PROVEEDOR: CENTRAL SALU

RIF: J-30483990-1
FECHA: ###

PARENTESCO
EMPRESA NOMBRE DEL ESPECIALIDAD LABORATORIO / MONTO TOTAL CLAVE DE MONTO
FECHA DE LA CITA C.I. TITULAR NOMBRE DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO
CONTRATANTE TITULAR MEDICA RADIOLOGIA SOLICITADO AUTORIZACIÓN AUTORIZADO

1 26.04.19 DHL CLAUDIA RACERO 18411025 CRUZ RACERO M HIPERTENSA DIABETICA CARDIOLOGIA 50,000.00 #VALUE!

2 4,000.00 4,000.00 0.00

3 FORD 4,000.00 4,000.00 0.00

4 FORD 4,000.00 4,000.00 0.00

5 0.00 0.00

6 0.00 0.00

7 0.00 0.00

8 0.00 0.00 0.00

9 09.01.17 0.00 0.00 0.00

10 10.01.17 0.00 0.00 0.00

11 11.01.17 0.00 0.00 0.00

12 12.01.17 0.00 0.00 0.00

13 13.01.17 0.00 0.00 0.00

14 14.01.17 0.00 0.00 0.00

15 15.01.17 0.00 0.00 0.00

16 16.01.17 0.00 0.00 0.00

17 17.01.17 0.00 0.00 0.00

18 18.01.17 0.00 0.00 0.00

19 19.01.17 0.00 0.00 0.00

20 20.01.17 0.00 0.00 0.00

Descripciòn de las columnas que conforman el formato de solicitud de servicio

FECHA DE LA CITA Fecha en que sera prestado el servicio

EMPRESA
CONTRATANTE Corresponde al nombre de la empresa donde labora el Titular de la póliza
NOMBRE DEL
TITULAR Corresponde al empleado de la contratante que suscribe la pòliza

C.I. TITULAR Corresponde al nùmero de cèdula del titular de la pòliza

NOMBRE DEL
PACIENTE Corresponde al paciente beneficiario de la atenciòn

PARENTESCO T: Titular, C: Conyugue, H: Hijo, Hno.: Hermano, M: Madre, P: Padre

DIAGNÓSTICO Corresponde al diagnòstico motivo de consulta

ESPECIALIDAD
Monto de la consulta mèdica segùn costos convenidos
MEDICA
LABORATORIO / Monto del costo de los exàmenes de laboratorio sy estudios radiològicos solicitados segùn costos convenidos y
RADIOLOGIA protocolos de atenciòn por especialidad mèdica
MONTO TOTAL
SumatorioMonto del gasto segùn costos convenidos y protocolos de atenciòn por especialidad mèdica
SOLICITADO
CLAVE DE
Dejar en blanco, este nùmero serà asignado por Seguros Venezuela para avalar los costos aprobados
AUTORIZACIÓN
 PROVEEDOR: CENTRAL SALUD INTEGRAL
RIF: 304839901
FECHA: 11/20/2018

PARENTESCO
EMPRESA NOMBRE DEL MONTO TOTAL
FECHA DE LA CITA NOMBRE DEL TITULAR C.I. TITULAR DIAGNÓSTICO ESTUDIO ESPECIAL
CONTRATANTE PACIENTE SOLICITADO

1 26.04.19 DHL CALUDIA RACERO 18411025 CRUZ RACERO M Perfil General Ecosonograma Simple
2 Perfil Lipidico Electrocardiograma X
3 Perfil Cardiaco Urocultivo 40000.00
4 PSA Citologia
5 HEMATOLOGIA COMPLETA+CONTAJE DE PLAQUETAS+GLICEMIA+UREA+CREATININA
HIPERTENSA DIABETICA
Otro (Especifique): SERICA+COLESTEROL TOTAL+TGO+TGP+ORINA CO
6 Perfil General Ecosonograma Simple
7 Perfil Lipidico Electrocardiograma
8 Perfil Cardiaco Urocultivo
9 PSA Citologia
10 Otro (Especifique):
11 Perfil General Ecosonograma Simple
12 Perfil Lipidico Electrocardiograma
13 Perfil Cardiaco Urocultivo
14 PSA Citologia
15 Otro (Especifique): HC+PLAQ1500000+GLIC 1700
16 Perfil General Ecosonograma Simple
17 Perfil Lipidico Electrocardiograma
18 Perfil Cardiaco Urocultivo
19 PSA Citologia
20 Otro (Especifique):
21 Perfil General Ecosonograma Simple
22 Perfil Lipidico Electrocardiograma
23 Perfil Cardiaco Urocultivo 0.00
24 PSA Citologia
25 Otro (Especifique):
Los servicios de estudios especiales requieren el envío del informe médico para analizar la procedencia de la solicitud y se manejaran con una clave adicional.

FECHA DE LA CITA
Fecha en que sera prestado el servicio
EMPRESA
CONTRATANTE Corresponde al nombre de la empresa donde labora el Titular de la póliza
NOMBRE DEL
TITULAR Corresponde al empleado de la contratante que suscribe la pòliza

C.I. TITULAR
Corresponde al nùmero de cèdula del titular de la pòliza
NOMBRE DEL
PACIENTE Corresponde al paciente beneficiario de la atenciòn

PARENTESCO T: Titular, C: Conyugue, H: Hijo, Hno.: Hermano, M: Madre, P: Padre

DIAGNÓSTICO Corresponde al diagnòstico motivo de consulta

ESTUDIO ESPECIAL Monto del costo del estudio segùn costos convenidos

MONTO TOTAL Sumatorio Monto del gasto segùn costos convenidos y protocolos de atenciòn por especialidad
SOLICITADO mèdica
CLAVE DE Dejar en blanco, este nùmero serà asignado por Seguros Venezuela para avalar los costos
AUTORIZACIÓN aprobados
 CLAVE DE MNTO
AUTORIZACIÓN AUTORIZADO

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