FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Herlina Tampubolon

Periode Pemberian Askep :
Tempat Praktik : Rawat Inap

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : An. A. S. A.
Alamat : Jln. Malabar no. 18 Bogor
Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 23 Juli 2016
Agama : Islam
Nama Ayah/Ibu : Noval Akbar/ Rahadianti
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan Ayah : Pegawai swasta
Pendidikan Ayah : Sarjana
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan Ibu : Sarjana

II. KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal : Tidak ada masalah
2. Intranatal : Tidak ada masalah
3. Postnatal : Tidak ada masalah

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil : Riwayat kejang
2. Pernah di rawat di RS : Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : Obat demam (Keluarga lupa nama obat)
4. Tindakan (operasi) : Tidak pernah
5. Alergi : Tidak ada
6. Imunisasi : Lengkap

IV. RIWAYAT KELUARGA (disertai Genogram)

 V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Harmonis
3. Hubungan dengan teman sebaya : An. A aktif namun terkadang merengek
4. Pembawaan secara umum : Aktif, banyak berceloteh
5. Lingkungan rumah : Lingkungan bersih, tetangga ramai di sore hari
6. Data tambahan : Tidak ada

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Belum dapat diketahui
Selera : An. A
Alat makan yang dipakai : Mangkok, sendok
Makan/jam : Pagi/07.00, Siang/11.30, Sore/17.00
2. Pola tidur : Siang (14.00-16.00),
Malam (19.30-05.30)
3. Mandi : Pagi dan sore
4. Aktifitas bermain : Bermain boneka dan mainan lainnya di rumah
5. Eliminasi : Mengganti 5-7 pampers/hari (BAB&BAK)
6. Data tambahan : Tidak ada

VII. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Dispepsia, Susp. ISK, dehidrasi ringan sedang
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status nutrisi : Ibu pasien mengatakan saat ini An. A masih sulit makan, hasil
skrining gizi perlu peningkatan kebutuhan gizi pasien.
4. Status cairan : Ibu pasien mengatakan An. A sudah tidak muntah, namun sulit
untuk minum.
5. Obat-obatan : Vometa 1 kali pemberian, Narfoz 1,8 mg TDS (IV) dan
Broadcet 600 mg OD (IV)
6. Aktifitas : An. A tampak aktif berceloteh dan mobilisasi di tempat tidur.
7. Tindakan keperawatan : Observasi mual muntah, observasi TTV.
8. Hasil laboratorium : Ht: 34,70% (↓), Band Neutrofil 0% (↓), Segment Neutrofil 75%
(↑) Limfosit: 20% (↓), Platelet Count: 480.000 (↑), MCHC:
35,40 g/dl (↑), Urinalysis: pH: 6, Leucocyte esterase: (3+) 500
cells/µl (↑), keton: (1+) 5 mg/dl (↑), occult blood: (1+) 10
cells/µl (↑), leucocyte: 15 cells/µl (↑), Epithel (1+), Bacteria
(1+).
9. Hasil Rontgen : Tidak ada
10. Data tambahan : Tidak ada

Grafik WHO:

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Pasien tampak aktif namun sulit makan dan minum
TB/BB (persentile) : 90 cm/12,6 kg.
 Lingkar kepala :
Mata : Simetris, sklera
Hidung : Simetris, bersih.
Mulut : Bersih, bibir merah muda, gigi bersih.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada bengkak.
Tengkuk :
Dada : Simetris.
Jantung :
Paru-paru :
Perut :
Punggung :
Genitalia : Bersih, tidak ada luka.
Ekstremitas : Semua ekstremitas digunakan dengan baik, tidak ada luka.
Kulit : Bersih, kering, teraba hangat.
Tanda vital : RR: 25 kali/menit, HR: 118 kali/menit, T: 36,1°C
Data tambahan : Tidak ada

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
Pasien sangat bergantung dengan sang ibu, saat perawat akan mengukur TTV atau
memberikan obat, pasien selalu memanggil sang ibu.
2. Motorik Halus

3. Kognitif dan bahasa

Pasien dapat mengucapkan beberapa kata, sudah mengerti perkataan orang lain.
4. Motorik Kasar
Pasien mampu

X. INFORMASI LAIN (PENGOBATAN/LABORATORIUM)

Pengobatan:
- Vometa 1 kali pemberian
- Narfoz 1,8 mg TDS (IV)
- Broadcet 600 mg OD (IV)
Hasil pemeriksaan FBC:
- Ht: 34,70% (↓) - Band Neutrofil 0% (↓)
- Segment Neutrofil 75% (↑) - Limfosit: 20% (↓)
- Platelet Count: 480.000 (↑) - MCHC: 35,40 g/dl (↑).
Hasil Pemeriksaan Urinalysis:
- pH: 6 - Leucocyte esterase: (3+) 500 cells/µl (↑)
- Keton: (1+) 5 mg/dl (↑) - Occult blood: (1+) 10 cells/µl (↑)
- Leucocyte: 15 cells/µl (↑) - Epithel (1+)
- Bacteria (1+).

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN