FORMULIR PEMANTAUAN OBAT TROLEY EMERGENCY

TANGGAL
NO. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN EXPIRE DATE
18
 FORMULIR PEMANTAUAN OBAT/ALKES TROLEY EMERGENCY
RUANGAN :
TANGGAL
Ket
NO. NAMA BARANG Jml SATUAN TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :
NO.KUNCI: NO.KUNCI: NO.KUNCI: NO.KUNCI: NO.KUNCI:
LACI 1 (ESSENSIAL DRUG) K M ED K M ED K M ED K M ED K M ED
1 Aminopiline 2 AMPUL
2 Amiodaron HCL Inj 50mg/ml 2 AMPUL
3 Asam traneksamat 500mg inj 3 AMPUL
4 Atropine Inj 0,25mg/ml 10 AMPUL
5 Calcii gluconas Inj 100mg/ml 2 AMPUL
Dexamethasone Inj 2
6 AMPUL
7 Dextrose 40% 2 KOLF
8 Diazepam Inj 5mg/ml 2 AMPUL
9 Diazepam rectal tube 10mg 2 AMPUL
10 Diazepam rectal tube 5mg 2 AMPUL
11 Dobutamine Inj 50mg 2 AMPUL
12 Dopamin Inj 40mg 2 AMPUL
13 Dumin sup 2 AMPUL
14 Epineprine Inj 0,1% 1ml 10 AMPUL
15 Fenitoin Inj 2 AMPUL

16 Furosemide Inj 5 AMPUL

17 Heparin injeksi 1 vial
18 Lidocain Inj 5 AMPUL
19 MgSO4 25 ml 2 KOLF
20 Natrium bicarbonate Inj 2 AMPUL
21 Nonepineprine Inj 2 AMPUL
22 Phenobarbital 2 AMPUL
23 Stesolid 10mg 2 AMPUL
Stesolid 5mg 2
24 AMPUL
25 Xylocain gel 1 AMPUL
LACI 2 (CIRCULLATION)
22 Spuit 1 2 PIECES
23 Spuit 3 5 PIECES
24 Spuit 5 5 PIECES
25 Spuit 10 5 PIECES
26 Spuit 20 2 PIECES
27 Spuit 50 2 PIECES
28 IV cath 18 2 PIECES
29 IV cath 20 2 PIECES
30 IV cath 22 2 PIECES
31 IV cath 24 2 PIECES
32 IV cath 26 2 PIECES
33 Three way 2 PIECES
34 Elektroda 5 PIECES
35 Infus set mikro 2 PIECES
36 Infus set makro 2 PIECES
37 Blood set 2 PIECES
38 Suction cateter No.6 2 PIECES
39 Suction cateter No.8 2 PIECES
40 Suction cateter No.10 2 PIECES
41 Suction cateter No.12 2 PIECES
42 KASA STERIL 1 PIECES
43 Kasa gulung / verban 5 PIECES
44 Alkohol swab 10 PIECES
45 Torniquet 1 PIECES
LACI 3 (BREATHING)
45 Laryngoscope anak 1 PIECES
46 Laryngoscope dewasa 1 PIECES
47 Masker nebulizer anak 1 PIECES
48 Masker nebulizer dewasa 1 PIECES
49 Masker oksigen anak 1 PIECES
50 Masker oksigen dewasa 1 PIECES
51 Masker Non Rebreathing dewasa 1 PIECES
52 Masker Non Rebreathing anak 1 PIECES
53 Rebreating mask anak 1 PIECES
54 Rebreating mask dewasa 1 PIECES
55 Nasal kanul anak 1 PIECES
56 Nasal kanul dewasa 1 PIECES
57 Oropharyngeal Airway anak 1 PIECES
58 Oropharyngeal Airway dewasa 1 PIECES
59 Nasopharyngeal Airway anak 1 PIECES
60 Nasopharyngeal Airway dewasa 1 PIECES
61 ETT tanpa cuff No.2,5 1 PIECES
62 ETT tanpa cuff No.3 1 PIECES
63 ETT tanpa cuff No.3,5 1 PIECES
64 ETT tanpa cuff No.4 1 PIECES
65 ETT tanpa cuff No.4,5 1 PIECES
66 ETT tanpa cuff No.5 1 PIECES
67 ETT tanpa cuff No.5,5 1 PIECES
68 ETT tanpa cuff No.6 1 PIECES
69 ETT tanpa cuff No.6,5 1 PIECES
70 ETT tanpa cuff No.7 1 PIECES
71 ETT tanpa cuff No.7,5 1 PIECES
72 ETT tanpa cuff No.8 1 PIECES
73 ETT dengan cuff No.2,5 1 PIECES
74 ETT dengan cuff No.3 1 PIECES
75 ETT dengan cuff No.3,5 1 PIECES
76 ETT dengan cuff No.4 1 PIECES
77 ETT dengan cuff No.4,5 1 PIECES
78 ETT dengan cuff No.5 1 PIECES
79 ETT dengan cuff No.5,5 1 PIECES
80 ETT dengan cuff No.6 1 PIECES
81 ETT dengan cuff No.6,5 1 PIECES
82 ETT dengan cuff No.7 1 PIECES
83 ETT dengan cuff No.7,5 1 PIECES
84 ETT dengan cuff No.8 1 PIECES
LACI KE 3 (CAIRAN INFUS)
85 Dextrose 5% 2 KOLF
 86 Dextrose 10% 2 KOLF
89 Nacl 0,9% 500ml 2 KOLF
90 Nacl 100ml 2 KOLF
92 RL 500ml 2 KOLF
93 Kaen 3B 2 KOLF
LACI SAMPING
94 Ambu bag anak 1 PIECES
95 Ambu bag dewasa 1 PIECES

NAMA PASIEN / NO. RM

:

NAMA PERAWAT
:

NAMA PETUGAS FARMASI

:

Ket : K=keluar, M=masuk, ED= Expire date