PERJANJIAN KERJA SAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN

DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH MEDAN

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT

NOMOR : 001/ 1641/ RSUD/ III/ 2019

NOMOR : 005/ IKS/ RSUBK/ III/ 2019

Perjanjian kerja sama ini di buat dan ditandatangani pada hari Senin tanggal sebelas Maret
tahun dua ribu sembilan belas oleh dan antara :

1. Rumah Sakit Umum Daerah : Bertempat kedudukan di Jl. Dr. F.L. Tobing No.
Pandan 5 Pandan, Kabupaten Tapanuli Tengah Provinsi
Sumatera Utara, dalam hal ini diwakili oleh dr.
Sri Indra Susilo bertindak dalam kedudukannya
sebagai Direktur Rumah Sakit dengan demikian
sah mewakili Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan dari dan oleh karena itu bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

2. Rumah Sakit Umum Bina Kasih : Bertempat kedudukan di Jl. TB Simatupang No

148,Sunggal Medan Provinsi Sumatera Utara,
dalam hal ini diwakili oleh dr. Wiyogo,M.KM
bertindak dalam kedudukannya selaku Direktur
Utama demikian sah mewakili Rumah Sakit
Umum Bina Kasih dari dan oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Bina Kasih. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut sebagai Pihak
dan secara bersama–sama disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK dalam kedudukan masing – masing sebagaimana tersebut di atas terlebih
dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA bermaksud untuk melakukan kerja sama dengan PIHAK

KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA telah menerima dan setuju untuk melakukan
kerjasama dengan PIHAK PERTAMA mengenai pelayanan kesehatan rumah sakit.
b. PIHAK KEDUA setuju untuk menggunakan sarana dan prasarana yang dimiliki
PIHAK KEDUA dalam mencapai maksud dan tujuan kerjasama ini.

PARA PIHAK selanjutnya setuju dan sepakat mengadakan perjanjian ini dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
(1) PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai rumah sakit rujukan untuk
memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap lanjutan
bagi pasien yang dirawat oleh PIHAK PERTAMA dan atas penunjuk oleh PIHAK
PERTAMA tersebut dengan ini diterima baik oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud dari perjanjian ini adalah dasar pelaksanaan untuk saling bekerjasama dalam
penyediaan pelayanan kesehatan.
(2) Tujuan dari perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kesejahteraan dan pelayanan
kesehatan dengan sebaik-baiknya serta kerjasama yang saling menguntungkan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
mencakup: pelayanan gawat darurat, rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan, obat-obatan, penunjang medis, perawatan pengunaan kamar bedah dan lain-lain
yang diperlukan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA mempunyai hak mendapatkan
pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan serta
pelayanan gawat darurat sesuai dengan standar/ prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku dari PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban membuat surat pengantar permintaan
pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA.
 (3) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan rawat
jalan tingkat lanjutan, rawat inap serta pelayanan gawat darurat sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan yang berlaku.

PASAL 5
MASA BERLAKUNYA KERJA SAMA
(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun, terhitung mulai
tanggal 11 Maret 2019 sampai dengan 09 Maret 2021.
(2) Pemutusan Perjanjian Kerja Sama ini dapat diajukan oleh salah satu PIHAK.
(3) Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri perjanjian ini, maka PIHAK yang
bersangkutan harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke PIHAK
lain, berikut alasan berhentinya Perjanjian Kerja Sama ini, sekurang kurangnya 30
(tiga puluh) hari sebelum tanggal mulai pemutusan perjanjian kerjasama ini.
(4) Jika ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA saat berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini, maka PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan kewajibannya dalam waktu sekurang–
kurangnya 45 (empat puluh lima) hari kerja setelah berakhirnya Perjanjian Kerja
Sama.

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Keadaan kahar (force majeure) adalah setiap peristiwa atau kejadian yang berada
diluar kekuasaan/ kemampuan PARA PIHAK untuk menghindarinya dan terjadi
bukan karena kesalahan/kelalaian PARA PIHAK, tetapi tidak terbatas pada peristiwa
bencana alam seperti gempa bumi, banjir, badai, angin topan dan curah hujan yang
dibuktikan dengan laporan curah hujan yang mengakibatkan jalan licin sesuai laporan
tertulis, putusnya jalan/ jembatan ke tempat lokasi, pemogokan umum, huru-hara,
perang, peraturan pemerintah khusunya di bidang ekonomi dan moneter, sehingga
Pihak yang bersangkutan tidak bisa melaksanakan kewajibannya berdasarkan Surat
Perjanjian ini.
(2) Pihak yang mengalami keadaan kahar (force majeure) wajib mengajukan/meminta
permohonan kepada Pihak lainnya secara tertulis yang disertai dengan bukti-bukti
yang dapat dipertanggung jawabkan tentang telah terjadinya keadaan kahar (force
majeure) selambat-lambatnya satu minggu atau tujuh hari kalender setelah kejadian
tersebut. Apabila permohonan tersebut tidak diajukan, maka Pihak yang bersangkutan
tidak dapat mempergunakan alasan kahar dan tetap diwajibkan melaksanakan
kewajibannya sesuai perjanjian ini.
(3) Segala kerugian yang mungkin terjadi akibat keadaan kahar (force majeure) menjadi
tanggungjawab masing-masing Pihak.
 PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka PARA PIHAK
setuju terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Dalam hal kata sepakat tidak tercapai dengan penyelesaian sesuai ketentuan ayat ( 1 )
pasal ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
secara hukum di Badan Arbithrase Nasional ( BANI ) perwakilan Medan.

PASAL 8
PEJABAT YANG BERWENANG

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA menunjuk para pejabat untuk mewakili PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dalam hal pembuatan atau penandatanganan surat-surat yang berkaitan dengan
perjanjian ini.

(1) PIHAK PERTAMA : Nama : dr. Sri Indra Susilo

Jabatan : Direktur Rumah Sakit
No Telp : 0631 - 372343

(2) PIHAK KEDUA : Nama : dr. Wiyogo,M.KM

Jabatan : Direktur Utama
No Telp : 061-8475111

PASAL 9
KORESPONDENSI

(1) Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini atau dalam hal terdapat
komplain/keluhan yang dialami salah satu pihak sehubungan dengan pelaksanaan
perjanjian ini, dapat disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya melalui
contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk menangani/ menindaklanjuti
permasalahan komplain/keluhan tersebut :

Bagian surat menyurat yang berhubungan dengan perjanjian dan keluhan :

PIHAK PERTAMA
1. Rumah Sakit Umum Daerah Pandan
Nama : drg. Dewi Sartika Dalimunte
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
No Telp : 081264441333

PIHAK KEDUA
1. Rumah Sakit Umum Bina Kasih
Nama : Eka Lesin Saragih, S.Kep
Jabatan : Kepala Keperawatan
No Telp : 085270084882
 (2) Penggantian contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK sebagaimana mana
dimaksud ayat (1) Pasal ini hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara tertulis
dari pihak yang menghendaki pergantian kepada pihak lainnya.

(3) Setiap informasi/pemberitahuan, surat menyurat suatu penawaran permintaan persetujuan

lainnya yang berkaitan dengan perjanjian ini di anggap sah apabila dilakukan secara
tertulis.

(4) Bilamana terjadi perubahan alamat dan atau nomor rekening PARA PIHAK, maka
selambat - lambatnya 7 ( tujuh) hari kerja sebelum perubahan tersebut, pihak yang alamat
dan nomor rekeningnya berubah wajib memberitahukan dalam batas waktu tersebut,
maka segala resiko dan kerugian yang mungkin timbul akan menjadi tanggungannya.

ADDENDUM

(1) PARA PIHAK dapat melakukan addendum atas Perjanjian Kerja Sama ini, dalam hal
terjadi keadaan-keadaan sebagai berikut:
a. Terjadi kendala-kendala teknis yang diberitahukan terlebih dahulu oleh PIHAK
PERTAMA.
b. Terjadi penambahan atau pengurangan perjanjian.
c. Terjadi keadaan memaksa (force majeure).

(2) Perubahan dan penambahan satu atau beberapa pasal dalam perjanjian ini yang akan
dibuat kemudian oleh PARA PIHAK, maka ketentuan pasal tersebut adalah mengikat
dan merupakan satu kesatuan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 10
PENUTUP

Perjanjian ini di tandatangani di kota Pandan pada hari dan tanggal tersebut dalam awal
perjanjian ini, perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) guna memenuhi syarat administratif
diberikan materai yang cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
ditandatangani oleh masing-masing PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

dr. Sri Indra Susilo dr. Wiyogo, M.KM

Direktur Direktur Utama