FORMAT EVALUASI PENERAPAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

(Terapi Individu)

Nama Mhs : ............................................

NIM : ............................................
Tingkat/Semester : ............................................
TempatPraktik : ............................................
Tanggal : ............................................

NILAI
NO KOMPONEN
1 2 3 4
I Persiapan
1. Sesuaikan dengan tujuan / Topik Terapi individu.
(Isolasi Sosial Menarik Diri, Halusinasi, Perilaku Kekerasan)
2. Pra Planning (Strategi Pelaksanaan) dan Nursing Care Plan
(NCP): Isolasi Sosial Menarik Diri, Halusinasi, Perilaku
Kekerasan
3. Alat (alat tulis, jadual kegiatan, alat sesuai tindakan terapi
individu)

II Tahap Pra Interaksi

1. Verifikasi order
2. Persiapan perawat
a. Memastikan bahwa pasien dapat mengikuti terapi
b. Menyiapkan alat dan tempat
3. Persiapan pasien
a. Membuat kontrak dengan pasien untuk mengikuti terapi
4. Persiapan lingkungan
a. Memberikan rasa aman dan nyaman
b. Setting ruangan

III Tahap orientasi

1. Memberi salam terapentik
2. Evaluasi/validasi kegiatan sebelumnya (kalau sudah pernah)
3. Menyepakati kontrak : tujuan / topik, waktu, tempat

IV Tahap Kerja
1. Melakukan terapi dengan benar / sesuai tujuan dalam Strategi
Pelaksanaan (SP) / topik yang disepakati dengan pasien 
mengacu ke rencana tindakan
2. Mendorong/memotivasi pasien untuk terlibat dalam pembicaraan
3. Menggunakan teknik komunikasi sesuai dengan kondisi pasien
4. Observasi sikap dan tingkahlaku pasien selama terapi
5. Memberi pujian untuk setiap keberhasilan pasien

V Tahap terminasi
1. Menanyakan perasaan pasien

1
 2. Melakukan evaluasi (subyektif dan obyektif)
3. Menyimpulkan kegiatan
4. Memberi pujian
5. Memberi pesan tindak lanjut
6. Menentukan kontrak yang akan datang (topik, tempat, waktu)

VI Dimensi Respon
1. Berhadapan
2. Mempertahankan kontak mata
3. Tersenyum pada saat yang tepat
4. Membungkuk ke arah klien
5. Mempertahankan sikap terbuka

VII Sikap
1. Peduli
2. Sabar
3. Sopan
4. Empati
5. Teliti

VIII Dokumentasi
1. Respon Pasien
2. Kemampuan yang dimiliki pasien selama terapi

TOTAL

Jumlah Skore
Nilai Akhir  
Jumlah Aspek
Yogyakarta,
Pembimbing/Penguji
Keterangan :
4 = Sangat baik
3 = Baik
2 = Sedang
1 = Kurang ( )