Cetoacidose diabética

 Quadro mais típico de descompensação

 Principal causa de mortalidade no DM1.

 Edema cerebral: 0,5-2% dos casos com mortalidade de 40-90% e sequelas em 25% dos sobreviventes.

 Primodescompensação com CAD

 Ocorre quando 90% do pâncreas já não funciona mais.

 Ocorre em 15-67% como primeiro sinal do diabetes.

 Mais frequentes em menores de 5 anos.

 Sem antecedentes familiares de DM1.

 Mais comum em países em desenvolvimento.

 Pode ocorrer em crianças que já possuem DM 1

 Nessa situação, tem uma causa (mau controle metabólico, episódios anteriores de CAD, peri-puberdade,
dificuldades familiares, distúrbios psiquiátricos).

 Risco 1 a 10% por paciente por ano.

 75% estão associados a omissão de dose insulina.

 A bomba de insulina aumentou incidência porque uma vez inoperante, o paciente fica sem insulina. Ao
contrário da criança que aplica insulina que fica protegida por mais tempo. A criança que usa a bomba,
deve possuir uma canetinha de emergência.

Fisiopatologia

 Decorre da deficiência da insulina

 Relativa
 Cetogênese mínima ou ausente (é facilmente corrigida com a introdução ambulatorial da insulina)

 Absoluta
 Lipólise aumentada > AGL aumentados > Cetogênese aumentada

 Liberação de hormônios contrarregulatórios

 Glicogênese aumentada + Captação de glicose diminuída + Glicogenólise aumentada

 Hiperglicemia

 Glicosúria (diurese osmótica) > Perdas hidroeletrolíticas > Perfusão periférica prejudicada

 Acidose metabólica (AGL estão sendo transformados em ânions)

 Desidratação

 Baixa ingesta hídrica (por rebaixamento do nível de consciência)

 Hiperosmolaridade

 Função renal prejudica

 A glicemia pode ser corrigida e a cetonemia persistir

  É errado tirar a criança do protocolo (BIC de insulina) só porque a glicemia se normalizou

 O correto é manter a insulinoterapia contínua até negativação da cetonemia

Tríade

 Hiperglicemia >200mg/dL
 Cetose: cetonemia (>3mmol/l) ou cetonúria +++
 Acidose metabólica: pH<7,3 e/ou Bic<15mEq/L
 Gravidade: leve (pH=7,3), moderada (pH=7,2) e grave (pH<7,1)

Quadro clínico

 Sintomas iniciais
 Poliúria, sede ou boca seca, glicemia elevada, cetonúria, dor abdominal (acúmulo de ácido lático)

 Sintomas posteriores
 Cansado, N/V, pele seca, dispneia (respiração de Kussmaul), hálito cetônico (vinagre), confusão

Diagnóstico laboratorial

 Glicemia capilar (HGT) e plasmática para confirmar

 Glicosúria/cetonúria (cetonemia)
 Gasometria/eletrólitos (Na/K)
 Na baixo e K aumentado pela acidose

 Hemograma
 Investigar infecção

Diagnóstico diferencial

 Diabetes insipidus
 Coma hiperosmolar hiperglicêmico
 Intoxicação exógena
 Acidose lática

Tratamento

 Hidratação lenta
 1ª Forma: Quantificar desidratação (é difícil porque requer que a mãe saiba o peso prévio do filho)

 Leve (5% do peso), Moderada (7,5% do peso) e Grave (10% do peso)

 10 ml/kg para cada 1% de peso perdido

 2ª Forma: Holliday Segar

  Volume total: 100 ml/kcal/dia

 Expansão inicial (1ª hora): NaCl 0,9% 20 ml/kg/h

 Pode ser feito até 50 ml/kg se sinais de choque e desidratação com volume máximo de 1000 mL

 É o tempo em que os exames ficam prontos para na 2ª hora se calcular o soro de manutenção

 Reparação residual (RR)

 O eletrólitos já estão dosados para serem repostos com segurança

 Volume total de reparação (100ml/kcal/dia) - Volume da expansão inicial

 Dividir em 6 fases de 2h cada e fazer de forma lenta

 São mais fases porque a criança com CAD precisa ser melhor acompanhada

 Reparação dinâmica (RD)

 Reparação residual + diurese da fase anterior

 Qual soro usar?

 Se glicemia >250, fazer SF 0,9%

 Se glicemia ≤250, 1/2 SF + 1/2 SG 5%

 Insulinoterapia
 Objetivo: redução lenta da glicemia (não mais que 80 mg/dl/hora)

 Redução rápida aumenta risco de complicação

 EV: via preferencial (bomba de infusão)

 Diluir 50 U de insulina regular ou ultra-rápida em 500 ml de SF

 Concentração da solução: 0,1 UI/ml

 2ª hora do protocolo (logo após a expansão inicial)

Uso EV Uso IM

 Ataque: 0,1 UI/kg EV em bolus (opcional)  Ataque: 0,25 UI/kg em bolus (máx: 10 U)

 HGT > 250: 0,1 UI/kg/h (dose em ml = P)  HGT > 250: 0,2 UI/kg 2/2h (máx: 10 U)

 HGT ≤ 250: 0,05 UI/kg/h (dose em ml = P/2)  HGT ≤ 250 com cetonúria +: 0,1 UI/kg 2/2 (máx: 5 U)

 Vantagens do uso EV: Reduz cetose mais rapidamente e proporciona maior controle das complicações

 Desvantagens do uso EV: Necessita de mais recursos (UTI)

 Correção DHE
 Reposição de KCl

 Elevação paradoxal: o K sai da célula quando se inicia hidratação e retorna quando se inicia
insulina. Geralmente, temos um K=4/5/6 que depois cai.

Menor que 4,5 mEq/L Iniciar 40 mEq/L na 1ª fase de reparação residual (2ª hora)

4,5 a 6 mEq/L Iniciar 20 mEq/L na 2ª etapa de reparação residual (4ª hora)

Maior que 6mEq/L ou oligoanúria Não repor (ou se estiver subindo)

  Velocidade de infusão: 0,2 a 0,5 mEq/kg/h

 Hipocalemia é a complicação mais comum

 Reposição de Bicarbonato

 Não é rotina (individualizar)

 Risco de edema cerebral, complicações pulmonares, hipotensão e choque

 Indicação: se pH<7,1 ou Bic <5 mEq/L após hidratação inicial

 Quando utilizado, fazer de forma lenta

 Bic em mEq = (Bic esperado [15] - Bic obtido) x 0,3 x P

 Dividir em 2 partes e oferecer cada metade em 2h (avaliar concomitantemente a gasometria)

 Tratar complicações
 Edema cerebral (mais grave)

 Manitol 0,5-1 g/kg EV rápido, podendo ser repetido em 1h se não houver resposta inicial

 Hipoglicemia (mais comum)

 SG 10% 5-10 mL/kg em infusão rápida, seguida de infusão contínua de 6-8 mg/kg/min

 Fim do protocolo (negativação da cetonúria + paciente bem e acordado)

 Insulinoterapia
 Insulina regular SC

 0,1 U/kg 4/4 se necessário, até a manhã seguinte

 1ª dose deve ser aplicada 30 min antes da suspensão da infusão contínua

 Insulina lenta (NPH, lantus, levemir) na primeira manhã após compensação

 Posologia

 Casos novos: 0,3-0,5 U/kg SC

 Diagnóstico prévio ou se há infecção: aumentar 10%

 Como fazer

 A NPH precisa ser feita 2-3 vezes ao dia, enquanto as demais são feitas apenas uma vez pela manhã

 Opção 1: dividir dose total em 4 partes (duas no café, uma no almoço, uma antes de dormir)

 Opção 2: dividir dose total em 3 partes (duas no café e uma antes de dormir)

 A NPH pode ser feita somente duas vezes ao dia porque a meia-vida é de 12 horas. Porém, 3 doses
é mais efetivo e já é uma maneira de educar o paciente.

 Dieta hipoglicídica ou para diabéticos

 Diminui cetogênese

 Checar com a nutrição sobre os itens da dieta

Caso clínico
 Lucas, 7 anos, vômitos há 3 dias, P=20 kg
 HDA: Dor de garganta há 1 semana, em uso de ATB há 2 dias. Voltou a fazer xixi na cama há 1 mês.
Emagreceu 3kg neste período. Referia muita sede e fome. Hoje vômitos e diarreia. Prostração.

 Antecedentes: NDN

 EF

 Descorado +/4+, desidratado moderado, afebril, sonolento, discreta hiperemia orofaringe

 AR: MV+ bilateralmente s/ RA, tiragem subcostal, FR=42

 ACV: BRNF, 2T sem sopros, FC = 110, PA = 90 x 60, TEC = 3 seg

 HD
 GECA, desidratação, amigdalite, ITU, Sepse, Diabetes insipidus, DM I (quadro de primodescompensação)

 Admissão
 Solicitar exames
 Glicemia capilar, Gasometria, clicosúria, cetonúria, HM, eletrólitos (Na, K, Mg)

 Exames gerais necessários para diagnosticar foco infeccioso (RX de tórax, EAS, PCR, EPF)

 Resultados
Glicemia: 555 mg/dL Gasometria: pH=7,2 e Bic=10 Na = 132 K = 5,5

 1ª hora
 Expansão inicial = 20ml/kg = 20 x 20 = 400 ml correr lento

 Calcular Reparação Dinâmica

 Calcular Vt = 1000 + 50 x 10 = 1500 ml

 Calcular peso calórico = 1500/100 = 15kg

 Calcular as etapas da Reparação Dinâmica (Reparação Residual + diurese)

RR = 100 ml/kg calórico = 100 x 15 = 1500 ml

RD = RR - Expansão inicial

RD = 1500 - 400 = 1100 ml em 6 fases de 2h (180 ml)

 Lembrar de fazer KCl (20 mEq) na 4ª hora

 2ª hora
 Insulinoterapia: ataque com 20 ml EV em bolus + BIC com 20 ml/h

 RD = 180 ml de SF 0,9%

 Solicitar HGT, cetonúria, potássio

 4ª hora
 Resultados

HGT = 220 Gasometria: pH = 7,3 e Bic = 12 Glico/ceto: 3/4 K = 4,5 Diurese: 300 ml

 Insulinoterapia: BIC com 10 ml/h

  RD = 180 ml + 300 = 480 = 240 ml de SF 0,9% + 240 ml de SG 5%

 Repor Potássio: 20 mEq/L de 480 mL > 9,6 mEq = 7,16 mL de KCl a 10%

 Solicitar HGT, cetonúria, potássio

 6ª hora
 Resultados

HGT = 200 Gasometria: pH = 7,5 e Bic = 18 Glico/ceto: 2/1 K = 5,5 Diurese: 100 ml

 Insulinoterapia: BIC com 10 ml/h (pode ser SC)

 RD = 180 ml + 100 = 280 = 140 ml de SF 0,9% + 140 ml de SG 5%

 Suspender reposição de Potássio

 Paciente consciente e sem vômitos: introduzir dieta

 Fim do protocolo
 Desligar a BIC de insulina, mas antes fazer 2 U de insulina SC

 Monitorização com dextros pré-prandiais: café, almoço, jantar e antes de dormir

 Insulina Regular SC 4/4 de acordo com o HGT:

 >250: 2UI

 >350: 3 UI

 >400: 4UI

 Acompanhar até a a manhã seguinte

 Iniciar educação em diabetes e individualizar

 Como se trata de Primodescompensação: 10 U/dia de Insulina lenta (NPH, Lantus, Levemir) SC

 1/3 pela manhã: 6 UI

 2/3 à noite: 4 UI