ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

S DENGAN DIAGNOSA
CARDIOMEGALY
DI RUANG ELANG I PUTRI
RSUP dr.KARYADI

Disusun Oleh :

NAMA : DEVI LAILIN NAJAH

NIM : P1337420617068

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
2019
A. PENGKAJIAN FOKUS
1. Identitas Klien
a. Tanggal masuk : 01 Mei 2019
b. Tanggal pengkajian : 06 Mei 2019
c. Nama : Ny.S
d. No. Register : C730603
e. Tanggal lahir/Umur : 08-04-1987/ 32 tahun
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Suku Bangsa : Jawa
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan : Menikah
j. Pendidikan : SMP
k. Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
l. Alamat : Kudus
m. Diagnosa medis : Kardiomegali
2. Penanggung jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 36 tahun
c. Jenis Kelamin : lakilaki
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : swasta
f. Hub. dengan pasien : suami

3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan, Rasa nyeri seperti
tertusuk tusuk pada luka operasi.

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengatakan ±1 tahun yang lalu sering mengeluh sesak
napas, dirasakan memberat terutama saat beraktivitas, pasien lebih
nyaman tidur dengan dua bantal tidak ada riwayat nyeri dada, dada
berdebar (-) dan kaki bengkak (-).Pasien mengatakan sering mengalami
demam.
Pasien menjalani operasi penggantian katup jantung pada tanggal
04 mei 2019. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri ketika
melakukan pergerakan dan badan terasa lemas, Pasien mengatakan nyeri
ketika melakukan pergerakan, Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk.

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai hipertensi.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien dan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti
diabetes melitus, hipertensi.

d. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting
Selama sakit : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah
b. Pola nutrisi – metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
nasi, ikan sayur dan kadang dengan buah, minum 6 gelas air
Selama sakit : pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan , sayur
dan buah, minum 5 gelas air.

c. Pola eliminasi
 Sebelum sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau
yang khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
dan bau yang khas
Selama sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau
yang khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
dan bau yang khas.

d. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari,dari jam
21.00-05.00
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 5-6 jam sehari,dari jam
21.00-04.00

5. Pemerikasaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
1) Kesadaran : Composmentis
2) Vital Sign : TD = 130/80 mmHg
Nadi = 80 x/m
Respirasi =23x/m
Suhu = 36,5°C
b. Kepala :
1) Bentuk : mesochepal normal tidak ada keluhan
2) Kulit : bersih tidak ada lesi
3) Rambut : bersih
4) Muka : simetris
5) Mata : simetris, conjunctiva : merah muda, sclera : tidak
anemis
6) Hidung : normal tidak ada secret
7) Mulut : normal, gigi : bersih, bibir : mukosa bibir lembab
 c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
d. Tenggorokan : tidak ada nyeri telan
e. Dada : terdapat luka tertutup kasa
f. Paru
1) Inspeksi : simetris
2) Palpasi : nyeri pada bagian luka operasi
3) Perkusi : Sonor kanan kiri
4) Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
g. Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tampak di SIC VI LMCS
2) Palpasi : Ictus cordis tampak di SIC VI LMCS
3) Askultasi : Bising :Pansistolik MURMUR gradeIV/6 area mitral
a. Abdomen : bentuk normal tidak ada asites
1) Inspeksi : normal
2) Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
3) Perkusi : timpani
4) Palpasi : tidak nyeri tekan
b. Genetalia :bersih
c. Rektum : tidak ada hemoroid
d. Ekstremitas :
1) Atas : Terpasang infuse di tangan kiri
2) Bawah :Tidak ada kelainan

6. Pemeriksaan Penunjang
  Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 06 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 11.7 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 35.3 % 35-47
Eritrosit 4.09 106/uL 4.4-5.9
MCH 28.6 Pg 27.00-32.00
MCV 86.3 fL 76-96
MCHC 33.1 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 6 103/uL 3.6-11
3
Trombosit 494 10 /uL 150-400
RDW 13.6 % 11.60-14.80
MPV 9.1 fL 4.00-11.00
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 88 mg/dL 80-160
SGOT 18 U/L 15-34
SGPT 18 U/L 15-60
Ureum 11 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 4.1 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 105 mmol/L 98-107

 Pemeriksaan Jantung dan Pembuluh darah

a. Leher
Kelenjar tiroid : Tidak teraba
JVP : R + 3cm
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak di SIC VI LMCS
Palpasi : Ictus cordis tampak di SIC VI LMCS
 Askultasi : Bising :Pansistolik MURMUR gradeIV/6 area mitral

c. Paru
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD Vesikuler +/+
Ronchi : -/-
d. Abdomen
Asites : tidak ada
Venektasi : tidak ada
e. Ektremitas
Edema : Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada
 Hasil Radiology
Jantung : - Aspek jantung bergeser ke laterocaudal
- Pinggang jantungmendatar disertai elevasi main bronkus
kiri
- Batas kanan jantung bergeser ke lateral
Pulmo : - Corakan vaskuler tampak mrningkat disertai chepalisasi
- Tak tampak bercak pada lapangan paru

Kesan : - Konfigurasi jantung relatif sama

- Edema pulmonum, relatif berkurang dibanding
sebelumnya

7. Terapi Medis :
 a. Infus NaCl 0,9% 8 tpm
b. Meropenem 1g/8jam (IV)
c. Omeprazole 40 mg (IV)
d. Paracetamol 1g/8jam (IVg
e. NTG 1,25g (IV)
f. Heparin 500mg (IV)
g. Furosemide 20g/8 jam
h. Candesartan 8mg/24jam
i. Spironolactone 25mg/24jam
j. Digoxin 0,12mg/24jam
k. KSR 1 tab
l. Concor 2,5g/24jam

B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM TTD
1. DS:
P: Pasien mengatakan nyeri ketika Nyeri akut b.d agen cidera
melakukan pergerakan. fisik (prosedur invasif)
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk
tusuk.
R: nyeri pada luka operasi.
S : Skala nyeri 3.
T: hilang timbul.

DO:
·Pasien tampak meringis
kesakitan
·Tampak luka tertutup
kassadidaerah dada

2. DS : pasien mengatakan badan Intoleransi aktivitas b.d

 lemas Kelemahan fisik
DO:
Post op penggantian katup
jantung, terbaring ditempat tidur.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
a. Nyeri akut b.dagen cidera fisik (prosedur invasif).
b. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.

D. INTERVENSI
No Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
1 Dx : Nyeri akut b.d 1. Lakukan pengkajian 1. Bertujuan untuk mengkaji
nyeri secara status nyeri serta sebagai
agen cidera fisik
komprehensif termasuk acuan untuk melakukan
(prosedur lokasi, karakteristik, atau memberikan tindakan
durasi, frekuensi, keperawatan yang tepat
invasif)setelah
kualitas dan faktor
dilakukan tindakan presipitasi
keperawatan pasien
mengatakan nyeri 2. Atur posisi untuk 2. Menurunkan tegangan otot
meningkatkan rasa dan meningkatkan
berkurang dengan
nyaman kenyamanan
kriteria hasil :
3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Untuk mengalihkan
 Mampu
nafas dalam perhatian sehingga mampu
mengontrol mengurangi nyeri
nyeri
 Melaporkan
nyeri berkurang 4. Kolaborasi pemberian 4. Bertujuan untuk meredakan
 Mampu analgetik nyeri
mengenali nyeri
 Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
2 Dx: Intoleransi 1. Kaji adanya factor 1. Mengetahui faktor
yang menyebabkan penyebab kelelahan
aktivitas b.d
2. Mengetahui kemampuan
kelemahan fisik. kelelahan toleransi aktivitas
2. Monitor respon 3. Mempercepat
Setelah dilakukan
 Asuhankeperawat kardivaskuler penyembuhan
an diharapkan terhadap aktivitas
intoleransi 3. Bantu pasien untuk
aktivitas teratasi
mengidentifikasi
dengan Kreteria
hasil: aktivitas yang mampu
 aktivitas fisik dilakukan
tanpa disertai 4. Bantu untuk memilih
peningkatan aktivitas konsisten
tekanan darah, yang sesuai dengan
nadi danRR kemampuan fisik,
 Mampu psikologi dan social
melakukan
aktivitas
sehari hari
(ADLs)
secara
mandiri

E. IMPLEMENTASI
Tgl/Ja No. Implementasi Respon TTD
m Dx
07 Mei 1. 1. Mencuci tangan DS :
2019 sebelum dan sesudah DO : mencuci tangan, menggunakan
(09.00) ganti balutan sarung tangan

2. Mengkaji nyeri DS :
P: pasien mengeluh nyeri saat dilakukan
perawatan luka,
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R : nyeri mamae kanan,
S : nyeri sedang skala nyeri 3,
T : nyeri hilang timbul

DO :TD: 130/80 mmHg, Nadi : 80

x/menit, RR: 20x/menit. Pasien tampak
meringis
 3. Memonitor TTV DS :
DO : Pasien tampak meringis
- TD: 120/80 mmHg,
- Nadi : 80 x/menit,
- RR: 20x/menit

4. Mengajarkan DS : -
Teknik relaksasi DO : Mengikuti sesuai edukasi
nafas dalam
08 Mei 2. 1. Mengkaji S: jika banyak beraktivitas mudah
2019 adanya faktor merasa lelah
(10.00) yang O: pasien tampak kelelahan
menyebabkan
kelelahan

2. Membantu
dalam
pemenuhan
ADL.

F. EVALUASI
Tgl/ No.
jam EVALUASI TTD
Dx
07 Mei I S:
2019 - P : pasien mengeluh nyeri
(09.45) - Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
- R : nyeri pada luka operasi
- S : nyeri sedang skala nyeri 2
- T : nyeri hilang timbul lama nyeri 3-4 menit.

O: Pasien tampak meringis

TD: 120/80 mmHg,
Nadi :80 x/menit,
RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri,perhatikan lokasi,intensitas
(skala 0-10)dan faktor pemberat.
 2. Pantau vital sign
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam
5. Berikan analgesic ses

08 Mei II S:
2019 Klien mengatakan dapat melakukanaktivitas tetapi
(10.30)
dengan bantuan keluarganya.
O:
Pasien tampak kooperatif
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan keluarga mengenai mobilitas fisik