CASO CLINICO

I. DATOS GENERALES
. Nombres y apellidos : Ramon Velazquez
. Edad : 60 años
. Sexo : Masculino
. Fecha de nacimiento : 10/01/1958
. Lugar de nacimiento : Madrid
. Domicilio : Mostoles
. Teléfono :0034 642651734
. Fecha de evaluación : 09, 16,23,30 de abril del 2019
. Entrevistador : Rosa Marcela Pastor Taboada
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Lugar de examen : Hospital Universitario HM Puerta del Sur

Fecha de atenciones : 09, 16, 23, 30 de Abril del 2019
Informante :Mujer e hijas
Examinador : Rosa Marcela Pastor Taboada
Ps. Asesor (a) :Rojas Jimenez Blanca Mariana

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Motivo de Evaluación : Diagnostico Psicológico
Técnicas utilizadas : Observación,
Entrevista
Evaluación
Instrumentos Aplicados
 Lista de Chequeo de Habilidades Sociales (LCHS)
 Test de la familia

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente derivado de Psiquiatría , estuvo hospitalizado en planta 3 semanas luego de ingerir

un frasco de un fármaco (ORFIDAL) . El psiquiatra considera que reciba psicoterapia
conductual.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Observaciones del ambiente: Las terapias se realizan en la consulta en la planta de

Neurociencias y psiquiatría, en un ambiente libre de ruido exterior , iluminado, decorado
de forma sobria , paredes blancas.

Físico: El paciente es de contextura delgada , piel blanca , ojos claros , cabello oscuro , de
estatura alta , mediante la observación puedo ver que tiene dificutad para caminar y
mantenerse en pie , lo hace con la ayuda de su mujer , también observo que le tiemblan las
manos .

Desenvolvimiento Intelectual: Dificultad para hablar , respuestas lentas e incompletas ,

periodos de silencio porque se le olvida lo que le pregunto o lo que intentaba responder.
 Social: Su mujer nos comenta que a raiz del incidente que tuvo se aislo completamente de
la familia y de los amigos , no quiere ver a nadie , ella intenta que salgan y dar pequeños
paseos pero que Ramón se niega a salir de casa por temor a encontarse con alguien y le
pregunte su estado.
Emocional: El paciente manifiesta sentirse deprimido, sin ganas de vivir , triste y
avergonzado por lo que hizo y el dolor que causo a su familia lo tiene mas bajoneado.

IV. PLOBLEMA ACTUAL:

Ramon es un hombre de 60 años , en el año 2008 cerro su empresa de reformas por la crisis
económica que se vivió en Europa - España y no pudo resurgir. Tuvo trabajos eventuales pero
se ve ahogado en sus deudas 2 hipotecas y 3 coches . En un momento de agobio se tomo el
frasco de pastillas , refiere que solo quería quitarse de en medio para que su familia no sufra ,
no quiere vivir el momento en que el banco les quite sus casas.

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

- Muestra apatía y desanimo.

- Lentitud al hablar , cansancio corporal .
- Vergüenza al contar lo sucedido

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACION:

El tratamiento va lento porque Ramon tiene unos bloqueos que esta siendo dificil ayudarlo, en
la primera consulta se invito a entrar a su mujer Ana María y conto que hace 22 años tuvo un
incidente parecido, sus hijas eran pequeñas y en una situación de estrés ocasionado por el
trabajo tomo pastillas . Es un paciente que acude semanalmente a consulta y con la misma
frecuencia va al psiquiatra .

Área Viso motora:

Se observa falta de atención en la consulta y en las actividades que realiza , ansiedad ,

tristeza y abatimiento, cansancio al hablar y caminar.

Área de Habilidades sociales:

El evaluado en la lista de habilidades sociales, muestra dificultad para expresar sus

sentimientos de forma espontánea. Así mismo se ve reflejado un déficit en la interacción
con personas que no conoce.

Su nivel de escucha es bajo , muestra dificultades para poder iniciar y mantener una
conversación. Sus respuestas son cortas y monosilabas , su mujer interviene en varios
momentos para ayudarle a terminar las frases .
 Área socioemocional:

El evaluado lleva asistiendo 1 año a consulta semanalmente , por petición de la familia ,

ya que es una persona propensa a deprimirse e intentar quitarse la vida. En los ultimos
meses hemos ido profundizando mas acerca de su vida de su niñez , adolescencia ,
juventud. Y nos conto que con 22 años intento suicidarse porque le abrumaba la
universidad y llego el momento que sintió que no acabaría , posteriormente cuando se
caso al nacer su hija mayor intento nuevamente suicidarse porque entre el trabajo , la
casa y la bebé se agobio y volvió a tomar un frasco de pastillas. Y por tercera vez lo
intento el año pasado.
Es una perosna introvertida, con rasgos impulsivos, reflejando temor, nerviosismo,
ansiedad e intranquilidad, además en algunas situaciones presenta frustración . Por
último, se observa que se presenta dificultades en ls relaciones interpersonales
mantenido un contacto social empobrecido. Como también se rebela a una dependencia
emocional de su mujer e hijas.

VII. RESUMEN

Ramon es una persona depresiva , con comportamientos suicidas , introvertida y con

dependencia emocional familiar, mujer e hijas ( hijas de 30 y 32 años solteras) , presenta
dificultad en las relaciones sociales mostrando comportamientos de ira, frustración y
tristeza.
No pone de su parte para seguir el tratamiento , manifiesta sentirse obligado a venir a
consulta porque se lo pide su mujer , pero que si fuese por él estaría en cama durmiendo.

VIII. CONCLUSIONES
 Dificultad en las relaciones sociales
 Muestra dependencia emocional hacia su mujer e hijas.
 Inseguridad emocional.
 Comportamientos suicidas (3 veces)

IX. VALORACION DIAGNOSTICA

F.40.1 Fobias sociales: Temor hacer escudriñado por la gente, que lleva al paciente a
evitar situaciones de interacción social. Las fobias se asocian habitualmente con una baja
autoestima y con un temor a la crítica. Los pacientes pueden presentar síntomas de
rubor , temblor de las manos nauseas entre otras.
 Sistema autónomo: Taquicardia, sudoración, palidez, sensación de mareo, ganas
frecuentes de orinar, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarreas, dolor de
cabeza, trastornos del sueño, pérdida del apetito.
 Sistema cognitivo: Anticipación de consecuencias negativas , evaluación negativa
de las propias capacidades, preocupación por ciertas reacciones somáticas como
vomitar o la urgencia por orinar.
. Sistema motor: Aparte de la tensión muscular elevada y los posibles temblores de
miembros inferiores .

X. PRONOSTICO
El diagnóstico es desfavorable teniendo en cuenta que Ramón es reincidente , es una
persona depresiva que no controla la ansiedad y esta negativo ante todo lo que le
rodea , manifiesta ver solo un tunel sin salida .
  Potenciar las Habilidades sociales y ayudarlo a perder el miedo a interactuar con
otras personas.
 Incrementar su seguridad y estabilidad emocional a través de técnicas de
intervención e ir fomentando la independencia emocional

XI. PLAN DE INTERVENCION Y RECOMENDACIONES

 Recomendaciones para la familia

 La familia debe recibir orientación y consejería psicológica para ayudar a
Ramon en su recuperación.
 Evitar actitudes de sobreprotección con el paciente , darle independecia sin
dejarlo del todo solo
 Organizar una rutina diaria a nivel de horario para que el paciente salga de
casa y no este todo el día encerrado , dar paseos e ir creando una rutina de
actividades con familia o amigos.
______________________________
Rosa Marcela Pastor Taboada DRA. Blanca Mariana Rojas
Practicante Asesora de prácticas
Pre Profesional Pre Profesionales
Carrera de psicología Universidad Señor de
Sipan.
 PROGRAMA MENSUAL DE INTERVENCION
I.DATOS DEL EVALUADO

. Nombres y apellidos : Ramon Velazquez

. Edad : 60 años
. Sexo : Masculino
. Fecha de nacimiento : 10/01/1958
. Lugar de nacimiento : Madrid
. Domicilio : Mostoles
. Teléfono :0034 642651734
. Fecha de evaluación : 09,16,23,30 de abril del 2019
. Entrevistador : Rosa Marcela Pastor Taboada

II. CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

Trastorno Bipolar con episodios depresvos y sintomas psicóticos.

F.40.1 Fobias sociales: Temor hacer escudriñado por la gente, que lleva al paciente a
evitar situaciones de interacción social. Las fobias se asocian habitualmente con una baja
autoestima y con un temor a la crítica. Los pacientes pueden presentar síntomas de rubor,
temblor de las manos nauseas entre otras.
 Sistema autónomo: Taquicardia, sudoración, palidez, sensación de mareo, ganas
frecuentes de orinar, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarreas, dolor de
cabeza, trastornos del sueño, pérdida del apetito.
 Sistema cognitivo: Anticipación de consecuencias negativas , evaluación negativa
de las propias capacidades, preocupación por ciertas reacciones somáticas como
vomitar o la urgencia por orinar.
 Sistema motor: Aparte de la tensión muscular elevada y los posibles temblores de
los miembros inferiores.

III.FUNDAMENTACION:

Teoría Cognitiva Conductual: Es una forma de entender cómo piensa uno acerca de sí
mismo, de otras personas y del mundo que le rodea y como lo que uno hace afecta a sus
pensamientos y sentimientos.
La TCC le puede ayudar a cambiar la forma cómo piensa (“cognitivo”) y cómo actúa
(“conductual”) y estos cambios le pueden ayudar a sentirse mejor. A diferencia de algunas de
las otras “terapias habladas” , la TCC se centra en problemas y dificultades del “ aquí y ahora”.
En lugar de centrarse en las causas de su angustia o síntomas en el pasado, busca maneras de
mejorar su estado anímico ahora.
IV. ACTITUDES A DESARROLLAR

 Sigue instrucciones de la facilitadora.

 Escucha activa
 Disposición frente al trabajo.
 V. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
EVALUACION
AREA TECNICA PSICOLOGICA O OBJETIVO ACTIVIDADES
PSICOPEDAGOGICA L P I
AUTOINSTRUCCIONES: Es una técnica
cognitiva cuyo objetivo principal es El aprenderá a autoregular sus
enseñar al paciente a usar auto pensamientos negativos por
verbalizaciones (verbalizaciones pensamientos positivos ,
internas o pensamientos) en forma de
repitiendo palabras o pequeñas
auto instrucciones para cambiar y
frases motivacionles .
controlar conductas. Se le entrena a
introducir inicialmente un cambio en “ No estoy solo”, “Saldremos
EMOCIONAL sus auto verbalizaciones para modificar de este problema porque
finalmente su comportamiento somos un equipo” , “ Cuento
manifiesto, con la finalidad de mejorar con mi familia y amigos “, “
su habilidad o aumentar su nivel de Estas sesiones buscan
control o solucionar su problema. ayudarme”
(Meichenbaum, 1960).

RELAJACION MUSCULAR: La Relajación

En la Relajación Progresiva de
Progresiva de Jacobson se basa en el Jacobson usualmente se siguen las
AUTOCONT hecho que la respuesta de estrés siguientes fases:
ROL genera una serie de pensamientos y
comportamientos que provocan 1. Durante las dos primeras
tensión muscular en la persona. Esta semanas, se practicará
tensión aumenta la percepción cada día el tensar y
subjetiva de ansiedad. La relajación después el relajar los 16
grupos de músculos.
progresiva reduce esta tensión
2. En la tercera semana, el
muscular, y con esto la sensación de tiempo para relajarse se
ansiedad. reduce.
3. Durante la cuarta semana,
se aprende a relajarse
directamente sin poner los
músculos previamente en
tensión.
4. En la quinta y sexta
semana se aprende a estar
relajado mientras se hacen
varias actividades sentado
y también mientras se está
de pie y andando.
5. En la última semana, se
práctica la relajación
rápida muchas veces al día
en situaciones no
estresantes.
6. Finalmente, se empieza a
aplicar la relajación en
situaciones provocadoras
de ansiedad empezando
 por aquellas situaciones
que provocan menos
ansiedad. Una vez que se
consigue disminuir la
ansiedad en esta situación,
se pasa a la siguiente.

Más concretamente, en cada

ejercicio de tensión-distensión el
usuario debe tensar un grupo de
músculos durante unos cinco u
ocho segundos. Posteriormente,
focalizará la atención en la
sensación que está experimentando
ante esta tensión muscular. Pasados
estos segundos, la persona relajará
este grupo de músculos durante
diez o quince segundos, para
concentrarse luego en las
sensaciones que experimenta en la
zona relajada.

En cuanto a la postura a
mantener durante la actividad,
esta puede realizarse en tres
posiciones distintas:

 Sentado en una butaca,

con la cabeza apoyada, así
como la espalda y los pies
apoyados en el suelo. Los
brazos están relajados
sobre los muslos.

 Tumbado sobre una

superficie dura, para tener
apoyado todo el cuerpo y
la cabeza ligeramente
elevada.

 Postura del cochero,

sentado en una silla, con
el cuerpo inclinado hacia
adelante, la cabeza
apoyada en el pecho y los
brazos sobre las piernas.
I. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

https://w3.ual.es/Universidad/GabPrensa/controlexamenes/pdfs/capitulo08.pdf

https://psicopico.com/la-tecnica-relajacion-progresiva-jacobson/

https://www.areahumana.es/trastornos-mentales/

https://avifes.org/enfermedad-mental/

American Psychiatric Association. DSM 5 Manual diágnostico y estadistico de los de

trastornos mentales. (2018). Edit. Panamericana . España

Nathan P, Gorman J, Salkind N. Tratamiento de trastornos mentales .(2005) . Edit.

Alianza Editorial. España
Asensio, Sara. Fobia escolar: Síntomas, causas, tratamiento.
 ______________________________
______________________________
Rosa Marcela Pastor Taboada DRA. Blanca Mariana Rojas J.
Practicante Asesora de prácticas
Pre Profesional Pre Profesionales
Carrera de psicología Universidad Señor de Sipan
 PROGRAMA MENSUAL DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA PSICOLOGICA DIRIGIDO A
MIEMBROS DE LA FAMILIA

II. DATOS DEL ESTUDIANTE

. Nombres y apellidos : Ramon Velazquez

. Edad : 60 años
. Sexo : Masculino
. Fecha de nacimiento : 10/01/1958
. Lugar de nacimiento : Madrid
. Domicilio : Mostoles
. Teléfono :0034 642651734
. Fecha de evaluación : 09,16,23,30 de abril del 2019
. Entrevistador : Rosa Marcela Pastor Taboada

III. CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

F.40.1 Fobias sociales: Temor hacer escudriñado por la gente, que lleva al paciente a
evitar situaciones de interacción social. Las fobias se asocian habitualmente con una baja
autoestima y con un temor a la crítica. Los pacientes pueden presentar síntomas de rubor,
temblor de las manos nauseas entre otras.

 Sistema autónomo: Taquicardia, sudoración, palidez, sensación de mareo, ganas

frecuentes de orinar, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarreas, dolor de
cabeza, trastornos del sueño, pérdida del apetito.
 Sistema cognitivo: Anticipación de consecuencias negativas , evaluación negativa
de las propias capacidades, preocupación por ciertas reacciones somáticas como
vomitar o la urgencia por orinar.
 Sistema motor: Aparte de la tensión muscular elevada y los posibles temblores de
los miembros inferiores.

IV. FUNDAMENTACION:

Teoría Cognitiva Conductual: Es una forma de entender cómo piensa uno acerca de sí mismo, de
otras personas y del mundo que le rodea y como lo que uno hace afecta a sus pensamientos y
sentimientos.
La TCC le puede ayudar a cambiar la forma cómo piensa (“cognitivo”) y cómo actúa (“conductual”)
y estos cambios le pueden ayudar a sentirse mejor. A diferencia de algunas de las otras “terapias
habladas” , la TCC se centra en problemas y dificultades del “ aquí y ahora” . En lugar de centrarse
en las causas de su angustia o síntomas en el pasado, busca maneras de mejorar su estado
anímico ahora.

V. ACTITUDES A DESARROLLAR
  Sigue instrucciones .
 Escucha activa
 Disposición frente al trabajo.
VI. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
EVALUACION
AREA TECNICA PSICOLOGICA O OBJETIVO ACTIVIDADES
PSICOPEDAGOGICA L P I

REFUERZO POSITIVO: Son Por las mañanas cuando el

eventos que se presentan
después de una respuesta
desempeñada y que
incrementan la frecuencia de la
conducta a la que siguen (B.F.
EMOCIONAL Skinner).
Lograr paciente se levanta y no quiere
que el salir de la cama hacer acuerdos
paciente con él y reforzar las siguientes
supere conductas: Tomar iniciativa de:
temores  Levantarse
a través  Vestirse
del  Tomar desayuno
refuerzo  Hacer paseos cortos e ir
positivo. incremento trayectos
Si realiza las siguientes acciones
será reforzado con algo que le
guste mucho , como estar en
casa con su mujer e hijas viendo
tele , dedicarle un dia entero a
leerle su libro favorito , ir el
finde al pueblo .

TECNICA DE LA EXTINCION: (JF Lograr el Ignorar las quejas constantes que

Castro, 1979). Su objetico trabajo diga el paciente cuando hace algo
principal es lograr que una con el que no le gusta.
SOCIAL conducta no deseada paciente.
Ignorar las llamadas por parte del
disminuya o desparezca; se
paciente .
omite la recompensa ante
conducta que se está Ignorar los brotes de bipolaridad y
trabajando. mal humor .
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Stevenson Lesley . (1988). Siete teorias de la naturaleza humana. Edit .Catedra .

Madrid

DSM IV TR. Manuel de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

Carrasco Manuel M.(2014). Comprender el Trastorno Bipolar. Edit. Amat Editorial.

Barcelona

Linares J, Campo C, (2000). Los trastornos depresivos desde una perspectiva

relacional. Edit.Paidos Iberica. España

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/suicide/diagnosis-
treatment/drc-20378054
 ______________________________
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Rosa Marcela Pastor Taboada DRA. Blanca Mariana Rojas J.
Practicante Asesora de prácticas
Pre Profesional Pre Profesionales
Carrera de psicología Universidad Señor de Sipan