You are on page 1of 45

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W USIA 41 TAHUN P4
A0 DENGAN POST OP SC H.1 ATAS INDIKASI FETAL
COMPROMIZED DISERTAI SOLUTIO PLACENTA PARTIAL
DI RUANG CEMPAKA RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas


Stase Keperawatan Maternitas

Pembimbing: Dr. Faizah Betty R., A,S.Kep., M.Kes

DISUSUN OLEH:

1. Arba’ani (J230181116)
2. Alfian Khoirul Huda (J230181122)
3. Arina Aulia Arantika (J230181085)
4. Khoirun Nisak (J230181070)
5. Erlinda Alfa N. R. (J230181132)

PROGRAM PROFESI NERS XX


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN 2019
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A Yani Pabelan-Kartasura Tromol Pos 1 Telp (0271) 717417 psw 213 Surakarta 57102

PENGKAJIAN POSTPARTUM

DATA UMUM KLIEN

Nama Inisial : Ny. W


Alamat : Karang, RT 11, Sambirejo, Plupuh, Sragen
Tgl Lahir/ Umur : Sragen/ 31-12-1976/ 41 Tahun
Tanggal pengkajian : 1-1-2019
Tanggal masuk RS : 30-12-2018
Diagnosa Post Operatif : Post op SC H.1 a/i fetal compromised disertai
solutio placenta parsial
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Nama Suami : Tn.K
Alamat : Karang, RT 11, Sambirejo, Plupuh, Sragen
Umur : 46 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Keluhan Utama :
 Pasien mengatakan nyeri pada luka post sc, dan merasakan sedikit panas
P : nyeri karena luka jahitan post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 5
T : jika digerakkan

Riwayat penyakit sekarang :


Pada tanggal 30 Desember pasien merasakan perutnya sudah sering kencang
akhirnya keluarga pasien membawa pasien ke Bidan ketika dilakukan pemeriksaan
pada ibu di dapatkan hasil grande multipara G 4 P3 A0 dengan UK 37+4 preskep
DJJ 174x/ menit, VT 2cm His 10’ x 4 terdapat serumen darah , lalu pasien di rujuk ke
RSUD dr Soehadi Prijonegoro Sragen. Pada tanggal 30 Desember 2018 pasien masuk
ke ruang ponek dilakukkan pemriksaan didapatkan hasil G 4 P3 A0 dengan UK
37+4 preskep turun H1 TFU 31 janin tunggal hidup tunggal intra utri DJJ 162
kali/menit VT 2cm, KK 0,eff 20%, kepala sudah turun, STLD + lamus tes ( – )
campur darah, lapor dr Dian Ika SpOg advis injeksi cefotaxim 2x1 gr, O2: 3 - 4 lpm
observasi VK. Lalu pasien di bawa ke VK dilakukan observasi pada pukul 05.00 WIB
didapatkan hasil G4 P3 A0 usia kehamilan 37+4 DJJ 154 x/ menit VT 4 cm TD
140/70 portio oeder (+) lapor dr Dian Ika SpOg advice cito SC dengan anastesi spinal
. Pada tanggal 31 desember 2018 pukul 07.00 pasien di lakukan SC dan pada pukul
07.05 pasien melahirkan putra ke empatnya dengan jenis kelamin perempuan BB
2970 gr PB 47cm LK 32cm LD 31cm, tali pusat layu. Lalu ibu dibawa keruang
pulih sadar 08.00 dengan observasi TTV TD 120/70mmHg N 80x/menit saturasi
99%. Pada pukul 09.00 WIB pasien di pindah kebangsal cempaka di tempatkan pada
ruang HCU. Pada ruang cempaka di periksa dan didapatkan hasil TTV TD 100/80
mmHg N 81 Suhu36,5 RR 22. Pasien mendapatkan terapi RL : NS D5% 2: 1 30
tpm, ketorolak 30 mg/8 jam, neurosanbe 1 ampul/24 jam dan pycin 750 mg/12 jam.
Genogram

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan

X : Meninggal
: Pasien

Riwayat penyakit keluarga: disangkal


Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
persalinan kelamin Lahir bayi kehamilan
waktu
1 1996 Spontan Bidan Perempuan 2800 Sehat Tidak ada
2 2000 Spontan Bidan Perempuan 3000 Sehat Tidak ada`
3 2009 Spontan Bidan Perempuan 5000 Sehat Tidak ada
4 2019 SC Dr SpOg Perempuan 2970 Sehat Tekanan
darah
rendah

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 6 tahun

Riwayat Kehamilan Saat Ini


Berapa kali periksa hamil : 8 kali
Masalah kehamilan : tekanan darah rendah 90/60 pada kehamilan ke
19 dan 34 minggu
Riwayat persalinan saat ini
Jenis persalinan : SC a/i fetal compromized
Tgl/jam : 31-12-2018/ 07.45 WIB
Jenis kelamin bayi : Perempuan ,BB/PB: 2970 gram/ 47 cm
Pendarahan : Tidak ada
Masalah dalam persalinan : Tidak ada
Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi : Tidak ada
Riwayat Menstruasi
1) Menarche 12 tahun
2) Lamanya haid 7 hari
3) Siklus Teratur
4) Banyaknya 3x ganti pembalut per hari
5) Sifat darah Warna merah kecoklatan, bau khas,
cair da n ada gumpalan
6) HPHT 10-4-2018
7) Taksiran persalinan 17-01-2019
Riwayat Kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang
IUD
digunakan sebelum hamil.
2) Waktu dan lama penggunaan. 3 tahun
3) Masalah dalam penggunaan
Tidak ada
cara tersebut.
4) Jenis kontrasepsi yang akan
dilaksanakan setelah MOW
persalinan sekarang.
5) Jumlah anak yang
4 anak
direncanakan keluarga.

Riwayat perkawinan
1) Usia perkawinan 23 tahun
2) Lama perkawinan 23 tahun
3) pernikahan yang ke– 1

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status Ostetrik :P4 A0
Bayi rawat gabung : Ya
Keadaan umum : pasien terlihat lemah, pasien terlihat menahan sakit,
konjungtiva ananemis, akral hangat, pasien terlihat takut
untuk bergerak, untuk kebutuhan ADL pasien terlihat
dibantu oleh keluarga
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 65 Kg/ 156cm
Tanda vital : TD 120/70mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36,6oC, RR
20x/menit
Kepala
 Bentuk mesochepal, tidak ada lesi,
 Rambut berwarna hitam tidak rontok
Mata
 Simetris kanan dan kiri
 Bersih tidak ada kotoran
 Konjungtiva ananemis
 Pupil mata mengecil jika melihat cahaya
 Sclera tidak ikterik
Hidung
 Simetris ditengah wajah
 Hidung bersih
 Tidak terdapat lesi
 Tidak terdapat polip
 Jalan napas paten pada kedua lubang hidung
Mulut
 Tidak ada lesi
 Bibir simetris,
 Mukosa lembab,
 Mulut bersih
 Tidak ada stomatitis
Telinga
 Simetris kanan dan kiri
 Telinga bersih
 Uji bisik baik pada kedua telinga
 Tidak ada serumen yang keluar
Leher
 Tidak ada lesi
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
 JVP kurang dari 3cm

Masalah khusus
Tidak ada
Dada
Jantung
I: Tidak terlihat ictus cordis
P: Ictus kordis tidak teraba
P: Terdengar suara pekak pada ICS 2- ICS 6 bagian kiri
A: Irama terdengar S1= lup S2= dup, tidak ada suara tambahan
Paru
I: Gerakan dada kanan dan kiri simetris tidak terdapat lesi,tidak terdapat retraksi
dinding dada
P: Pengembangan dada kanan dan kiri sama fremitus vokal kanan dan kiri sama
P: Terdengar suara sonor pada lapang paru ICS 1-5
A: Terdengar vesikuler tidak ada suara whezing, ronki maupun krekles

Payudara
 Payudar kanan dan kiri simetris
 Tidak terdapat lesi maupun scar
 Warna merata
 Ariola berwarna coklat
 Payudara teraba sedikit keras
Punting susu
 Terdapat puting susu pada kedua payudara
 Kedua puting menonjol berwana coklat
Pengeluaran ASI
 Asi keluar baru sedikit
Masalah khusus
 Asi baru keluar sedikit

Abdomen
Involusi Uterus : ada
Fundus uterus : dua jari di bawah pusat Kontraksi: keras Posisi: ditengah
Kandung kemih : kandung kemih terapa kosong
Dilastasis Rektus Abdominalis: 2 saat dilatasi /5 saat relaks
Fungsi pencernaan : pasien mengatakan tidak merasakan mual maupun diare
I:
 Umbilikus simetris ditengah-tengah perut,
 Terdapat luka SC membujur di tengah abdomen, tertutup kasa steril, panjang
kasa kurang lebih 15 cm, tidak terdapat kemerahan maupun bengkak disekitar
luka jahitan, perban balutan kering tidak rembes
 Perut tampak cembung
A: Bising usus 14x/ menit
P: Terdengar timpani pada keempat kuadran
P:
 Pasien mengatakan nyeri pada luka post sc, dan merasakan sedikit panas
P : nyeri karena luka jahitan post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 5
T : jika digerakkan
 Hati, limpa, ginjal tidak teraba
Masalah Khusus :
 Terdapat luka SC tertutup kasa panjang kasa kurang lebih 15 cm
 Pasien mengatakan nyeri pada luka post sc, dan merasakan sedikit panas
P : nyeri karena luka jahitan post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 5
T : jika digerakkan

Perineum dan Genital:


Vagina:
intregitas kulit : baik tidak terdapat lei
edema : tidak ada
memar : tidak ada
hematom : Tidak ada
Perineum : Utuh
Ruptur Tanda REEDA
R : kemerahan : Tidak
E : bengkak : Tidak
E : echismosis : Tidak
D : discharge : Tidak ada
A : Approximate : Baik
Kebersihan
Genetalia sedikit kotor karena darah nifas yang keluar
Lokea
Jumlah : kurang lebih 250 cc
Jenis / Warna : lochea rubra/merah segar
Konsistensi : cair
Bau : anyir
Hemorhoid : Tidak ada
Ekstremitas
 Ekstremitas Atas : Ekstremitas atas tidak ada lesi, terpasang infus
pada tanggan kiri, tidak terdapat deformitas antara kanan dan kiri
 Edema : Tidak ada
 Ekstremitas bawah : Ekstremitas bawah tidak ada lesi, tidak
terdapat deformitas antara kanan dan kiri
Kekuatan otot
5 5
5 5

 Edema : Tidak
 Varises : Tidak
 Tanda Homan : Negatif
Masalah Khusus : tidak ada

Eliminasi:
BAK :Kebiasaan BAK : 5x sehari
:Saat ini : dipasang kateter
BAB :Kebiasaab BAB : tidak ada
BAB saat ini : belum BAB kurang lebih 2 hari
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur Kebiasaan tidur : tidak ada
Lama : kurang lebih 5-7 Jam
Pola Tidur Saat Ini : tidur kurang lebih 5 jam
Keluhan Ketidaknyamanan: tidak ada
Aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 :Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain danalat
2 :Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total
Klien mengatakan belum pernah mandi selama di RS, badan tercium bau
anyir, pasien sibin dibantu keluarga

Mobilisasi dan Latihan


Tingkat mobilisasi : pasien mengatakan masih sakit pada luka jahitan jika
bergerak sehingga mobilisasi pasien hanya sedikit.
Pasien tampak lemah, pasien hanya berbaring di tempat
tidur.
Latihan /Senam : tidak ada
Masalah Khusus :
 pasien mengatakan masih sakit pada luka jahitan jika bergerak
 pasien hanya bisa miring kanan dan kiri
 semua kebutuhan dan keperluan pasien dibantu oleh keluarga
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : pasien mengatakan makan 3x
sehari tidak ada gangguan makan
sehingga makan dari rumah sakit
selalu habis
Asupan cairan : pasien mengatakan untuk minum sehari kurang lebih 960 cc
Masalah Khusus : tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis : pasien mengatakan tidak terganggu dengan
lingkungan rumah sakit dan pasien merasa tidak
terganggu dengan kehadiran anak ke-4
Penerimaan terhadap bayi : pasien mengatakan senang anak keempatnya telah
lahir dan pasien terlihat mencoba untuk menyusui
anaknya
Masalah Khusus : tidak ada
Kemampuan mental : pasien mengtakan telah siap untuk mengasuh anak ke
empatnya
Data Psikososial Spiritual
1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Ibu dan keluarga merasa bahagia akan kehadiran anggota keluarga baru
b. Persepsi diri
Ibu merasa bahagia atas kelahiran anaknya
c. Konsep diri
Ibu menerima dan bersyukur atas kelahiran anak keduanya
d. Hubungan/komunikasi
Klien memiliki hubungan yang baik dengan suami dan keluarganya serta
tidak ada masalah di lingkungan keluarganya
e. Kebiasaan seksual
1) Sebelum hamil
a) Frekuensi : 1x seminggu
b) Masalah : Tidak ada
2) Saat hamil
a) Frekuensi : Tidak tentu
b) Masalah : Tidak ada

2. Spiritual
Sebelum melahirkan pasien tertib sholat 5 waktu dengan teratur dan saat
ini pasien sedang dalam masa nifas sehingga untuk sholat tidak dapat dilakukan,
namun pasien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan dirinya dan
kesehatan anaknya.
PROGRAM TERAPI
01 Januari 2019
No Nama Obat Dosis Fungsi Farmakokinetik
1 Ketorolac 1 ampul/ 8 Mengatasi nyeri sedang Menghambat sintesa
jam hingga nyeri beratprostaglandin dengan
untuk sementara. Efek menghambat kerja isoenzim
ini membantu COX-1 & COX-3.
mengurangi bengkak, Menghambat sintesa
nyeri, atau demam. prostaglandin dengan cara
menghambat kerja enzym
cyclooxygenase (COX),
COX-1 & COX-2 pada jalur
arachidonat tidak melalui
jalur opiat.
2 Neurosanbe 1 x 1 merupakan obat yang Merupakan gabungan dari
digunakan untuk : vitamin B1 yang berperan
 Gangguan syaraf dalam metabolisme
 Kehilangan nafsu karbohidrat, vitamin B6 yang
makan berperan membantu
 Mual dan muntah metabolisme karbohidrat,
 Kekurangan vitamin vitamin B12 untuk membantu
B integritas syaraf, neurosanbe
 Masa pemulihan dikonsumsi melalui oral
 Beri-beri

3 Pycin 2 x 750 Penggunaan antibiotika Pycin diberikan intravena


khususnya berkaitan maupun intra muskuler dan di
dengan pengobatan ekskresi lewat urin fungsi
penyakit infeksi, pycin sendiri untuk mengobati
infeksi bakteri yang peka
terhadap pycin
4 Infus RL 20 tpm Pemenuhan cairan Diberikan melalui intravena
untuk memenuhi cairan dan
elektrolit pada tubuh akan di
ekskresi leawat urin dan
keringat
02 Januari 2019
1 Cefixime 2x1 digunakan untuk Diabsorbsi 30-50 dari dosis oral
mengobati tunggal, konsentrasi serum puncak
berbagai macam dicapai dalam waktu 2-6 jam. Obat
infeksi bakteri didistribusi ke empedu
telinga,maxillary sinus mukosa,cairan
blister
2 Ketoprofen 3x1 merupakan Obat ini bekerja dengan memblok
golongan produksi substansi alami tubuh yang
nonsteroidal anti- menyebabkan peradangan. Efek ini
inflammatory membantu Anda mengurangi bengkak,
drug (NSAID). nyeri, atau demam.
3 Livron 1x1 Merupakan obat Absorbsi Fe melaluui saluran cerna,
antianemia yang akan di ikat melalui saluran cerna
digunakan untuk kemudian akan dianggkut ke sumsum
mencegah atau tulang.ekstesi fe setiap hari hanya
memperbaiki sedikit sekali hanya 0,51 mg melalui
anemia. epitel kulit.
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal Keterangan


Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 9.95 g/dl 11.75- 16.7 Rendah
Eritrosit 4.03 Juta/ µL 4.04 – 6.13 Rendah
Hematokrit 31.9 % 37.7-53.7 Rendah
Index Eritrosit
MCV 79.3 fL 80 - 97 Rendah
MCH 24.7 pg 27 – 31.2 Rendah
MCHC 31.1 g/dl 31.8-35.4 Rendah
Leukosit 21.14 ribu/ µL 4.5 - 11.5 Tinggi
Trombosit 251 ribu/ µL 150 - 450 Normal
RDW-CV 13.42 % 11.5 – 14.5 Normal
MPV 7.732 fL 0-99.9 Normal
Hitung Jenis
Neutrofil 84.0 % 37 – 80 Tinggi
Limfosit 9.6 % 19 – 48 Tinggi
Monosit 5.0 % 1 – 12 Normal
Eosinofil 1.0 % 1–7 Normal
Basofil 0.4 % 0 -2.5 Normal
Total Neutrofil 17.77 ribu/ µL 1.5 – 7 Tinggi
Total Lymphoit 2.02 ribu/ µL 1 – 3.7 Normal
Total Monosit 1.06 ribu/ µL
Total Eosinofil 0.2 ribu/ µL
Total Basofil 0.08
Golongan Darah A
Kimia darah
Glukosa darah sewaktu 80 Mg/dL <200 Normal
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:
Keadaan umum : pasien terlihat lemah, pasien terlihat menahan sakit,
konjungtiva ananemis, akral hangat, pasien terlihat takut untuk
bergerak, untuk kebutuhan ADL pasien terlihat dibantu oleh
keluarga
Abdomen
 Terdapat luka SC membujur di tengah abdomen, tertutup kasa steril, panjang
kurang lebih 15 cm, tidak terdapat kemerahan maupun bengkak disekitar luka
jahitan, perban balutan kering tidak rembes
 Pasien mengatakan nyeri pada luka post sc, dan merasakan sedikit panas
P : nyeri karena luka jahitan post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 5
T : jika digerakkan
Pola tidur
 pasien mengatakan masih merasakan sakit sehingga tidurnya terganggu karena
menahan nyeri
Mobilitas pasien
 pasien mengatakan masih sakit pada luka jahitan jika bergerak, sehingga
mobilisasi pasien hanya sedikit, pasien hanya bisa miring kanan dan miring
kiri, semua kebutuhan dan keperluan pasien dibantu oleh keluarga
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1 DS: Agen cidera Nyeri akut
fisik
P : nyeri karena luka jahitan post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 5
T : jika digerakkan
DO:
 pasien melokalisir nyeri
 TD 120/70mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu
36,6oC, RR 20x/menit
 Terdapat luka jahitan post SC membujur di
tengah abdomen sepanjang 15cm, dibalut
dengan kassa steril
2 DS: Proses Resiko infeksi
Pasien mengatakan nyeri pada luka post sc, dan pembedahan SC
merasakan sedikit panas
DO:
 Terdapat luka SC membujur di tengah
abdomen
 Luka tertutup kasa steril, panjang kurang
lebih 15 cm
 Tidak terdapat kemerahan maupun bengkak
disekitar luka jahitan
 Perban balutan kering tidak rembes
 Leukosit: 21.14 ribu/uL (normal 4,5-11,5
ribu/uL)

3 DS: Nyeri luka post Hambatan


 pasien mengatakan masih sakit pada luka SC mobilitas fisik
jahitan jika bergerak
 pasien hanya bisa miring kanan dan kiri
 semua kebutuhan dan keperluan pasien
dibantu oleh keluarga
DO:
 Pasien hanya berbaring di tempat tidur
 Pasien tampak lemah
 Kekuatan otot
5 5
5 5
4 DS: Post operasi SC Deficit
 pasien mengatakan masih sakit pada luka perawatan diri
jahitan jika bergerak
 Klien mengatakan belum pernah mandi
selama di RS, pasien sibin dibantu keluarga
DO:
 badan tercium bau anyir
 klien tampak leah
 kulit teraba lengket
 darah nifas 250cc

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri luka post SC
3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan post operasi SC
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan SC
PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC) Rasional


Dx Hasil (NOC)
1 NOC: control nyeri NIC: Manajemen nyeri 1. TTV merupakan
Setelah dilakukan 1. Kaji TTV pasien indicator untuk
tindakan keperawatan 2. Lakukan pengkajian nyeri memantau intensitas
selama 3x24 jam, nyeri secara komprehensif nyeri
dapat teratasi dengan 3. Kaji sesuatu yang bias 2. Mengetahui skala
kriteria hasil: dilakukan pasien untuk nyeri, letak, dan
1. Mampu mengurangi nyeri intensitas nyeri
mengontrol nyeri 4. Kaji factor yang 3. Dapat mendorong
(mampu memperberat nyeri pasien untuk
menggunakan 5. Kurangi factor presipitasi melakukannya saat
teknik nyeri merasa nyeri
nonfarmakologi 6. Kendalikan factor4. Hal ini dapat
untuk mengurangi lingkungan agar nyaman dihindarkan
nyeri) 7. Tingkatan istirahat 5. Hal ini dapat
2. Menyatakan rasa 8. Ajarkan teknik non mengurangi factor
nyaman setelah farmakologi untuk penyebab nyeri
nyeri berkurang mengurangi nyeri (nafas 6. Kenyamanan dapat
3. Skala nyeri dalam, distraksi, massage, mengurangi nyeri
berkurang dari 5 guide imagery) 7. Istirahat dapat
menjadi 1-3 9. Kolaborasi dengan dokter merileksasikan
4. TTV dalam untuk pemberian kondisi tubuh
rentang normal analgetik ketorolac8. Untuk mengurangi
(TD: sistol 110- 30mg/8 jam nyeri yang dapat
140mmHg, dilakukan mandiri
diastole 60- 9. Pemberian obat
90mmHg, suhu 36- analgesic dapat
37,2oC, Nadi 60- menurunkan nyeri
100x/menit, RR dengan teknik
18-24x/menit farmakologi
2 NOC: mobility level NIC exercise therapy: 1. Mengetahui TTV
Setelah dilakukan ambulation pasien
perawatan selama 1. Monitor TTV pasien 2. Mengetahui
3x24jam, masalah 2. Kaji kemampuan pasien kemampuan yang bisa
hambatan mobilitas dalam mobilisasi dilakukan pasien
fisik teratasi, dengan 3. Dorong pasien untuk 3. Agar pasien dapat
kriteria hasil: melakukan mobilisasi dini meningkatkan
1. Melakukan tirah post SC sesuai tahapan mobilisasinya sesuai
baring/ mobilisasi 4. Latih pasien dalam waktu dan tahapan
dini postpartum pemenuhan keperluan yang telah ditentukan
2. Memperbalisasikan ADLs secara mandiri 4. Agar pasien dapat
perasaan dalam sesuai kemampuan mandiri
meningkatkan 5. Cek lab darah rutin untuk 5. Kadar Hb dapat
kekuatan dan mengetahui Hb menggambarkan
kemampuan 6. Ajarkan pasien bagaimana
berpindah bagaimana merubah kemampuan pasien
3. Hb dalam batas posisi dengan benar untuk mobillisasi
normal (11,5-16,5 7. Ajarkan ROM aktif dan 6. Untuk mengurangi
g/dL) pasif jika memungkinan resiko cidera dengan
8. Konsultasikan dengan posisi yang salah
terapi fisik tentang 7. Untuk meregangkan
rencana ambulasi sesuai otot dan sendi pasien
dengan kebutuhan setelah operasi
8. Mengoptimalkan
pelatihan mmobilisasi
pasien
3 NOC : Self care : NIC: Self Care assistane : 1. Untuk mengetahui
Activity of Daily ADLs kemampuan pasien
Living (ADLs) 1. Monitor kemempuan untuk melakukan
Setelah dilakukan klien untuk perawatan perawatan diri
tindakan keperawatan diri yang mandiri. mandiri
selama 3x24 jam 2. Berikan alat-alat bantu 2. Untuk memfasilitasi
masalah defisit untuk kebersihan diri: pasien dalam
perawatan diri teratasi waslap, baskom, air perawatan kebersihan
dengan hangat diri
Kriteria Hasil : 3. Dorong klien untuk 3. Supaya pasien dapat
a. Klien terbebas dari melakukan aktivitas termotivasi untuk
bau badan sehari-hari yang normal memenuhi ADLs
b. Menyatakan sesuai kemampuan yang secara mandiri
kenyamanan dimiliki. 4. Supaya pasien dapat
terhadap 4. Dorong untuk melakukan termotivasi untuk
kemampuan untuk perawatan kebersihan diri memenuhi ADLs
melakukan ADLs secara mandiri secara mandiri
c. Dapat melakukan 5. Libatkan keluarga untuk 5. Agar keluarga dapat
ADLS dengan perawatan kebersihan diri berpartisipasi dalam
mandiri klien namun hanya untuk membantu pasien
memberikan bantuan jika merawat kebersihan
pasien tidak mampu diri
untuk melakukannya. 6. Agar pasien dapat
6. Ajarkan klien untuk melakukan perawatan
melakukan perawatan diri secara mandiri
secara mandiri
4 NOC: control infeksi NIC: perlindungan infeksi 1. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan 1. Monitor adanya tanda dan adanya infeksi lanjut
tindakan keperawatan gejala infeksi sistemik 2. Untuk mengetahui
selama 3x24jam, dan local kondisi / reaksi tubuh
masalah resiko infeksi 2. Monitor kerentanan pasien terhadap
teratasi dengan kriteria terhadap infeksi infeksi
hasil: 3. Periksa suhu setiap saat 3. Untuk mengetahui
1. Klien bebas dari 4. Tingkatkan asupan nutrisi adanya peningkatan
tanda dan gejala yang cukup suhu
infeksi (kemerahan, 5. Pertahankan teknik-teknik 4. Nutrisi dapat
peningkatan suhu, isolasi yang sesuai memperbaiki jaringan
bengkak, keluar pus) 6. Lakukan perawatan luka tubuh
2. Menunjukkan post SC 5. Untuk mencegah
kemampuan untuk 7. Ajarkan pasien dan infeksi
mencegah timbulnya keluarga mengenai tanda 6. Untuk mencegah
infeksi dan gejala infeksi dan infeksi dan
3. Jumlah leukosit kapan harus mempercepat proses
dalam batas normal mempertahankannya ke penyembuhan
(4,5-11,5 ribu/uL) tenaga medis jaringan
8. Ajarkan pasien dan 7. Supaya pasien dan
keluarga cara keluarga mengerti
menghindari infeksi mengenai tanda dan
dengan cuci tangan gejala infeksi
9. Cek lab rutin untuk 8. Supaya pasien dan
mengetahui jumlah kelurga dapat
leukosit menghindari infeksi
10. Kolaborasi pemberian 9. Untuk mengetahui
antibiotic cefotaxim kadar normal leukosit
1gr/12 jam atau cefixime 10. Unutk mengatasi
2x1 adanya infeksi
bakteri
IMPLEMENTASI

Hari/Tgl Jam No. Implementasi Respon TTD


Dx
Selasa/ 07.00 1 Melakukan pengkajian DS: Nisak
1/1/2019 nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
(shift komprehensif post SC
pagi) Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 5
T : jika digerakkan

DO: pasien melokalisir nyeri


1 Mengkaji sesuatu yang DS: Pasien mengatakan Nisak
bisa dilakukan pasien hanya beristirahat saat
untuk mengurangi nyeri merasakan nyeri
DO: pasien hanya berbaring
di tempat tidur
1 Mengkaji factor yang DS: pasien mengatakan Nisak
memperberat nyeri semakin nyeri jika
digerakkan dan ditekan
DO: pasien melokalisir nyeri
1 Mengajarkan teknik non DS: pasien mengerti dan Nisak
farmakologi untuk mau melakukan nafas dalam
mengurangi nyeri (nafas ketika merasa nyeri
dalam, distraksi) DO: pasien kooperatif
2 Mengkaji kemampuan DS: pasien mengatakan Erlinda
pasien dalam mobilisasi kesulitan mobilisasi karena
sakit di luka jahitan. Pasien
hanya miring kanan dan
miring kiri saja
DO: pasien terlihat lemah
3 Memonitor kemampuan DS: pasien mengatakan Erlinda
klien untuk perawatan setiap pagi dan sore di sibin
diri yang mandiri oleh orang tua atau
suaminya, pasien belum
pernah mandi
DO: badan pasien bau anyir
4 Memonitor adanya tanda DS: pasien mengatakan Erlinda
dan gejala infeksi nyeri di luka jahitan post SC
sistemik dan local DO:
 Terdapat luka SC
membujur di tengah
abdomen
 Luka tertutup kasa
steril, panjang kurang
lebih 15 cm
 Tidak terdapat
kemerahan maupun
bengkak disekitar luka
jahitan
 Perban balutan kering
tidak rembes

07.45 4 Mencuci tangan sebelum DS: melindungi diri dari Erlinda


dan setelah kontak kuman dan
DO: tangan bersih Nisak
08.00 1,4 Memberikan injeksi IV: DS: pasien mengatakan saat Nisak
1. Ketorolac 30mg dimasukkan obat sedikit
2. Neurosanbe sakit
3. Pycin 750mg DO: obat sudah masuk,
tidak ada alergi obat
1 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengerti Nisak
untuk istirahat DO: paisen beristirahat
09.00 3 Mendorong klien untuk DS: pasien belum nyaman Erlinda
melakukan perawatan melakukan perawatan
kebersihan diri secara kebersihan diri dan belum
mandiri sesuai dapat melakukan ADLs
kemampuan secara mandiri
DO: pasien terlihat lemah
3 Melibatkan keluarga DS: keluarga mau Erlinda
dalam perawatan membantu pasien dalam
kebersihan diri pasien pemenuhan kebutuhan
perawatan diri
DO: keluarga kooperatif
4 Mengajarkan pasien dan DS: pasien dan keluarga Erlinda
keluarga mengenai tanda mengerti
dan gejala infeksi dan DO: pasien dan keluarga
kapan harus kooperatif
mempertahankannya ke
tenaga medis
4 Mengajarkan pasien dan DS: pasien mengatakan mau Erlinda
keluarga cara cuci melakukan cuci tangan
tangan yang benar untuk setiap saat
menghindari infeksi DO: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar
10.00 1 Melakukan pengkajian DS: Nisak
ulang nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 3
T : jika digerakkan
Pasien belum merasa
nyaman

DO:
Pasien melokalisir nyeri
1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengerti dan Nisak
untuk melakukan nafas mau melakukan nafas dalam
dalam ketika merasakn ketika merasakan nyeri
nyeri DO: pasien kooperatif
11.30 2 Mengajarkan pasien cara DS:pasien mengerti cara Nisak
merubah posisi dengan merubah posisi dengan
benar benar
DO: pasien kooperatif
2 Mendorong klien untuk DS: pasien mengerti dan Nisak
melakukan mobilisasi mau meningkatkan
duduk mobilisasi
DO: pasien kooperatif
2 Melatih pasien untuk DS: pasien belum bisa Nisak
memnuhi kebutuhan melakukan kebutuhan ADLs
ADLs secara mandiri secara mandiri, namun mau
sesuai kemampuan melatih kemampuannya
DO: pasien hanya berbaring
12.30 1,2 Melakukan pemeriksaan DS:- Erlinda
TTV DO: TD 100/80mmHg, Nadi
81x/menit, Suhu 36,5oC, RR
22x/menit
1 Mengendalikan DS: pasien mengatakan Erlinda
lingkungan agar nyaman nyaman dengan posisi
terlentang dan memakai
bantal. Suhu dan cahaya
cukup
DO: pasien memakai bantal
2 Mendorong pasien untuk DS: pasien mengerti Erlinda
mobilisasi duduk DO: pasien koopreatif
4 Menganjurkan untuk DS: pasien mengerti dan Erlinda
menningkatkan nutrisi mau makan telur
terutama protein DO: pasien kooperatif
14.00 2,4 Melihat hasil lab Hb dan DS:- Nisak
leukosit pasien  DO: Hb 9,95g/dL (11,5-
16,5g/dL), Leukosit 21.14
ribu/uL (normal 4,5-11,5
ribu/uL)

(shift 14.30 4 Mencuci tangan sebelum DS: melindungi diri dari Arina
siang) dan setelah kontak kuman
DO: tangan bersih
3 Memberikan air sibin DS: keluarga mengatakan Arina
kepada pasien pasien akan disibini
keluarga
DO: air sibin diterima
keluarga
1 Melakukan pengkajian DS: Arina
nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 3
T : jika digerakkan

DO: pasien melokalisir nyeri


1 Menganjurkan DS: pasien mengerti dan Arina
menggunakan teknik mau melakukan nafas dalam
non farmakologi untuk ketika merasa nyeri
mengurangi nyeri (nafas DO: pasien kooperatif
dalam, distraksi)
15.00 2 Mengkaji kemampuan DS: pasien mengatakan Alfian
pasien dalam mobilisasikesulitan mobilisasi karena
sakit di luka jahitan. Pasien
hanya miring kanan dan
miring kiri saja
DO: pasien terlihat
berbaring di tempat tidur
4 Memonitor adanya tanda DS: pasien mengatakan Alfian
dan gejala infeksi nyeri di luka jahitan post SC
sistemik dan local DO:
 Terdapat luka SC
membujur di tengah
abdomen
 Luka tertutup kasa
steril, panjang kurang
lebih 15 cm
 Tidak terdapat
kemerahan maupun
bengkak disekitar luka
jahitan
 Perban balutan kering
tidak rembes

16.00 1 Memberikan injeksi IV: DS: pasien mengatakan saat Alfian


Ketorolac 30mg dimasukkan obat sedikit
sakit
DO: obat sudah masuk,
tidak ada alergi obat
1 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengerti Alfian
untuk istirahat DO: paisen beristirahat
3 Mendorong klien untuk DS: pasien belum nyaman Alfian
melakukan perawatan melakukan perawatan
kebersihan diri secara kebersihan diri dan belum
mandiri sesuai dapat melakukan ADLs
kemampuan secara mandiri
DO: pasien berbaring di
tempat tidur
3 Melibatkan keluarga DS: keluarga mau Alfian
dalam perawatan membantu pasien dalam
kebersihan diri pasien pemenuhan kebutuhan
perawatan diri
DO: keluarga kooperatif
17.00 4 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan mau Arina
dan keluarga cuci tangan melakukan cuci tangan
yang benar untuk setiap saat
menghindari infeksi DO: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar
18.00 1,2 Melakukan pemeriksaan DS:- Arina
TTV DO: TD 110/70mmHg, Nadi
82x/menit, Suhu 37,3oC, RR
22x/menit
1 Melakukan pengkajian DS: Arina
ulang nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada
luka jahitan post SC
S : skala nyeri 3
T : jika digerakkan
Pasien belum merasa
nyaman

DO:
Pasien melokalisir nyeri
1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengerti dan Arina
untuk melakukan nafas mau melakukan nafas dalam
dalam ketika merasakn ketika merasakan nyeri
nyeri DO: pasien kooperatif
18.45 2 Mengajarkan pasien cara DS:pasien mengerti cara Alfian
merubah posisi dengan merubah posisi dengan
benar benar
DO: pasien kooperatif
2 Mendorong klien untuk DS: pasien mengatakan Alfian
melakukan mobilisasi sudah bisa duduk
duduk DO: pasien sedang duduk
2 Melatih pasien untuk DS: pasien belum bisa Alfian
memnuhi kebutuhan melakukan kebutuhan ADLs
ADLs secara mandiri secara mandiri, namun mau
sesuai kemampuan melatih kemampuannya
DO: pasien kooperatif
19.00 4 Mengganti infus RL DS:- Arina
500ml DO: infus sudah terganti
1 Mengendalikan DS: pasien mengatakan Arina
lingkungan agar nyaman nyaman dengan posisi
terlentang dan memakai
bantal. Suhu dan cahaya
cukup
DO: pasien memakai bantal
20.00 4 Memberikan injeksi IV DS: - Alfian
pycin DO: obat sudah masuk
4 Menganjurkan untuk DS: pasien mengerti dan Alfian
menningkatkan nutrisi mau makan telur
terutama protein DO: pasien kooperatif
21.00 1 Manganjurkan pasien DS: pasien mengerti Arina
untuk beristirahat DO: pasien beristirahat
untuk tidur
(shift 21.30 4 Mencuci tangan sebelum DS: melindungi diri dari Arbaani
malam) dan setelah kontak kuman
DO: tangan bersih
1 Melakukan pengkajian DS: Arbaani
nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 3
T : jika digerakkan

DO: pasien melokalisir nyeri


1 Menganjurkan DS: pasien mengerti dan Arbaani
menggunakan teknik mau melakukan nafas dalam
non farmakologi untuk ketika merasa nyeri
mengurangi nyeri (nafas DO: pasien kooperatif
dalam, distraksi)
2 Mengkaji kemampuan DS: pasien mengatakan Arbaani
pasien dalam mobilisasi kesulitan mobilisasi karena
sakit di luka jahitan. Pasien
hanya miring kanan dan
miring kiri saja
DO: pasien terlihat lemah
24.00 1 Memberikan injeksi IV: DS: pasien mengatakan saat Arbaani
Ketorolac 30mg dimasukkan obat sedikit
sakit
DO: obat sudah masuk,
tidak ada alergi obat
1 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengerti Arbaani
untuk istirahat DO: paisen beristirahat
Rabu/ 03.00 4 Mengganti infus RL DS:- Arbaani
2/1/2019 500ml DO: infus sudah diganti
05.00 3,4 Memberikan air sibin DS: keluarga mengatakan Arbaani
pasien akan disibini
keluarga
DO: air sibin diterima
keluarga
3 Mendorong klien untuk DS: pasien mengerti Arbaani
melakukan perawatan DO: pasien kooperatif
kebersihan diri secara
mandiri sesuai
kemampuan
3 Melibatkan keluarga DS: keluarga mau Arbaani
dalam perawatan membantu pasien dalam
kebersihan diri pasien pemenuhan kebutuhan
perawatan diri
DO: keluarga kooperatif
4 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan mau Arbaani
dan keluarga cuci tangan melakukan cuci tangan
yang benar untuk setiap saat
menghindari infeksi DO: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar
06.00 1,2 Melakukan pemeriksaan DS:- Arbaani
TTV DO: TD 110/72mmHg, Nadi
80x/menit, Suhu 35,9oC, RR
22x/menit
1 Melakukan pengkajian DS: Arbaani
ulang nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 3
T : jika digerakkan
Pasien merasa nyaman

DO:
Pasien melokalisir nyeri
1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengerti dan Arbaani
untuk melakukan nafas mau melakukan nafas dalam
dalam ketika merasakn ketika merasakan nyeri
nyeri DO: pasien kooperatif
07.00 2 Mendorong klien untuk DS: pasien mengerti dan Arbaani
melakukan mobilisasi mau meningkatkan
duduk mobilisasi
DO: pasien kooperatif
2 Melatih pasien untuk DS: pasien belum bisa Arbaani
memnuhi kebutuhan melakukan kebutuhan ADLs
ADLs secara mandiri secara mandiri, namun mau
sesuai kemampuan melatih kemampuannya
DO: pasien hanya berbaring
4 Menganjurkan untuk DS: pasien mengerti dan Arbaani
menningkatkan nutrisi mau makan telur
terutama protein DO: pasien kooperatif
(shift 07.00 1 Melakukan pengkajian DS: Nisak
pagi) nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit – cekit
dan sedikit gatal
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 3
T : jika digerakkan
Pasien merasa nyaman

DO: pasien melokalisir nyeri


1 Menganjurkan teknik DS: pasien mengerti dan Nisak
non farmakologi untuk mau melakukan nafas dalam
mengurangi nyeri (nafas ketika merasa nyeri
dalam, distraksi) DO: pasien kooperatif
2 Mengkaji kemampuan DS: pasien mengatakan Nisak
pasien dalam mobilisasi kesulitan mobilisasi karena
sakit di luka jahitan. Pasien
sudah bisa duduk
DO: pasien terlihat agak
segar
3 Memonitor kemampuan DS: pasien mengatakan Nisak
klien untuk perawatan setiap pagi dan sore di sibin
diri yang mandiri oleh orang tua atau
suaminya, pasien belum
pernah mandi
DO: tidak ada bau badan
4 Memonitor adanya tanda DS: pasien mengatakan Nisak
dan gejala infeksi nyeri di luka jahitan post SC
sistemik dan local DO:
 Terdapat luka SC
membujur di tengah
abdomen
 Luka tertutup kasa
steril, panjang kurang
lebih 15 cm
 Tidak terdapat
kemerahan maupun
bengkak disekitar luka
jahitan
 Perban balutan kering
tidak rembes

07.45 4 Mencuci tangan sebelum DS: melindungi diri dari Nisak


dan setelah kontak kuman dan
DO: tangan bersih Erlinda
08.00 1,4 Memberikan injeksi IV: DS: pasien mengatakan saat Erlinda
1. Ketorolac 30mg dimasukkan obat sedikit
2. sakit
3. Neurosanbe DO: obat sudah masuk,
4. Pycin 750mg tidak ada alergi obat

4 Melakukan aff DC dan DS: pasien mengatakan sakit Erlinda


aff infus saat di aff
DO: kateter dan infus sudah
dilepas
09.00 3 Mendorong klien untuk DS: pasien nyaman Erlinda
melakukan perawatan melakukan perawatan
kebersihan diri secara kebersihan diri dan berusaha
mandiri sesuai dapat melakukan ADLs
kemampuan secara mandiri
DO: pasien kooperatif
3 Melibatkan keluarga DS: keluarga mau Erlinda
dalam perawatan membantu pasien dalam
kebersihan diri pasien pemenuhan kebutuhan
perawatan diri
DO: keluarga kooperatif
4 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan mau Erlinda
dan keluarga cuci tangan melakukan cuci tangan
yang benar untuk setiap saat
menghindari infeksi DO: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar
10.00 1 Melakukan pengkajian DS: Nisak
ulang nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 2
T : jika digerakkan
Pasien merasa nyaman

DO:
Pasien melokalisir nyeri
1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengerti dan Nisak
untuk melakukan nafas mau melakukan nafas dalam
dalam ketika merasakn ketika merasakan nyeri
nyeri DO: pasien kooperatif
11.30 2 Mengajarkan pasien cara DS:pasien mengerti cara Nisak
merubah posisi dengan merubah posisi dengan
benar benar
DO: pasien kooperatif
2 Mendorong klien untuk DS: pasien mengerti dan Nisak
melakukan mobilisasi mau meningkatkan
berdiri mobilisasi
DO: pasien kooperatif
12.30 1,2 Melakukan pemeriksaan DS:- Erlinda
TTV DO: TD 120/80mmHg, Nadi
84x/menit, Suhu 36,6oC, RR
20x/menit
2 Mendorong pasien untuk DS: pasien mengerti dan Erlinda
mobilisasi berdiri sudah bisa berdiri
DO: pasien koopreatif
4 Menganjurkan untuk DS: pasien mengerti dan Erlinda
menningkatkan nutrisi mau makan telur
terutama protein DO: pasien kooperatif
14.00 2,4 Melihat hasil lab Hb dan DS:- Erlinda
leukosit pasien  DO: Hb dan Leukosit tidak
terkaji

(shift 14.30 4 Mencuci tangan sebelum DS: melindungi diri dari Arina
siang) dan setelah kontak kuman
DO: tangan bersih
3 Memberikan air sibin DS: pasien mengatakan Arina
kepada pasien sudah bisa sibin sendiri
DO: air sibin diterima
pasien
1 Melakukan pengkajian DS: Arina
nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit – cekit
dan gatal
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 2
T : jika digerakkan

DO: pasien melokalisir nyeri


1 Menganjurkan DS: pasien mengerti dan Arina
menggunakan teknik mau melakukan nafas dalam
non farmakologi untuk ketika merasa nyeri
mengurangi nyeri (nafas DO: pasien kooperatif
dalam, distraksi)
15.00 2 Mengkaji kemampuan DS: pasien mengatakan Arina
pasien dalam mobilisasisudah bisa berdiri dan
berjalan ke kamar mandi
DO: pasien terlihat lemah
4 Memonitor adanya tanda DS: pasien mengatakan Arina
dan gejala infeksi nyeri di luka jahitan post SC
sistemik dan local DO:
 Terdapat luka SC
membujur di tengah
abdomen
 Luka tertutup kasa
steril, panjang kurang
lebih 15 cm
 Tidak terdapat
kemerahan maupun
bengkak disekitar luka
jahitan
 Perban balutan kering
tidak rembes
16.00 1 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengerti
untuk istirahat DO: paisen beristirahat
3 Mendorong klien untuk DS: pasien nyaman dengan Arina
melakukan perawatan melakukan ADLs secara
kebersihan diri secara mandiri
mandiri sesuai DO: pasien kooperatif
kemampuan
17.00 4 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan mau Arina
dan keluarga cuci tangan melakukan cuci tangan
yang benar untuk setiap saat
menghindari infeksi DO: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar
18.00 1,4 Memberikan obat oral: DS: pasien mau minum obat Arina
Cefixime 2x1 setelah makan di jam yang
Ketoprofen 3x1 sudah ditentukan
Livron 1x1 DO: obat sudah diterima
pasien
18.30 1,2 Melakukan pemeriksaan DS:- Arina
TTV DO: TD 113/75mmHg, Nadi
86x/menit, Suhu 36,8oC, RR
22x/menit
1 Melakukan pengkajian DS: Arina
ulang nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit – cekit
dan gatal
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 2
T : jika digerakkan
Pasien merasa nyaman

DO:
Pasien melokalisir nyeri
1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengerti dan Arina
untuk melakukan nafas mau melakukan nafas dalam
dalam ketika merasakn ketika merasakan nyeri
nyeri DO: pasien kooperatif
18.45 2 Mendorong klien untuk DS: pasien mengerti dan Arina
melakukan mobilisasi mau meningkatkan
berdiri dan berjalan mobilisasi
DO: pasien kooperatif
2 Melatih pasien untuk DS: pasien sudah bisa Arina
memnuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan ADLs
ADLs secara mandiri secara mandiri, pasien mau
sesuai kemampuan melatih kemampuannya
DO: pasien kooperatif
19.30 1 Mengendalikan DS: pasien mengatakan Arina
lingkungan agar nyaman nyaman dengan posisi
terlentang dan memakai
bantal. Suhu dan cahaya
cukup
DO: pasien memakai bantal
21.00 4 Menganjurkan untuk DS: pasien mengerti dan Arina
menningkatkan nutrisi mau makan telur
terutama protein DO: pasien kooperatif
1 Manganjurkan pasien DS: pasien mengerti Arina
untuk beristirahat DO: pasien beristirahat
untuk tidur
(shift 21.30 4 Mencuci tangan sebelum DS: melindungi diri dari Alfian
malam) dan setelah kontak kuman
DO: tangan bersih
1 Melakukan pengkajian DS: Alfian
nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit – cekit
dan gatal
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 2
T : jika digerakkan
Pasien mengatakan sudah
nyaman

DO: pasien melokalisir nyeri


1 Menganjurkan DS: pasien mengerti dan Alfian
menggunakan teknik mau melakukan nafas dalam
non farmakologi untuk ketika merasa nyeri
mengurangi nyeri (nafas DO: pasien kooperatif
dalam, distraksi)
2 Mengkaji kemampuan DS: pasien mengatakan Alfian
pasien dalam mobilisasi sudah bisa berdiri dan
berjalan
DO: pasien kooperatif
1 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengerti Alfian
untuk istirahat DO: paisen beristirahat
Kamis, 05.00 3,4 Memberikan air sibin DS: pasien bisa melakukan Alfian
3/1/2019 ADLs secara mandiri
DO: air sibin diterima
pasien
3 Mendorong klien untuk DS: pasien bisa melakukan Alfian
melakukan perawatan ADLs secara mandiri
kebersihan diri secara DO: pasien kooperatif
mandiri sesuai
kemampuan
4 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan mau Alfian
dan keluarga cuci tangan melakukan cuci tangan
yang benar untuk setiap saat
menghindari infeksi DO: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar
05.30 1,2 Melakukan pemeriksaan DS:- Alfian
TTV DO: TD 110/70mmHg, Nadi
80x/menit, Suhu 36,9oC, RR
20x/menit
06.00 1,4 Memberikan obat oral: DS: pasien mau minum obat Alfian
Cefixime 2x1 setelah makan di jam yang
Ketoprofen 3x1 sudah ditentukan
Livron 1x1 DO: obat sudah diterima
pasien
1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengerti dan Alfian
untuk melakukan nafas mau melakukan nafas dalam
dalam ketika merasakn ketika merasakan nyeri
nyeri DO: pasien kooperatif
06.30 2 Mendorong klien untuk DS: pasien mengerti dan Alfian
melakukan mobilisasi mau meningkatkan
berdiri dan berjalan mobilisasi
DO: pasien kooperatif
2 Melatih pasien untuk DS: pasien dapat Alfian
memenuhi kebutuhan melakukan kebutuhan ADLs
ADLs secara mandiri secara mandiri
sesuai kemampuan DO: pasien kooperatif
4 Menganjurkan untuk DS: pasien mengerti dan Alfian
menningkatkan nutrisi mau makan telur
terutama protein DO: pasien kooperatif
(shift 07.00 1 Melakukan pengkajian DS: Erlinda
pagi) nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit – cekit
dan sedikit gatal
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 2
T : jika ditekan
Pasien merasa nyaman

DO: pasien melokalisir nyeri


1 Menganjurkan teknik DS: pasien mengerti dan Erlinda
non farmakologi untuk mau melakukan nafas dalam
mengurangi nyeri (nafas ketika merasa nyeri
dalam, distraksi) DO: pasien kooperatif
3 Memonitor kemampuan DS: pasien mengatakan Erlinda
klien untuk perawatan sudah bisa melakukan
diri yang mandiri perawatan diri secara
mandiri
DO: tidak ada bau badan
08.00 4 Mencuci tangan sebelum DS: melindungi diri dari Arbaani
dan setelah kontak kuman dan
DO: tangan bersih erlinda
4 Melakukan perawatan DS: pasien mengatakan Arbaani
luka gatal di luka jahitan post SC
DO:
 Terdapat luka SC
membujur di tengah
abdomen
 Panjang luka kurang
lebih 15 cm
 Tidak terdapat
kemerahan maupun
bengkak pada luka
jahitan post op SC
 Tidak ada pus, luka
kering
 Tidak ada peningkatan
suhu

09.00 4 Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan mau Erlinda


dan keluarga cuci tangan melakukan cuci tangan
yang benar untuk setiap saat
menghindari infeksi DO: pasien dan keluarga
dapat mempraktikan cuci
tangan dengan benar
10.00 1 Melakukan pengkajian DS: Erlinda
ulang nyeri secara P : nyeri karena luka jahitan
komprehensif post SC
Q : nyeri terasa cekit - cekit
R : abdomen tengah pada
luka jahitan pot SC
S : skala nyeri 1
T : jika ditekan dan
digerakkan
Pasien merasa nyaman

DO:
Pasien melokalisir nyeri
1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengerti dan Erlinda
untuk melakukan nafas mau melakukan nafas dalam
dalam ketika merasakn ketika merasakan nyeri
nyeri DO: pasien kooperatif
12.00 1,4 Memberikan obat oral: DS: pasien mau minum obat Erlinda
Cefixime 2x1 setelah makan di jam yang
Ketoprofen 3x1 sudah ditentukan
Livron 1x1 DO: obat sudah diterima
pasien
12.30 1,2 Melakukan pemeriksaan DS:- Arbaani
TTV DO: TD 115/70mmHg, Nadi
83x/menit, Suhu 36,4oC, RR
22x/menit
4 Memberikan edukasi DS: pasien mengerti dan Arbaani
untuk menningkatkan mau makan telur
nutrisi terutama protein DO: pasien kooperatif
1,4 Memberikan edukasi DS: pasien mengerti Arbaani
kepada pasien untuk DO: pasien kooperatif
minum obat teratur
sesuai advis dokter
EVALUASI

Hari/ No. Evaluasi TTD


Tanggal, Dx
Jam
Selasa/ 1 S: pasien mau melakukan nafas dalam dan distraksi saat Arina
1/1/2019, timbul nyeri, pasien belum merasa nyaman, skala nyeri
21.00 berkurang menjadi 3
O: pasien melokalisir nyeri, TTV ( TD 110/70mmHg, Nadi
82x/menit, Suhu 37,3oC, RR 22x/menit).
A: masalah teratasi sebagian(masalah yang sudah teratasi:
mampu mengontrol nyeri, skala nyeri berkurang, TTV dalam
rentang normal. Masalah yang belum teratasi: pasien belum
merasa nyaman)
P: lanjutkan intervensi: manajemen nyeri
2 S: pasien mengatakan sudah bisa duduk, pasien mau Arina
meningkatkan kemampuan mobilisasi
O: Hb 9,95g/dL (11,5-16,5g/dL)
A: masalah teratasi sebagian (masalah yang sudah teratasi:
dapat melakukan mobilisasi postpartum sesuai tahapan, mau
meningkatkan mobilisasi. Masalah yang belum teratasi: Hb
rendah)
P: Lanjutkan intervensi: exercise therapy: ambulation
3 S: pasien belum nyaman melakukan perawatan kebersihan diri Alfian
dan belum dapat melakukan ADLs secara mandiri, pasien
sibini dibantu keluarga
O: tidak ada bau badan, pasien hanya berbaring di tempat
tidur
A: masalah teratasi sebagian (masalah yang sudah teratasi:
klien terbebas dari bau badan. Masalah yang belum teratasi:
belum nyaman terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs,
belum dapat melakukan ADLS dengan mandiri).
P: lanjutkan intervensi: Self Care assistane : ADLs
4 S: pasien merasakan cekit-cekit pada luka jahitan. Pasien mau Alfian
melakukan cuci tangan setiap saat untuk mencegah infeksi
O:
 Terdapat luka SC membujur di tengah abdomen
 Luka tertutup kasa steril, panjang kurang lebih 15 cm
 Tidak terdapat kemerahan maupun bengkak disekitar luka
jahitan
 Perban balutan kering tidak rembes
 Leukosit 21.14 ribu/uL (normal 4,5-11,5 ribu/uL)

A: masalah teratasi sebagian (masalah yang sudah teratasi:


klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. Maslaah yang
belum teratasi: Leukosit tinggi)
P: lanjutkan intervensi: perlindungan infeksi
Rabu/ 1 S: pasien mau melakukan nafas dalam dan distraksi saat Nisak
2/1/2018, timbul nyeri, pasien merasa nyaman, skala nyeri berkurang
21.00 menjadi 2
O: pasien melokalisir nyeri, TTV ( TD 113/75mmHg, Nadi
86x/menit, Suhu 36,8oC, RR 22x/menit ).
A: masalah teratasi (masalah yang sudah teratasi: mampu
mengontrol nyeri, skala nyeri berkurang, TTV dalam rentang
normal, pasien merasa nyaman)
P: pertahankan intervensi manajemen nyeri untuk mencegah
nyeri berulang dan mengobservasi tingkat nyeri
2 S: pasien mengatakan sudah bisa berdiri dan duduk, pasien Nisak
mau meningkatkan kemampuan mobilisasi
O: pasien terlihat segar dan kooperatif, Hb tidak terkaji
A: masalah teratasi (Dapat melakukan mobilisasi postpartum
sesuai tahapan, mau meningkatkan mobilisasi)
P: hentikan intervensi
3 S: pasien nyaman dalam melakukan perawatan kebersihan diri Arina
dan dapat melakukan ADLs secara mandiri, pasien dapat sibin
secara mandiri
O: tidak ada bau badan
A: masalah teratasi (klien terbebas dari bau badan, pasien
nyaman terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs, dapat
melakukan ADLS dengan mandiri).
P: pertahankan intervensi Self Care assistane : ADLs untuk
menjaga kebersihan badan klien
4 S: pasien merasakan cekit-cekit dan gatal pada luka jahitan. Arina
Pasien mau melakukan cuci tangan setiap saat untuk
mencegah infeksi
O:
 Terdapat luka SC membujur di tengah abdomen
 Luka tertutup kasa steril, panjang kurang lebih 15 cm
 Tidak terdapat kemerahan maupun bengkak disekitar luka
jahitan
 Perban balutan kering tidak rembes
 Leukosit tidak terkaji

A: masalah teratasi sebagian (masalah yang sudah teratasi:


klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. Maslaah yang
belum teratasi: Leukosit tidak terkaji)
P: lanjutkan intervensi: perlindungan infeksi
Kamis/ 1 S: pasien mau melakukan nafas dalam dan distraksi saat Arbaani
3/1/2018, timbul nyeri, pasien merasa nyaman, skala nyeri berkurang
13.00 menjadi 2
O: pasien melokalisir nyeri, TTV (TD 115/70mmHg, Nadi
83x/menit, Suhu 36,4oC, RR 22x/menit ).
A: masalah teratasi (masalah yang sudah teratasi: mampu
mengontrol nyeri, skala nyeri berkurang, TTV dalam rentang
normal, pasien merasa nyaman)
P: Hentikan intervensi
3 S: pasien nyaman dalam melakukan perawatan kebersihan diri Arbaani
dan dapat melakukan ADLs secara mandiri, pasien dapat sibin
secara mandiri dan dapat ke kamar mandi
O: tidak ada bau badan
A: masalah teratasi (klien terbebas dari bau badan, pasien
nyaman terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs, dapat
melakukan ADLS dengan mandiri).
P: hentikan intervensi
4 S: pasien merasakan cekit-cekit dan gatal pada luka jahitan. Erlinda
Pasien mau melakukan cuci tangan setiap saat untuk
mencegah infeksi
O:
 Terdapat luka SC membujur di tengah abdomen
 Luka tertutup kasa steril, panjang kurang lebih 15 cm
 Tidak terdapat kemerahan maupun bengkak disekitar luka
jahitan
 Perban balutan kering tidak rembes
 Leukosit tidak terkaji
A: masalah teratasi (klien bebas dari tanda dan gejala infeksi,
menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi)
P: hentikan intervensi