Anamnese

Data: / / Horário:
1) Identificação do paciente:
Nome: Gabriel Firmo
Data de nascimento: / / Sexo: ( ) F ()M Idade:
Endereço:
Cidade: Nacionalidade:
Telefone: ( ) Profissão:
Estado civil: Menarca: / /
Caso gestante, idade gestacional: semanas
Quem indicou a clinica:
Motivo da consulta:

2) Dados sócio-culturais:
Escolaridade:

3) História do paciente:
Tem alguma doença?

4) Antecedentes patológicos:
a) Família:
b) Pessoal:
c) Realizou cirurgia? Qual?

5) Dados gerais:
Tabagismo: ( ) S ()N Etilismo: ( ) S ( ) N
Atividade física: ( ) S ( ) N Freqüência Duração Modalidade
Medicamentos:
Suplementos vitamínicos:
Hábito intestinal: Hábito urinário:
Flatulência: Alergia alimentar:
Ingestão hídrica:
OBS:

6) Exames complementares (Não preencher)

Data Data Data Data Data
Tipo

Parasitológico
Urina
Hemograma
Glicose
Colesterol total
LDL
HDL
VLDL
Triglicérides
Outros

7) Freqüência de consumo (semanal):

Alimentos Porção Diário Semanal Mensal Eventual Não
come
Carne vermelha
Frango
Peixe
Carne de porco
Leite
Queijo
Iogurte
Requeijão
Margarina/manteiga
Verduras
Legumes
Tubérculos
Ovos
Refrigerantes
Frutas
Frituras
Doces
Pão
Embutidos
Massas
Cereais
Leguminosas
Industrializados
Outros

8) Forma de preparo:
a) Condimentos:
Sal ( ) Açúcar ( ) Adoçante ( ) Óleo ( ) Gordura ( ) Manteiga/Margarina ( )
b) Tipo de gordura utilizada:
c) Tipo de adoçante utilizado:
d) Tipo de óleo utilizado:
e) Gasto mensal de: sal açúcar óleo adoçante

9) Análise da prática alimentar

a) Número de pessoas que fazem as refeições na casa:
b) Quem prepara as refeições:
c) Qual o local de suas refeições:
d) Tempo disponível para as refeições:
e) Come de colher ou de garfo:
10) Recordatório habitual
Refeição Alimento Preparação Quantidade
Desjejum
Hora:
Local:

Colação
Hora:
Local:

Almoço
Hora:
Local:

Lanche da tarde
Hora:
Local:

Jantar
Hora:
Local:

Ceia
Hora:
Local:

Belisco
Hora:
Local:

Preferências:
Aversões:
Intolerâncias:
11) Avaliação nutricional:
Idade: Altura: Peso atual:
Peso desejável: Peso habitual: Déficit de peso:
Peso gestacional: % adequação:
P = percentil
Diagnóstico nutricional:
Nível de atendimento:

Data Peso IMC

12)Conduta:

13)Evolução: