PERNYATAAN PENGGANTIAN DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat praktek :
1. Menyatakan bahwa saya telah mengganti dinas praktek sesuai dengan rencana yang
telah diajukan sebelumnya selama …...... hari, pada ……………. s/d ………………….
Keterangan shift jaga :
 Pagi : ………… Kali
 Sore : ………… Kali
 Malam : ………… Kali
2. Menyatakan bahwa saya telah menyelesaikan tugas-tugas praktek, yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Yogyakarta, ………………..
Hormat saya,

( …………………………… )

Keterangan (Diisi oleh pembimbing) :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………….) ( …………………………………)

NB :
1. Lingkari dan isi no. 1 untuk ganti dinas atau no. 2 untuk penyelesaian tugas
2. Setelah selesai urusan, lembar ini dikumpulkan ke Koordinator Praktek Klinik Keperawatan