UNIT HEMODIALISIS RSXX

Lembar Catatan
FARMASIS

PATIENT ID : 290718
PATIENT : ANDREAN,
NAME JHONY
DOB : 01/14/1965
INSURANCE : BPJS KELAS III
HD SHIFT : SHIFT 1

PHARMACIST MEDICAL RECORD (CONFIDENTIAL)

 UNIT HEMODIALISIS RSXX

Andrean, DoB Pt. ID 290718 Shift: Shift 1 Pharmacist: Asep

Jhony 01/14/1965

Allergies: Pri. Ins: BPJS kelas III

Udang  ruam kulit Sec. Ins: -

Pri. Diagnosis: ESRD, hipertensi st. II &

DM II

Current Problem List:

- Peritonitis
- Anemia on CKD
- ESRD
- Edema pada kaki
- Sesak nafas
-

Vascular access
VA type & loc Install date First use Status Surgeon
Central access 01/08/2016 01/08/2016 Usable Dr. X
AVF 01/16/2016 02/23/2016 Usabel Dr. Y

HD Orders
TD: 240 Dialyzer: EX29 DFR: 800 BFR: Dialysate: 2.0K+
500 2.5Ca
Bicarb: 40 Na Var: Step 148.0 1.0hr; 138.0 1.0hr; 135.0 UF Profile: Liniear -
0.5hr
Heparin load: Mid Hep: - Hrly Hep: 500 Hep. OFF 60
4000
Special orders: monitoring gula darah (setiap dialysis)

Current Problem List:

- Pneumonia - Susah tidur sejak 3 minggu yang lalu
- Anemia on CKD
- ESRD
- Edema pada kaki
- Sesak nafas
- Hipertensi st.II

HD Treatments:
Last 3 monts: Missed Tx: 1 Hospitalizations: Days Hospitalizations: 21
2
Treatment & Vital Signs (past 6 treatments)
Tx date Target Pre Post Sit pre- Sit post Stand pre- Stand post
Wt Wt Wt BP BP BP BP
07/19/18 55 56.5 54.5 164/73 153/68 165/70 150/65
07/16/18 55 57.0 55 170/80 148/70 170/70 150/70

PHARMACIST MEDICAL RECORD (CONFIDENTIAL)

 UNIT HEMODIALISIS RSXX

07/12/18 55 58.0 56 178/80 155/70 174/74 156/70

07/09/18 55 57.0 55 174/88 138/72 180/88 135/74
07/05/18 55 57.5 55.5 180/82 152/72 176/80 152/70
07/02/18 55 57.5 55.5

290718 Andrean Jhony

Lab Results
Latest HsAG: neg (05/07/18) HsAB: na
Lab date SCr K CO2 Alb Glu Hb Ferritin %TSAT Platelets Uric acid
07/04/18 4.3 16 88 8.6 264 25 372
06/10/18 6.18 6 22 3.4 90 8.9 372 28 291 7.5
05/07/18 6.56 4.2 16 3 88 9.7 264 25 372 8.9
04/15/18 7.36 4.9 26 3.7 75 12 490 22 291

Current in-center medications

Start date Medications
07/02/18 Heparin sodium 2000 U IV Bolus /setiap dialysis
07/02/18 Heparin sodium IV Pump 500 U/jam (total 2000 U)
07/02/18 NS IV prn 200 – 500 mL
07/02/18 Oksigen nasal prn 2-4 L

Current home medications

Start date Medications
01/12/2018 Furosemide 40 mg 2 dd II
tab
09/08/2017 Bisoprolol 5 mg 1 dd 1
01/13/2017 Lisinopril 10 mg 1 dd 1
04/01/2018 Amlodipine 10 mg 1 dd 1
01/13/2017 Simvastatin 10 mg 1 dd 1
04/01/2017 Vitamin B kompleks 1 dd 1
Start date medications
04/01/2018 Omeprazole 20 mg 1 dd 1 prn
04/01/2018 Ranitidine 150 mg 3 dd 1 prn
04/01/2018 Asam folat 3 dd 1
04/01/2018 Metoclopramide 10 mg 1 dd 1
prn
04/01/2018 ISDN 5 mg SL 3 dd 1 prn
07/19/2018 Alprazolam 0.5 mg 1 dd 1
(malam)

Progress note:
Date Information
07/16/18 Px mengalami pneumonia
07/19/18 Hasil kultur sputum:
S. aureus Resisten: amoxicillin, cefixime, ceftriaxone,
levofloxacin
Moderate: -
Sensitive: gentamicin, vancomycin

Pertanyaan:
1. Berdasarkan data diatas, hitunglah klirens kreatinin dan GFR pasien?
2. Pasien mengalami infeksi pneumonia, berikan rekomendasi antibiotik serta dosis yang
sesuai untuk kondisi pasien?
3. Dari profil terapi yang diperoleh pasien, apakah pasien memerlukan penyesuaian
terapi? Jika iya sebutkan obat yang perlu disesuaikan serta berapakah dosis yang anda
rekomendasikan?

PHARMACIST MEDICAL RECORD (CONFIDENTIAL)

 UNIT HEMODIALISIS RSXX

Jawaban :

1. Berdasarkan data diatas, hitunglah klirens kreatinin dan GFR pasien?

Jawab :
• Cockcroft-Gault Equation:
(140 - age) x lean body weight [kg]
CrCl (mL/min) = ——————————————— x 0.85 if female
Cr [mg/dL] x 72
IBW = 46,28 kg
CrCl = (140-53) x 46.28
6.18 x 72
= 9.05
• (MDRD) Equation:
• GFR (mL/min./1.73m2) = 186 X (SCr)-1.154 X (Age)-0.203 X (0.742 if female)
X (1.210 if African-American)
• GFR = 186 x (6.18-1.154 ) x (53 -0.203)
=10.2

2. Pasien mengalami infeksi pneumonia, berikan rekomendasi antibiotik serta dosis yang
sesuai untuk kondisi pasien?

Pneumonia karena bakteri S. aureous sensitive dengan gentamisin dan vankomisin

Gentamisin 7.5 mg/kg

Pasien dengan CKD ESRD :
CcCl : 9.05
Dosis : CrCl<10 ml/min = 1.7 mg/kg/dosis tiap 8 jam atau 5-7 mg/kg/dosis sehari
sekali dberikan setiap 48-72 jam .
Dosis = 1.7 x 55 = 93.5 mg 3x1 setiap 48-72 jam
Atau
PHARMACIST MEDICAL RECORD (CONFIDENTIAL)
 UNIT HEMODIALISIS RSXX

Dosis = 5-7 x 55 = (275 mg-385 mg) setiap 48-72 jam

Vankomisin 2-3 g berdasarkan klaim BPJS vankomisin digunakan untuk infeksi

MRSA dan MRSE sehingga tidak tercover

3. Dari profil terapi yang diperoleh pasien, apakah pasien memerlukan penyesuaian
terapi? Jika iya sebutkan obat yang perlu disesuaikan serta berapakah dosis yang anda
rekomendasikan?

PHARMACIST MEDICAL RECORD (CONFIDENTIAL)