FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ..............................................

NIM : ..............................................
Tingkat/Semester : ..............................................
Tempat Praktik : ..............................................
Tanggal : ..............................................

NILAI
No KOMPONEN
1 2 3 4
1 Definisi (masalah utama)
2 Rentang respon
3 Proses terjadinya masalah
4 Komponen/jenis
5 Tanda dan gejala
6 Pengkajian Keperawatan:
a. Faktor predisposisi
b. Faktor presipitasi
c. Perilaku
d. Mekanisme koping
7 Diagnosis:
a. Pohon Masalah
b. Diagnosa Keperawatan
8 Perencanaan/Intervensi:
a. Tindakan Keperawatan untuk pasien
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga
9 Evaluasi
10 Daftar Pustaka
11 Sistematika Penulisan
12 Pengumpulan tepat waktu

TOTAL

Jumlah Skore
Nilai Akhir  
Jumlah Aspek

Yogyakarta,

Keterangan : Pembimbing/Penguji

4 = Sangat Baik

3 = Baik

2 = Sedang ( )

1 = Kurang