta), de -70mV para -50mV (limiar de
despolarização). Quando chega nesse ponto, os canais se abrem e o sódio entra muito
rapidamente, e o interior da célula de negativo fica positivo até se equilibrar com o meio
extracelular (despolarização rápida) de maneira unidirecional.
Os anestésicos locais por sua vez, vão atuar em receptores específicos de membrana
dos canais de sódio, não permitindo que esses se abram e impedindo a fase de despolarização
rápida, interrompendo o impulso e consequentemente a sensação de dor. Ou seja, os AL
impedem o acesso do sódio ao axoplasma do nervo, impedindo a despolarização da membrana
e com isso o potencial de ação.
b) Anestésicos: são na sua maioria aminas terciárias (parte hidrofílica). São anfipáticos, isto
é, possuem uma parte lipofílica (anel benzeno, maior parte da molécula) e uma hidrofílica.
OBS: É importante que todo AL injetável possua uma parte hidrofílica, caso contrário, não
entrará na célula. Os grupamentos lipofílicos e hidrofílicos são separados por uma cadeia
intermediária que incluem ligação éster ou amida.
c) No tubete:
Sal anestésico – bloqueio da condução nervosa.
Vasoconstrictor – diminui absorção do anestésico pelos vasos sanguíneos, aumentando a
duração da anestesia e diminuindo a toxicidade. Hemostasia temporária.
Bissulfito de sódio – antioxidante do vasoconstrictor.
Cloreto de sódio – isotonicidade da solução.
Soro fisiológico ou em água destilada– diluente.
*Preservadores (ácido parabenico –preservador do anestésico)
(Bissulfito de sódio – preservador do vasoconstritor adrenérgico)
*Antibacteriano (metil-parabeno)
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d) Anestesico e pH:
O anestésico ele pode ter carga ou não, dentro do tubete eu tenho a forma do AL com
carga e sem carga, as duas em equilíbrio químico. (AL+ -> AL +H+).
A forma com carga, ionizada (AL+) é hidrossolúvel e portanto não consegue passar pela
membrana com facilidade. Já a parte sem carga, não ionizada, é lipossoluvel e consegue
passar pela membrana composta por fosfolipídios.
O pH normal tecidual é em torno de 7,4, porém quando eu tenho áreas inflamadas o
pH fica entre 5 e 6, mais ácido, ou seja, mais moléculas de H+ espalhadas pelo tecido e com
isso o equilíbrio é deslocado para esquerda (AL+ -> AL + H+), aumentando a quantidade de
AL+. Essa forma ionizada não consegue penetrar no tecido e com isso a anestesia vai demorar
muito para fazer efeito.
De forma oposta, quando eu estou em um meio básico, com pH maior que 7, o
equilíbrio químico se desloca para forma não ionizada e eu tenho uma maior difusão pela
membrana neuronal.
e) Anestesico e pka:
Se eu falo que a Mepivacaína tem pKa 7,6, significa que em pH 7,6 a quantidade de
AL+ é igual a de AL (50% de cada). Logo, se eu injetar a Mepivacaína em pH mais baixo que
7,6, o equilíbrio vai ser deslocado para esquerda formando mais AL+ (forma ionizada),
diminuindo a difusão.
Ou seja, quanto menor o pKa, menos ionizada a substância estará e mais rápido o
início de ação (pois penetrará tudo de uma vez) e vice-versa.
Obs: CUIDADO COM EFEITO REBOTE: O sangramento para enquanto o vasopressor estiver
fazendo efeito, após o término do seu efeito, vai voltar a sangrar, ou seja, esse não é um
método adequado para se estancar sangramentos – utilizar sutura.
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4. Articaína:
-É mais potente e com maior difusão que a Lido e a Prilocaína e possui toxicidade semelhante
de ambas.
- Seu metabolismo é duplo, podendo ser no plasma e no fígado, sua excreção é renal (5 a 10%
inalterado na urina).
-pKa 7,8
- Seu início de ação é rápida (1 a 2 min; já que é o mais lipossoluvel).
- Dose máxima absoluta: 500 mg.
-Também é indicado para pacientes com problema hepático já que é metabolizada no fígado.
-contraindicado para crianças menores de 4 anos.
Obs: contra indicada para pessoas com alergia comprovada ao enxofre (contém na molécula
da Articaína).
Obs: apresentação comercial mais concentrada para compensar a meia vida mais rápida.
5. Bupivacaína:
- Possui uma potência 4 vezes maior que da Lido, Mepi e Prilo e toxicidade 4 vezes maior
também que a Lido e a Mepi.
- Possui um metabolismo hepático e uma excreção renal.
- pKa8,1
- Possui uma alta vasodilatação, porém, menor que da Procaína.
- Requer um tempo maior para seu início (6 a 10 min) e possui uma longa duração (2h e 40
min até 5h) – ajuda para pacientes que não podem usar muita adrenalina, não diminuindo a
eficácia no tempo de duração.
- Dose máxima absoluta: 90 mg.
- Indicações: Procedimentos muito demorados que precise de anestesia pulpar profunda;
fazer controle da dor pós-operatória em pacientes com limiar baixo.
- Contraindicação: cardiopatas (maior cadiotoxicidade entre os anestésicos, depressão
cardiovascular em altas dosagens) e pacientes pediátricos pois devido a sua ação prolongada
os pacientes podem se lesionar.
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Lidocaína 2% = 2 g para 100 ml, que é equivalente a 2000 mg para 100 ml = 20 mg/ml; sendo
que 1 tubete contém 1,8 ml.
2000mg ------------------------100ml
x-------------------------------- 1,8 ml
x=36mg em 1 tubete
Se a dose máxima absoluta é de 500 mg de Lidocaína por sessão, por regra de três, o limite
máximo
36 mg ----------------------- 1 tubete
X = 13 tubetes
b) Procaína (não é mais usado): Possui uma potência baixa, e também uma baixa toxicidade
devido ao seu metabolismo, que é rapidamente hidrolisado no plasma. Possui propriedade
vasodilatadora grande se comparado aos outros AL, e isso não é bom por diminuir a
durabilidade do anestésico. Possui um início lento (6 a 10 min) e duração muito baixa (0,1h).
Não apresenta danos aos hepatopatas.
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VASOCONSTRITORES
Todos os anestésicos são vasodilatadores, logo, adiciona-se vasoconstritor a sua
substância pois com isso irá diminuir a absorção do anestésico, prolongar a sua duração,
diminuir a toxicidade e além disso, vai produzir a hemostasia que é o estancamento do sangue
facilitando a visualização.
Os vasos constritores disponíveis no mercado são:
Não Catacolamínicos
Análogo da - felipressina.
vasopressina
Obs: 1) aminas simpatomiméticas são aminas que agem do mesmo jeito que a adrenalina
produzida pela suprarrenal , atuando nos receptores alfa ou beta)
2) A felipressina é um análogo sintético da vasopressina (produzida pelos rins).
3) Além disso, a adrenalina, noradrenalina e levonordefrina são catecolaminas, pois possuem
um anel catecóide na sua formulação.
1) ADRENALINA
- Vasoconstritor mais utilizado na odontologia.
- Padrão ouro.
- É derivada do nosso próprio hormônio e atua em receptores alfa1 (presentes em artérias,
causando vasoconstrição), beta1 (presentes no coração, aumentando frequência cardíaca) e
beta2 (presentes nos vasos sanguíneos que irrigam a musculatura esquelética, aumentando o
fluxo sanguíneo dessa região);
- atua um pouco mais sobre os receptores beta.
!Obs: por isso quando fazemos injeção intravascular acidental o vasoconstritor pode atingir a
circulação sistêmica e se ligar aos receptores beta1 do coração causando taquicardia.
- Outras apresentações:
Posso ter adrenalina (da mais concentrada para a menos) 1:50.000 > 1:100.000 >
1:200.000. Porem a adrenalina mais concentrada pode causar uma isquemia e necrose no
palato e/ou uma vasodilatação rebote (o sangramento para enquanto o vasopressor estiver
fazendo efeito, após o término do seu efeito, ocorre uma vasodilatação grande que faz com
que o local sangre).
2) NORADRENALINA
- Não apresenta vantagens em relação a adrenalina devido aos efeitos adversos.
- Derivada do hormônio noradrenalina presente no nosso corpo. Ele age sobre os receptores
alfa (90%) e muito pouco nos receptores beta (10%).
!Obs.: a noradrenalina seria o vasoconstritor ideal uma vez que quando adicionamos o vaso
queremos atingir apenas os receptores alfa e ela o atinge 90% das vezes. Porém, seu efeito é
muito menos que o da adrenalina e teremos que injetar uma quantidade maior para ter o
mesmo efeito.
- A noradrenalina se liga muito fortemente aos receptores, gerando um risco de ter uma
vasoconstrição muito prolongada e uma posterior vasodilatação rebote. Apresenta ainda
riscos de arritmia pela estimulação das células do marca-passo pela estimula os receptores
b1. Mas a adrenalina também apresenta esse risco.
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- Dose máxima:
A dose máxima dela para pacientes ASA 1 ou ASA2 é de 0,34mg (aproximadamente 5 tubetes
de 1:30.00)
e para ASA 3 ou ASA 4 é de 0,14mg (aproximadamente 2 tubetes)
3) LEVONORDEFRINA
- Maior ação sobre os receptores α (75%)
- Apenas 15% da ação da adrenalina e temos que anestesiar mais para termos o mesmo efeito.
- Apresenta os mesmos problemas que a noradrenalina: tem que ser mais concentrada pra ter
o efeito, se liga fortemente aos receptores α, vasodilatação rebote, pode produzir arritmia e
não apresenta vantagens em relação a adrenalina.
- Dose máxima:
dose máxima é de 1mg/sessão, 20ml 1:20.000
4) FENILLEFRINA
- Ação quase que exclusiva em receptores α (95%).
- Potencia de efeito sigficativamente menor do que do que a adrenalina (5%). Sua potência é
tão baixa, que ela deve ser concentrada numa diluição de 1:2.500.
- Tem efeito vasoconstrictor mais prolongado e efeitos adversos potencialmente mais
duradouros (ligação muito forte com os receptores).
- Dose máxima:
dose máxima é de 4mg por sessão, 10ml 1:2500
5) FELIPRESSINA
- Análogo sintético do hormônio antidiurético (vasopressina).
- Possui mecanismo de ação diferente da adrenalina, portanto não age nos receptores α e β
cardíacos, mas sim sobre os receptores V1 da vasopressina, que tem maior ação em vênulas.
- Está associado apenas a prilocaína.
- É indicada para pacientes hipertensos, com cardiopatia isquêmica ou outras complicações,
pois afeta em menor grau o sistema cardiovascular. Tem menor capacidade hemostática.
-A felipressina não apresenta efeito na transmissão nervosa adrenérgica, portanto, pode ser
administrada com segurança a pacientes com hipertireoidismo e àqueles que recebem
inibidores da MAO ou antidepressivos tricíclicos.
- Apresenta ações antidiuréticas e ocitócicas, as últimas contraindicando seu uso a pacientes
grávidas.
- Dose máxima: A dose máxima é de 0,27UI (9ml ou 5 tubetes de 0,03 UI/ml cada),
para pacientes ASA 3 ou 4 (pacientes com insuficiência cardiovascular clinicamente
significativa)
(a diluição da felipressina é diferente, em unidades internacionais, não pode dizer
que é %).
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- Reações alérgica:
Na maioria das vezes o sal anestésico em si não é capaz de causar alergia porém, o
preservador do vasoconstritor adrenérgico e o antibacteriano que existem dentro do tubete
anestésico são capazes de causar alergia. São eles: Bissulfito de sódio (preservador do
vasoconstritor que previne que ele sofra oxidação e torne a anestesia mais acida causando
maior dor) e metil-parabeno (antibacteriano)
Obs: A felipressina não é um adrenérgico e por isso possui outro tipo de preservador que
oferece menor risco de alergia que o Bissulfito de sódio. Usar Prilocaína com felipressina em
pacientes alérgicos.
- Prevenção de acidentes
A injeção de anestésico deve ser lenta (aprox. P 1,5 minuto). Primeiro que há uma pressão
hidrofílica, então ele distende os tecidos, ele é ligeiramente ácido e está abaixo da
temperatura corporal. Tudo isso contribui para que o paciente sinta dor durante a injeção.
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- OBSERVAÇOES
* Caso eu já tenha usado os 4 tubetes que eu podeira num paciente ASA3 ou ASA4 e
precisasse de mais anestésico, qual eu poderia usar?
Prilocaína + felipressina.
*PROVA:
a) Para lido com adrenalina de 1:100.000: 11 tubetes em um individuo normal
2 tubetes em um indivíduo asa 3 ou 4.
b) Para lido com adrenalina de 1:200.000: 22 tubetes em um individuo normal
4 tubetes em um individuo asa 3 ou 4
c) Para prilocaina com felipressina 0,03ml/UI: 9 tubetes em indivíduos asa 3 ou 4
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OBS.: Para um bloqueio de campo na região da mandíbula devemos entrar com a agulha
paralelo ao longo eixo do dente, já na maxila, devido a inclinação da mesma devemos inclinar
em 15 graus a agulha para alcançar o ápice da raiz, e com o bisel sempre voltado para o osso
porque então o anestésico será liberado próximo do osso e se difundir até o nervo.
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Para não errar, palpar o ápice e infiltrar a agulha na sua direção, quando a agulha tocar no
osso devemos recuar um pouco e injetar 1/3 do tubete.
a) área de introdução (deposito o AL): prega mucobucal da região apical do dente a ser
anestesiado.
b) Nervos anestesiados (área alvo): Grandes ramos terminais do plexo dentário (todos os
nervos que estão no ápice da raiz e se difunde na maxila).
c) Área anestesiada: Toda área inervada pelos grandes ramos terminais deste plexo; polpa,
área de raiz do dente, periósteo bucal, mucosa e tecido conjuntivo da região anestesiada.
e) Indicações: Indica-se este tipo de anestesia para anestesiar a polpa dos dentes maxilares,
nos casos de trabalhos de pequena duração e em áreas pequenas (um ou dois dentes e/ou
região pequena de tecidos moles).
OBS: Nas regiões maxilares (osso mais poroso) existem foraminas que facilitam a absorção da
solução anestésica.
OBS: existe uma técnica subperiostea que seria a injeção entre o periósteo e o osso,
desempenhando a mesma função.
SUPRA PERIOSTEA
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SUB PERIOSTEA
g)complicações: pode haver extrusão de dentes, causada pela aplicação de pressão excessiva
e, principalmente, grandes quantidades exageradas de solução anestésica.
4) INTRA ÓSSEA (+usada na mandíbula): fazer um túnel com a broca para injetar anestesia
diretamente no ápice da raiz, precisa de uma anestesia previa.
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pós-anestésico.
b) Nervos anestesiados (área alvo): nervo alveolar superior posterior e seus ramos
c) Área anestesiada: polpa dos molares (exceto a raiz mesio vestibular do primeiro molar*),
osso alveolar e gengiva vestibular;
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b) área alvo: osso maxilar acima do ápice do segundo pré molar superior.
c) Área anestesiada: polpa, osso alveolar e ligamento periodontal dos pré-molares superiores
e raiz mesio vestibular do primeiro molar.
Obs: Quando o ASM está ausente a inervação é feita pelo ASA, mas a técnica utilizada
pode ser a mesma.
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b) Nervos anestesiados: ramos terminais do nervo infra orbital, alveolar superior anterior e
médio (quando presente).
c) Área anestesiada: polpa, ligamento periodontal, osso alveolar e mucosa vestibular dos
dentes da região anterior (de incisivo a canino) e em algumas pessoas também dos pré
molares e raiz mesio vestibular do primeiro molar. E ainda os ramos terminais do
infraorbitário (pálpebra inferior, asa do nariz e região paranasal e lábio superior).
f) contra indicações: Áreas de tratamento discretas – apenas um ou dois dentes (neste caso
utilizamos a supraperióstea), hemostasia de áreas localizadas, quando desejável, não pode
ser adequadamente atingida com esse tipo de injeção, indica-se a infiltração local.
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d) ponto de reparo: forame incisivo, papila incisiva (linha media atrás dos incisivos centrais
superiores)
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9) PALATINO MAIOR: achar o forame usando o cotonete fazer pressao causando uma isquemia
no local, aplicar o anestésico (toca no osso e recua para depositar o anestésico).
c) Área anestesiada: parte posterior do palato duro, tecidos moles subjacentes, osso
alveolar, polpa dentaria e gengiva palatina do 3 molar até a distal do canino;
f) contra indicações: não pode usar noradrenalina nessa região, causa uma necrose do tecido
porque é muito concentrada.
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10) NERVO MAXILAR (TUBEROSIDADE ALTA): É a partir deste que saem todos os outros
ramos, ele anestesia todos os outros nervos. É a mesma técnica da tuberosidade baixa,
porém, ao invés de entrar com 2/3 da agulha, entra com ela toda. Há uma outra técnica para
anestesiar o nervo maxilar – TÉCNICA DE CARREA, que utiliza o forame palatino maior para
alcançar a fossa pterigopalatina.
a) área alvo: prega mucobucal na face distal do segundo molar superior (na tuberosidade da
maxila) , irá injetar diretamente na fossa pterigopalatina.
Obs: área superior e medial á área alvo do bloqueio do ASP.
b) Nervos anestesiados: todo o maxilar e suas ramificações (ASA, ASM, ASP, infraorbitário,
palatino maior e nasopalatino.
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Tendo em vista que, em um adulto, a cortical do osso mandibular é bem mais espessa
se comparada à maxila, a difusão dos anestésicos locais se torna mais complicada, gerando
assim uma dificuldade maior para obter sucessos de insensibilização das estruturas inervadas
por seus nervos.
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b) Nervos anestesiados (área alvo): NAI antes de entrar no forame mandibular e anestesia
também o incisivo, mentual e o lingual.
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a) área de introdução: membrana mucosa distal e bucal em relação ao dente molar mais
distal no arco;
b) Nervos anestesiados (área alvo): nervo bucal ao passar pela borda anterior do ramo da
mandíbula.
c) Área anestesiada: Tecidos moles e periósteo bucal dos dentes molares mandibulares.
e) Indicações: Casos em que a anestesia dos tecidos moles bucais é necessária para
procedimentos dentários na região molar mandibular.
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a) área de introdução: membrana mucosa na parte mesial do ramo da mandíbula, numa linha
da incisura intertrágica até o canto da boca, imediatamente distal ao segundo molar maxilar;
área alvo: aspecto lateral do colo condilar, abaixo da inserção do musculo pterigoideo
lateral.
d) Pontos de reparo:
Extraorais: Borda inferior do trago (incisura intertrágica) e canto da boca.
Intraorais: Altura da injeção estabelecida pela colocação da ponta da agulha logo abaixo da
cúspide mesiolingual do segundo molar maxilar, penetração dos tecidos moles num ponto
imediatamente distal ao segundo molar maxilar como a altura estabelecida na etapa
precedente.
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c) Área anestesiada: Membrana mucosa bucal, anteriormente ao forame mentual (em torno
do segundo pré-molar) até a linha média e a pele do lábio inferior e do queixo.
e) Indicações: Casos em que a anestesia dos tecidos moles bucais é necessária para
procedimentos na mandíbula anteriormente ao forame mentual, como os seguintes: 1.
Biópsias dos tecidos moles 2. Sutura de tecidos moles.
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c) Área anestesiada: Membrana mucosa vestibular do segundo pré-molar até a linha média,
lábio inferior e pele do queixo, além de fibras nervosas pulpares de pré-molares, canino e
incisivos.
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Durante uma cirurgia, nós iremos expor o meio interno, por isso deveremos ter o
maior cuidado com a biossegurança.
Biossegurança é o conjunto de normas e ações voltadas para prevenção, minimização
ou eliminação de riscos de contaminação envolvidas com todas as atividades que nós temos
(pesquisa, produção, ensino), visando a nossa saúde e a do paciente. Durante um
procedimento podemos contrair diversos tipos de doenças como: Hepatite B, C, A, HIV, etc...
sendo C (tem vacina) e B (não tem vacina) as mais prováveis.
Na cadeia asséptica eu tenho o preparo do equipamento cirúrgico, do instrumental,
preparo da equipe (que é constituída pelo operador ou cirurgião, segundo cirurgião ou auxiliar
e instrumentador se tiver) e o preparo do paciente.
b) Limpeza operatória: acontece durante o procedimento cirúrgico, quando uma gaze suja
de sangue cai no chão, por exemplo, ai eu tenho que:
1º - primeiramente devemos cobrir o local com papel toalha e uma solução desinfetante
(hipoclorito de sódio 1%) por 30min
2º - removo o resíduo, coloco o desinfetante na área afetada, deixo mais 10 min.
3º - termino de limpar e secar.
Obs: Na esterilização, todas as formas de vida são destruídas, mesmo as mais resistentes
como os esporos bacterianos. Já na desinfecção (álcool 70% - 3 aplicações e fricção por 30
segundos com intervalo de 1 minuto- ou ácido peracético 0,5% - deixa agir em torno de
10min) são destruídos a maioria dos microrganismos patogênicos, não todos.
Obs: O cloro pode ser utilizado para desinfetar, mas não o instrumental, pois corrói e oxida o
material, utilizado apenas no chão, normalmente hipoclorito na concentração 1%, água
sanitária 25 para 1.
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Preparo da equipe
Por fim, o preparo da equipe cirúrgica, operador, auxiliar e paciente, pode ter um
assistente que fica transitando e que pode ajudar para pegar alguma coisa, abrir uma gaze,
etc.
Para entrar na clínica a paramentação básica: roupa limpa, pró pé, pijama cirúrgico,
gorro, máscara, óculos, avental e luva. A primeira coisa a se fazer ao entrar na clínica é
colocar gorro (tem que cobrir todo o cabelo). A máscara TEM que ser tripla, em casos de
tuberculose deve-se usar outro tipo de máscara a N95.
Os óculos são colocado antes da lavagem das mãos, antes de começar a cirurgia é a
primeira coisa que se coloca depois lavagem das mãos, devem ter terminação periférica, bem
adaptado, é indicado para o profissional e paciente. Para lavagem das mãos tem que ser
retirado todos os objetos (anéis, pulseiras, relógio, etc), o que iremos fazer é a degermação
pré cirúrgica com a escova iremos friccionar, contendo clorexidina 2%, toda mão, unhas e
antebraço (até o cotovelo. A secagem é feita com toalha estéril, que vem no kit cirúrgico.
Degermantes são aqueles associados com sabão, os tópicos devem permanecer em
contato com a pele ou mucosa e as tinturas são alcoólicas (por exemplo: álcool iodado). Em
cirurgia utiliza-se basicamente dois: PVPI 10% e clorexidina, se for para pele 2%, para lavagem
das mãos 2% ou 4% com sabão, se for para bochecho 0,12%.
Depois que se coloca gorro, máscara, óculos e lavagem das mãos é que se coloca o
jaleco cirúrgico (que deve ser pego pela gola) e depois se calça a luva. se eu colocar primeiro
a luva, a manga do meu jaleco fica por cima da luva e então escorre soro e ou sangue e vai
direto para meu braço.
Depois que eu calcei a luva, eu sou um ser esterilizado, não posso tocar em mais nada
que não esteja estéril e por isso devemos cobrir as superfícies em que encostamos com papel
alumínio.
- PREPARO DO PACIENTE:
Depois que eu fiz a assepsia intra-oral (bochecho com perioxidin) eu faço uma
assepsia extra-oral com PVPI 10% ou clorexidina 2%, com pinça Allis e gaze. Essa assepsia
extra-oral, no centra cirúrgico deve compreender de glabela a hioide, ou seja, toda face do
paciente. Já em cirurgia oral, vamos compreender da região paranasal, infraorbitária, ate
tragus e ate glabela. Por quê? Porque se você for fazer alveolar inferior você terá que palpar
o ramo da mandíbula e toda essa região terá que ter a solução asséptica.
obs.: se o paciente estiver sedado fazer uma fricção da mucosa do paciente com iodo.
Obs.: essa assepsia extra-oral é feita sempre do centro para a periferia, em movimentos
circulares e em sentido único.
Depois que eu começar a cirurgia, eu terei que ter cuidado com as agulhas, com as
brocas utilizadas para não ocorrer nenhum acidente, muito cuidado com os materiais perfuro
cortantes principalmente, e eles deverão ser os primeiros a ser retirados da mesa de cirurgia.
Obs.: se você não usar o campo cirúrgico em uma cirurgia, você pode esterilizar de novo e
deixar para alguma emergência de outra cirurgia, porem um campo cirúrgico não ira salvar
sua vida, logo você precisa de um kit para cada cirurgia.
Obs.: a mesa cirúrgica é montada de acordo com a sua utilização na cirurgia (anestesia,
descolamento até sutura).
Depois que está tudo preparado, e o paciente já fez a assepsia intra e extra oral.
Então podemos colocar um campo fenestrado (barreira sobre a face);
Depois monto a alta rotação e encapo a mesma, e uma vez montada, devo colocar ela
no campo, porque o buraco do equipo não está estéril.
Depois monto a aspiração, com ajuda do auxiliar e ele também não voltara para o
equipo, ele ficaria em cima do paciente, preso.
Acabando a cirurgia, ocorrera uma divisão, o operador vai cuidar do paciente
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passando as instruções finais e liberando o mesmo, logo, ele já pode retirar a luva.
Já o auxiliar vai cuidar dos instrumentos, de luva, começando com o descarte dos
materiais perfuro cortantes no local apropriado.
Depois que o operador tiver liberado o paciente, ele vai separar um recipiente com
detergente enzimático para lavar a mangueira e outros instrumentos utilizados que serão
depositados no mesmo pelo auxiliar, ainda com luvas. Depois de alguns minutos agindo,
calcaremos a luva de borracha grossa, jogaremos no lixo as coberturas utilizadas e lavar os
instrumentais com escova de cabo longo.
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Ou seja, para controlarmos a dor e a ansiedade do paciente devemos dialogar bastante com o
paciente a fim de acalma-lo antes do procedimento e passar sempre segurança, mostrar que
estamos preocupados com o conforto dele, garantir uma correta anestesia local para o
paciente não sentir dor e etc.
- Para aqueles pacientes que apresentam uma ansiedade moderada, podemos utilizar
fármacos ansiolíticos ou sedação com oxido nítrico no pré-operatório. Já para aqueles
pacientes com ansiedade severa podemos utilizar ansiolíticos intravenosos.
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b) locais:
- dentes que causem danos excessivos a estruturas vizinhas: o caso de um siso incluso perto
do canal mandibular
-Área submetida a radioterapia: quando atuamos nas áreas submetidas a radiação da
radioterapia, tem uma grande possibilidade de ocorrer uma osteorradionecrose.
- dentes associados a lesões malignas: a retirada do dente em meio a lesão maligna pode
favorecer a uma metástase.
- inflamações agudas: a mais comum é a pericoronarite severa (inflamação do opérculo), que
ocorre em sisos inferiores semi erupcionados. Essa inflamação pode gerar trismo que dificulta
a cirurgia.
- abcesso dento alveolar agudo: esses abcessos podem gerar trismo ou um aumento muito
grande de volume ou ainda gerar um quadro sistêmico, e nesses casos, você manda o paciente
fazer um tratamento e depois que ele melhorar você faz a extração.
OBS: gentes com uma raiz é mais fácil de extrair pois ele terá menos contato com tecido de
suporte;
- Na região de molares inferiores a luxação é feita no sentido vestíbulo lingual forcando mais
a parede lingual (isso porque a parede vestibular é mais espessa devido a linha obliqua), já
nas outras regiões da mandíbula (pode ser para vestibular ou para lingual tanto faz) e na
maxila inteira, iremos forcar mais para vestibular que o osso é menos espesso.
- Cuidados extras com pacientes que possuem reabsorção óssea pois pode ocorrer uma fratura
no momento ou dias depois. E na extração de dentes decíduos para não lesar o dente
permanente sucessor.
- POSIÇÃO DO OPERADOR
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- ETAPAS DE EXTRAÇÃO
1. Anestesia
4. Apreensão de tecido (caso necessária melhor visualização do osso alveolar – pinça adson e
pinça dente de rato, pinça allis)
5. Luxação:
A) ALAVANCAS (movimento de alavanca, de punho e de eixo - girar o instrumento nas
proximais).
- retas
- retas modificadas
- triangulares
- curvadas (Potts direita e esquerda – usada para 3 molar porque seu cabo em T multiplica a
sua força em até 7 vezes)
- apicais
-IMPORTANTE: o fórceps tem que ser posicionado o mais apical possível na região cervical do
dente porque com isso o eixo de rotação (ponto de fulcro) também será mais apical,
diminuindo a chance de fratura de raiz.
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6. Hemostasia (pinça hemostática reta ou curva caso seja atingido um vaso calibroso).
7. Curetagem: apenas se existir uma lesão periapical, caso contrário, você estará removendo
células que auxiliaram na no processo de renovação desse tecido.
8. Remoção de espiculas ósseas: com a lima para osso “raspar” nas espicular osseas para
regularizar o osso.
11. Sutura: não precisa forçar o ponto na hora da sutura. O objetivo é estabilizar o tecido,
apenas. Pois se forçar, não teremos grandes benefícios e o incomodo para o paciente será
muito maior.
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INSTRUMENTAIS
Instrumental Função
Número 10: Incisões maiores na pele em outras partes do corpo.
Número 11: Pequenas incisões perfurantes e também incisar
abscessos.
Laminas de bisturi Número 12: procedimentos mucogengivais nos quais as incisões são
(10,11,12,15) feitas na face distal dos dentes ou na área da tuberosidade.
Número 15: empregada na cirurgia intra-oral.
Porta Agulha Mayo Utilizado para montagem e retirada da lamina de bisturi, e utilizada
Hegar com videa. para a sutura.
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Avalancas Potts
direita e esquerda
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Fórceps 151
Molares inferiores.
Fórceps 17
Fórceps 18-L
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Fórceps 18-R
Molares superiores do lado direito.
Fórceps 69
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Tesoura Metzenbaum São indicadas para a diérese mais delicada de tecidos, podem ser
delicada curva 15cm utilizadas em cavidades, introduzindo-as a fundo.
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Pinça hemostática Quando somente a pressao sobre a ferida não for suficiente é útil a
(ou kelly) pinça hemostática.
curva e reta - O mecanismo de travamento permite ao cirurgião prender o
instrumento a um vaso e depois largar o instrumento, que se
manterá preso ao tecido útil quando planeja-se ligar o vaso com
sutura e cauterizar.
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1. DIÉRESE
É a separação lenta dos tecidos, que visa o acesso ao objetivo cirúrgico. Pode ser feita em
tecido mole, chamada de incisões ou retalhos, ou em tecidos duros, chamada de osteotomia.
OBS: osteotomia (ato de cortar o osso) é uma diérese e ostectomia (ato de cortar e remover
o tecido osséo) é uma exérese.
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- Objetivos:
Melhor visualização do campo cirúrgico.
Expor estrutura óssea e/ou dentária
Facilitar a realização de osteoctomia e odontossecção
Evitar lesão em tecido mole. Se não há boa incisão, há laceração.
Facilitar o fechamento tecidual
Diminuir o tempo de cirurgia. Melhora a visualização, facilitando a remoção do tecido
Preservar estruturas anatômicas: na maxila, existe o forame palatino maior, de onde
emerge a artéria palatina maior e o nervo palatino maior. Não se pode lesar, por conta da
hemorragia e parestesias.Na mandíbula, temos o nervo lingual e o nervo mentoniano. Onde
passa o nervo, passa artéria! Precisamos ter muito cuidado com a incisão nesses locais, pra
evitar uma possível parestesia.
A parestesia pode ser transitória ou permanente. A permanente ocorre quando há
incisão do nervo. A temporária, quando o nervo sofre apenas um trauma, ou ele foi afastado
de maneira indevida, ou sofreu pressão durante a cirurgia. Uma forma de evitar essa lesão é
levar sua incisão para a vestibular.
Obs: “Ao realizarem incisões na região posterior da mandíbula, especialmente na região de
terceiro molar, as incisões devem estar bem afastadas do aspecto lingual da mandíbula. Nessa
área, o nervo lingual pode estar próximo, aderente ao aspecto lingual da mandíbula, e
incisões nessa área podem resultar em lesões graves àquele nervo, com consequente
prolongamento temporário ou anestesia permanente da língua”.
- Design do retalho:
a) A base do retalho deve ser 2x maior que o retalho no sentido vertical, para manter a
vascularização do tecido.
b) A incisão deve ser parapapilar, ou seja ao redor da papila, evitando uma retração gengival.
“Portanto, uma incisão reta e longa, com afastamento adequado do retalho, cicatriza com
mais rapidez que uma pequena, com dilaceração dos tecidos, a qual cicatriza lentamente por
segunda intenção. Para que um retalho em envelope tenha um tamanho adequado, seu
comprimento na direção ântero-posterior, geralmente,estende-se de dois dentes anteriores a
um dente posterior à área da cirurgia . Se for feita uma incisão relaxante,esta deverá
estender-se desde um dente anterior até um posterior à área de cirurgia”.
c) A incisão não deve ser muito próxima ao meu objetivo cirúrgico. Deve ser, no mínimo, um
dente antes e um dente depois.
RETALHOS
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C) Retalho trapezoidal:
Retalho acima da gengiva inserida, com duas relaxantes. Indicada quando eu não quero
descolar as papilas.
e) Retalho semilunar:
Essa incisão circunferencial apenas no local de acesso. É indicada para cirurgia periapical mas
limita a visualização do campo cirúrgico.
f) Retalho linear:
retalho linear em cima do rebordo. É indicada para pacientes edêntulos, pra remoção de um
tórus, por exemplo.
g)Y simples: Essa incisão é útil para acesso ao osso palatino para a remoção de um torus
palatino.
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Semilunar Deve ser realizado em Dentes inclusos Dentes inclusos Descolamento Reduzido
localizados próximos à
gengiva inserida e não conservador; acesso e
distantes da região cervical
em mucosa alveolar; região cervical dos dentes o Facilidade de visualização;
– Gengiva sem dos dentes erupcionados reposicionamento ( o Ampliação e
deslocamento na região erupcionados vizinhos. iniciar sutura no restrita;
cervical deve ter no vizinhos centro da incisão). Maior
(geralmente na Incisã
mínimo 5mm para região apical). sangramento.
facilitar o suprimento
sanguíneo e não ocorrer
necrose.
Triangular Incisão linear associada Todos os dentes Incisão Bom acesso e Pacientes com
horizontal não prótese fixa
a uma incisão inclusos de uma visualização;
deve ser
relaxante; forma geral. realizada emo Possibilidade de
O Não deve estender a região de ampliação;
incisão relaxante para ostectomia o Facilidade de
mucosa alveolar; (deve ser reposicionamento
realizada ao
o Base maior que sua nível das (início da sutura no
extremidade; papilas). ângulo entre as
o Incisão relaxante deve incisões horizontal e
ser inclinada relaxante).
(proporciona melhor
suprimento sanguíneo
ao retalho).
Trapezoidal Incisão linear e 2 Todos os dentes Incisão horizontal Ótimo acesso e Pacientes com
inclusos de uma visualização prótese fixa
relaxantes não deve ser
forma geral, Facilidade de Impossibilidade
Mesmos princípios do preferencialmen realizada em reposicionamento de ampliação
triangular te para aqueles área onde serão
Quando a incisão localizados realizadas
cervical não estiver ao muito distantes stectomia;
da região
nível das papilas e for cervical de Dentes inclusos
realizada em área de dentes vizinhos próximos à
gengiva inserida, são erupcionados. região
possíveis pequenas cervical dos
variações que incluem dentes
sua realização de erupcionados
maneira reta ou vizinhos.
seguindo a anatomia do
contorno da região
cervical dos dentes
vizinhos;
– Gengiva inserida não
descolada deve ter no
mínimo 5 mm.
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2. HEMOSTASIA
São manobras para interrupção do sangramento. Pode ser feito através
de compressão, através do ligadura, através do pinçamento (existe uma pinça
hemostática pra isso, a pinça Kelly, pra prender vasos calibrosos) e através de
hemostáticos sintéticos.
A primeira manobra no inicio de uma hemorragia é a compressão, que é a
mais simples. Você deve pegar uma gaze, fazer um rolinho e comprimir com seu dedo
ou pedir pro paciente morder. Também pode fazer a lavagem com soro fisiológico
gelado, pois a baixa temperatura promove vasoconstricção.
A pinça kelly, ou pinça hemostática, pode ser reta ou curva, e vai ser mais
utilizada em cirurgias maxilofaciais, pois na cirurgia oral não tem vasos calibrosos. Os
hemostáticos sintéticos nada mais são do que colágeno, que fazem o processo de
coagulação no alvéolo (não é uma manobra feita de imediato, primeiro tenta-se
cessar o sangramento com as anteriores). Alguns hemostáticos usados são: Arista
(vem em forma de pó), Hemospon (que é uma esponja hemostática de colágeno) e
Surgicel.
3. EXÉRESE
Ostectomia: é corte e remoção do tecido ósseo, pra tirar esse impedimento mecânico que
é o osso alveolar. Por exemplo, vou tirar o pre-molar e fraturou a raiz no terço médio; eu não
consigo colocar um instrumental pra remover isso, então vou ter que fazer uma
alveolectomia (tipo de ostectomia especifica), que é o corte e remoção do osso alveolar
(pode ser parcial, quando é só vestibular ou lingual, ou total, quando remove as duas tabuas
ósseas).
4. Síntese
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c) Sutura simples continua; eu vou dar um ponto simples e vou fazer como espiral de
caderdo, passando pela vestibular, lingual, vestibular, lingual e no fim dou outro ponto
simples.
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Controle Do Sangramento:
- Comprimir Gaze Úmida Por 30 Min.
- Evitar Conversação Por 3 Ou 4 Horas
- Não Fumar, Cuspir Ou Tomar Líquidos em Canudos Por 12 Horas
- Evitar Exercícios Por 24 Horas
- Evitar Exposição Ao Sol
- Cabeceira Elevada
- Não bochechar vigorosamente nas primeiras 48 horas, apenas banhar a região
PRESCRIÇÃO
Dipirona Sódica
Pos operatória para controle da dor, principalmente nas primeiras 12 horas.
Uso oral
1) Amoxicilina 500mg cápsula --------------------------------------------------1 caixa
Tomar 4 capsulas 1 hora antes da cirurgia
OU
Tomar 1 capsula por via oral de 6 em 6 horas até a próxima consulta.
OU
Uso externo
Digluconato de clorexidina 0,12% ou Periogard--------------------------frasco de 500 mL
Realizar bochechos com 15ml da solução, sem diluir, pela manhã e à noite após a
higiene oral, durante 1 semana. Não engolir.
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O ponto mais importante de toda cirurgia é uma anamnese bem feita (coletar queixa
principal e depois gastar todo o vocabulário para descrever a história da doença atual).
Durante a anamnese precisamos nos atentar para: doenças de base, tratamento
medico, hospitalizações anteriores (ex: tirei o baço, e esse órgão destrói plaquetas,
hemácias, então ele tem comprometimento dessas células), displasias sanguíneas (hemofílico
ou cirrose, os dois não coagulam), alergias (principalmente a medicamentos), vícios (fuma,
bebe, usa drogas ilícitas).
Depois que eu faço a anamnese eu recorro aos meus exames complementares, que
pode ser um exame clinico ou laboratorial. No exame clínico eu vou avaliar como meu
paciente esta de uma forma geral (hidratado, compactuante, deambulante etc.), examina-lo
extraoralmente (inchado, traumatizado, área vermelha etc, linfonodos edemaciados) e depois
examina-lo intra oralmente olhando toda a boca ate chegar no local do problema.
*PROVA: Depois disso, vocês vão avaliar a pressão arterial e o pulso do paciente.
Pressão arterial: Acima de 14 por 8 é hipertenso abaixo de 9 por 6 é hipotenso.
Pulso: acima de 100 é um paciente taquicardíaco e abaixo de 60 é um paciente
bradicardiaco.
Frequência respiratória: 16 a 20 respirações por minuto (paciente eupineico), acima disso é
um paciente taquipineico e abaixo é bradipineico.
Temperatura: (importante em processos infecciosos) acima de 37 febril, abaixo de 35
hipotérmico.
OBS: O paciente está compensado quando sua glicemia em jejum é de 70 a 130 mg/dl;
quando sua glicemia pós-prandial é menor que 180 mg/dl, hemoglobina glicada ou glicosilada
menor que 7%, e pressão arterial menor que 130/80 mm Hg.
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1. HIPERTENSÃO ARTERIAL
Consideramos um paciente hipertenso quando sua pressao arterial está acima de 14/9
mm/Hg. Porém, eu posso atender meu paciente até 15/10 mm/Hg, mesmo que o ideal seja
12/8 mm/Hg.
Quais são os sintomas do paciente com hipertensão não controlado ou mal controlado?
Visão turva, cefaleia, dores na nuca, pressão retro pulpar, epistaxe – que é o sangramento
nasal, cansaço ao pouco esforço físico. Além disso, paciente com pobre controle da pressão
arterial pode ter disfunção renal, uma coisa pode chamar a outra, porque o rim filtra o
sangue. – SE O PACIENTE ESTA COM ESSES SINTOMAS ELE NÃO ESTA CONTROLADO, É UMA
BOMA RELOGIO.
Obs: atentar para os pacientes que tomam vários medicamentos associados, porque com o
passar do tempo esses medicamentos (ex: propanolol) vão perdendo o efeito, e então, o
médico começa a associar medicamentos. Logo, aquele paciente que toma vários remédios
associados tem uma hipertensão muito séria.
b) Monitorar a frequência cardíaca e a pressão arterial todas as vezes que eu for anestesia-lo.
c) Reduzir o estresse, pois com o estresse aumenta a produção de adrenalina que aumenta os
batimentos cardíacos, a frequência cardio-respiratória e etc.
e) Controle da dor pré e pós-operatória: não causar dor para não haver mais liberação de
adrenalina.
Obs: se o paciente chegar com a pressão 16/10 mm/hg ele vai para casa, para o
cardiologista, para depois voltar. Se o dente estiver infeccionado, ele vai para o hospital para
cuidar desse dente, não é no consultório da gente.
Obs: no paciente com a pressão 15/10 mm/hg podemos realizar a cirurgia, embora não seja o
ideal pois esse paciente vai sangrar muito, é muito susceptível ao estresse, então não é uma
condição adequada, é a situação limite em um procedimento de urgência.
Por causa da pressão alta não tem indicação nenhuma de antibiótico terapia!
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2. INFARTO DO MIOCÁRDIO
Quando eu tenho um infarto, aquela parte do meu coração que morreu, vai se
transformar em tecido fibroso. Logo, esse tecido não vai mais conduzir corretamente o
impulso elétrico e o paciente passa a desenvolver arritmia e não consegue mais bombear o
mesmo fluxo de sangue. Para compensar esse difícil o coração começa a aumentar a força e
cresce, gerando uma hipertrofia e começa a acumular sangue nas extremidades, se torna
dispneico (dificuldade de respirar).
Obs.: Esses são os sinais e sintomas da insuficiência cardíaca congestiva. Insuficiência
cardíaca porque o coração é insuficiente, congestiva porque tem a congestão, o acúmulo de
sangue nos leitos periféricos.
b) Posição semi-reclinadas
Obs.: O anticoagulante não deve ser interrompido para procedimentos cirúrgicos, porque toda
vez que você suspende um anticoagulante você tem chance de causar um efeito rebote e
induzir um efeito tromboembólico consequente, que é bem mais perigoso do que o maior
sangramento que esse paciente terá durante a cirurgia, que pode ser controlado com
manobras locais.
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3. DIABETES
Tem dois tipos de diabetes:
A diabetes tipo I ou juvenil o paciente é insulinodependente, o seu início se dá em
idade menor que os 40 anos, tem um componente auto-imune, início súbito e é
causada devido à redução acentuada ou ausência de secreção de insulina.
Obs.: Se um paciente diabético começou a passar mal, o que faço? Dar açúcar! Porque? Se for
hipoglicemia, salva a vida dele, se for hiper, naquele momento não vai acontecer nada!
Termina o procedimento e manda pro serviço de emergência, medir a glicemia.
b) Protocolo anti-estresse.
c) Consulta deve ser logo após uma refeição, se não for possível instruir o paciente a fazer um
lanche pouco antes da consulta, instruir o paciente a se alimentar.
-Índices glicêmicos
a) A curva glicêmica ou teste de tolerância a glicose estabelece os seguintes valores e
diagnósticos:
menor que 140mg/dl = paciente normal;
maior ou igual a 140 até 200mg/dl = pré-diabético;
e maior ou igual a 200mg/dl diabético.
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4. ENDOCARDITE BACTERIANA
É uma infecção dentro do coração, geralmente causado por streptococcus
(encontrado na cavidade bucal,que alcança o coração pela corrente circulatória, (bacteremia)
e se aloja em suas irregularidades
Os pacientes que possuem esse tipo de doenças são acometidos por possuir
deformações no coração que retém as bactérias. Portanto, todos os paciente que contenham
alguma forma retentiva de bactérias no coração, como próteses por exemplo, são pacientes
candidatos a profilaxia antibiótica, ou seja, isso que dizer que no momento da bacteremia,
eu preciso de antibiótico circulando nas artérias para que essas bactérias, caindo na
circulação serem mortas.
PROVA: Quem são os pacientes que precisam de antibióticos por causa de traumas
cardíacos, doenças cardíacas e quanto de antibiótico deve ser prescrito?
- Pacientes que sofreram endocardite bacteriana previa
- Pacientes que sofreram febre reumática (reumatismo infeccioso, reumatismo no
sangue):quando criança há uma infecção de garganta muito forte provocado por
streptococcus e o organismo respondeu de uma forma tão intensa e violenta á infecção, que
produziu alto anticorpos, anticorpos que se ligam as cartilagens do corpo ou válvulas
sanguíneas e a destroem (auto imune) Geralmente, esse paciente teve uma infecção tão forte
que ficou 6 meses tomando benzetacil.
- Pacientes que tenham próteses valvulares
- Pacientes com colapso da válvula mitral
- Qualquer alteração em válvulas, ou artérias que favoreçam o acúmulo de bactérias
PROVA: Além desses pacientes, quais outros precisaram de antibiótico terapia profilática?
diabético, um HIV positivo, idoso e pacientes com quadro de infecção.
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