Infección urinaria

¿Como se define entonces la infección urinaria? La infección urinaria: es

aquella infección del tracto urinario debido a la colonización invasión multiplicación
en la via urinaria de microorganismos patogénicos generalmente son bacterias
pero también pueden ser virus hongos y generalmente estos microorganismos
provienen de la región perineal del ano de los genitales.

¿Cuando hablamos de bacteriuria? la presencia de bacterias en la orina como

resultado bien sea de una infección o de la contaminación, cuando hay una mala
recolección en la muestra de orina por flora de la uretra.

La bacteriuria asintomática es la bacteriuria significativa en un paciente que no

tiene síntomas o al menos no síntomas atribuibles al tracto urinario se considera
que se debe hallar mas de 100.000 unidades formadoras de colonias por cc la
infección urinaria es frecuente en pediatría generalmente se ve en las áreas
preescolares la mayoría son causadas por bacterias.

Se clasifican: desde el punto de vista clínico en: Primarias o no complicadas,

Secundarias o complicadas. Desde el punto de vista topográfico en altas y bajas
¿cuál es el reparo anatómico para decir que es alta o baja? La unión
ureterovesical, entonces hablaremos de infección urinaria alta cuando está por
encima de la unión ureterovesical en donde están afectados el uréter la pelvis
renal los cálices el parénquima renal lo que va a conllevar a la aparición de pielo
nefritis, ¿cuando hablamos de infección urinaria baja? Cuando está por debajo de
la unión ureterovesical y afecta la vejiga y la uretra produciendo cistitis y uretritis.
Entonces desde el punto de vista clínico se clasifica en primaria y secundaria y
desde el punto de vista topográfico en alta y baja.

¿Cuales son los factores que predisponen para infección urinaria? Que el
paciente sea portador, malformaciones del tracto urinario por ejemplo estenosis,
mega uréter , un paciente inmunosuprimido, o con alguna enfermedad metabólica
que lo predisponga, cuando hay falsos positivos, Cuándo hablamos de infección
urinaria podemos tener falsos positivos y falsos negativos , falsos positivos
serian por mala higiene, una recolección de la muestra en bolsas recolectoras
inadecuada contaminación de la uretra o no se refrigero la muestra no fue
trasladada esto específicamente en el caso del urocultivo ,entonces falso positivo
es un examen de orina alterado y se hace un diagnostico de una infección urinaria
pero hubo unas condiciones que llevaron al mal diagnostico de positividad
¿cuándo es un falso negativo? Cuando se está tomando antibióticos o se
contamino la muestra con antisépticos es decir ustedes tienen un examen de orina
o un urocultivo que esta normal, pero que pasa que a lo mejor estaba tomando
antibiótico.

¿Cuáles son los agentes etiológicos? en primer lugar los bacilos gran negativos
aerobios y anaerobios por ejemplo la E.coli, proteus, klebsiella enterobacter
pseudomonas etc. Entre los gran positivos tenemos a enterococo,la candida, la
micobacteria y estafilococo pueden originar infección urinaria pero en menor
medida, la E. coli sigue siendo la responsable de la mayoría de los casos, cuando
se habla de proteus y pseudomonas uno piensa que es una infección nosocomial
y cuando se habla de candida se piensa que es un paciente inmunosuprimido. Las
vías de infección la ascendente es la más frecuente también esta vía hematogena,
puede ser un mecanismo de defensa en el huésped la orina Tiene una función
eliminatoria bactericida además la alta polaridad urinaria hace que haya mejor
defensa el ph acido y la mucina que cubre la mucosa vesical

Manifestaciones clínicas: depende del grupo etario

 En Recién nacidos: puede tener una aparición séptica, apariencia toxica,

alteración térmica ya sea hipotermia o hipertermia convulsión alteración
respiratoria dificultad para la digestión para la alimentación vomito tinte
ictérico como podrán ver son signos y síntomas muy inespecíficos
sugestivos de sepsis
 En el lactante: la fiebre es la más frecuente aparentemente no tiene nada
en nariz garganta respiratorio no tiene diarrea, no le consiguen el foco por
ningún lado y le hacen un examen de orina y es esta alterado, ganan poco
peso son niños que no están creciendo de forma adecuada tiene vomito
diarrea muchas veces la expresión clínica de una infección urinaria es mas
en el área gastrointestinal que en el mismo tracto urinario ustedes tiene que
sospechar en un niño con diarrea vomito con dolor abdominal donde no
mejora con tratamiento gastrointestinal de infección en vía urinaria en ellos
la frecuencia urinaria puede estar disminuida las micciones por goteo o
puede estar fétido generalmente la mama dice le quito el pañal y el olor es
muy desagradable, la orina es oscura no está comiendo no esté ingiriendo
liquido

 Escolares y adolecentes la clínica es mas sugestiva del aparato urinario

hay disuria que es lo más característico, la orina en gota varias veces
seguidas, la poliuria, si hay infección del tracto urinario superior hay fiebre
hay dolor en la zona lumbar, al examen físico puño percusión ¿como
hacemos el diagnostico? atreves de la historia clínica, atreves de los
antecedentes, dependiendo del grupo etario los síntomas y por supuesto el
diagnostico principal:
- El urocultivo con 100.000 o más Unidades formadoras de colonias por cc
tomados de la segunda micción
-Urocultivo con 10.000 o más U Unidades formadoras de colonias por cc tomados
cateterismo vesical o punción vesical.
-Urocultivo con 100.000 o más Unidades formadoras de colonias por cc tomadas
de la bolsa recolectora
-Examen de orina alcalina densidad urinaria elevada con o sin bacteriuria
-Cuenta blanca leucocitos con neutrofilia

el examen de orina completa las características fisicoquímicas que pueden

orientar a una infección urinaria que hace un ph alcalino recordemos que es acido
normalmente, la densidad urinaria elevada con o sin bacteriuria si hacen un
hemograma la litositosis con neutrofilia pero el principal examen para hacer el
diagnostico es EL UROCULTIVO determinando la cantidad de unidades
formadoras de colonias.Dentro de los exámenes de laboratorio específicamente
en el examen de orina : mas de 7 leucocitos x campo, Ph alcalino, puede o no
haber hematuria, nitritos y piocitos esto es casi que patognomónico de una
Infección urinaria , cilindros granulosos y leucocitarios.

Es importante que ustedes les expliquen a la mama como va a tomar la muestra

de orina en el niño tiene que lavar los genitales con agua y jabón si es un varón
tiene que retraer el prepucio y lavar bien el pene, el niño que colabora te avisa que
quiere orinar una vez que salga el primer chorrito ese lo desechan para que salgan
las bacterias que normalmente colonizan la uretra y es el chorro medio el que van
a utilizar pero si es un bebe se le coloca la bolsita recolectora igualito se lava con
agua y jabón y se coloca esa bolsita no puede estar más de 45 minutos adherida
por que se contamina la bolsa y eso les puede dar un falso positivo ¿estamos
claros?.

No es normal que nadie tenga una infección urinaria a ninguna edad entonces
desde la primera infección urinaria hay que investigar por qué tuvo la infección
urinaria por lo general en pediatría es en las niñas por mala técnica de higiene
cuando defecan ellas solitas se limpian y se arrastran del ano y contaminan la
uretra.

Dentro de los exámenes complementarios: ecograma renal, calcio creatinina o

acido urico. Para buscar la causa de la infección generalmente es por mala técnica
de higiene en los preescolares escolares pero en los bebes hay que investigar por
qué, puede ser por malformaciones, el tratamiento si esta recién nacido se maneja
como un paciente séptico suele ser cefalosporinas de tercera generación en
monoterapia o asociado a aminoglicosidos en hospitalizados, en pacientes
ambulatorios amoxicilina ampicilina sulbactan
Fuente: Revista Infección urinaria en niños -F. Cavagnaro S.M

¿Cuando se hospitaliza a un paciente por una infección urinaria?

-Todos los recién nacidos y lactantes menores de dos meses

-La infección del tracto urinario con cuadro febril donde haya compromiso del
estado general del paciente tiene diarrea tiene vomito y no es efectivo el
tratamiento

-Cuando se sospecha de séptico antecedentes de malformaciones una

deshidratación aguda infección urinaria en una adolecente embarazad.

Prevención educar a los niños y a los adultos también, tomar suficiente agua,
adecuada técnica de higiene, corregir las alteraciones funcionales del paciente.
 Glomerulonefritis aguda

Es el proceso inflamatorio del riñón que afecta el glomérulo renal la base

fisiopatología es inmunológica es inducida por infección bacteriana principalmente
por el estreptococo betahemolitco del grupo A aunque también puede ser
originado por otro agente virus parasito o respuesta a la acción de enfermedades
sistémicas

Lo importante es que quede en claro que es una enfermedad inflamatoria aguda

del glomérulo renal postinfecciosa inmunológica cual es la clínica característica
hematuria, hipertensión arterial, edema, oliguria

Epidemiologia:

-¿en quién es más frecuente? En preescolares y escolares recuerden que

estamos en el modulo de preescolar y escolar y vamos a ver las patologías mas
frecuentes en ellos. Existen muchos casos subclinicos.

-les dije que era una enfermedad post infecciosa y que generalmente era por
bacterias ahora donde es la infección la mayoría de los casos en piel por
estreptococo o infección faríngea(amigdalitis) por este agente estreptococo
hemolito del grupo A.

-prevalencia en Bajo nivel socioeconómico y hacinamiento.

Patogenia:

Los antígenos del estreptococo son los responsables de la formación de los

complejos inmunes, recuerden que el antígeno es aquella parte de la bacteria que
induce la respuesta inmunología es decir la formación de anticuerpos, entonces
los antígenos del estreptococo son los responsables de la formación de los
complejos inmunes ya sea en la circulación o en otros sitios y van a ser los
responsables del daño al glomérulo es decir no es la propia bacteria la que ataca
el glomérulo. esto activa el complemento atreves de la activación de polimorfo
nucleares, la primera línea de defensa cuando se produce la cascada inflamatoria
a nivel circulatorio es el complemento.

para que ocurra la lesión vascular del glomérulo participa una serie de sustancias
pro inflamatorias, interviene activamente las plaquetas, una serie de sustancias
pro inflamatorias vaso activas que al final lo que van a favorecer es la
permeabilidad vascular ,la fuga capilar y se favorece el depósito de
inmunocomplejos en la membrana basal del glomérulo hay muchas sustancias pro
inflamatoria que intervienen como las interleuquinas la 1 y 6 ¿que pasa? que la
inflamación en el glomérulo va a ser la responsable de por qué estos pacientes
tienen disminuida la filtración glomerular, el glomérulo está dañado, la reabsorción
tubular está reducida y en el túbulo distal esta normal o aumentada produciendo
amento de la presión vascular suprimiendo la acción del sistema renina
angiotensina aldosterona entonces hay edema hay aumento del gasto cardiaco
hay hipertensión, insuficiencia cardiaca como consecuencia de estos eventos
entonces ¿por qué hay oliguria en estos pacientes? Porque esta disminuida la
filtración glomerular por que la membrana basal del glomérulo esta lesionada,
porque hay edema y ¿porque hay hipertensión? Por que al estar disminuida la
filtración glomerular el organismo entiende que necesita retener liquido y el
paciente comienza a edematizarse por que hay fuga capilar hay liquido en el
intersticio y en el espacio intravascular hay Hipovolemia entonces esa es la
razón por la que esta la triada, lo típico es hematuria, oliguria e hipertensión
arterial el paciente suele presentar síntomas como cefalea vomito somnolencia
convulsiones por que hay edema cerebral la hipervolemia que tienen estos
pacientes es porque esta oligurico no está orinando entonces esta hipervolemico
por eso también hay hepatomegalia taquipnea y disnea y signos de insuficiencia
cardiaca. ¿Qué es lo típico? El niñito que consulta a la emergencia por que la
mama dice lo veo hinchado esta edematizado no está orinando si acaso una vez
al día y de color como la coca-cola hay que pensar en hematuria entonces vienen
y le toman la tensión y esta hipertenso y en preescolar y escolar hay que pensar
en glomerulonefritis hasta que se demuestre lo contrario ¿Por qué tiene tos por
que tiene disnea? Porque esta encharcado hay fuga capilar hay edema agudo de
pulmón por la hipervolemia que tiene que lo puede llevar a una insuficiencia
cardiaca.

Exámenes de laboratorio:

Antiestreptolisina A esta elevada más de 200 unidades de histona que traduce la

antiestreptolisina A que el paciente estuvo expuesto al estreptococo hemolítico del
grupo A.si habíamos dicho que la primera línea de defensa era el complemento,
hay complemento bajo sobre todo C3 y C4 en el 95% de los casos la creatinina
esta elevada pero no suele exceder los 3mg por decilitro hay una anemia
normocitica por hemodilución por la hipervolemia por que hay mucho liquido pero
no por perdida de hematíes a pesar de que hay hematuria pero no es porque hay
perdida de hematíes, si no porque está muy diluida, en la orina hay eritrocitos y
cilindros hematicos y la proteinuria no suele exceder de el gramo en 24 horas.

¿Por qué es importante la radiología? Si habíamos dicho que el paciente puede

tener fuga capilar edema agudo una insuficiencia cardiaca esta hipertenso la
radiología nos puede orientar, los síntomas agudos pueden durar de 4 a 10 días
puede tener una progresión a una insuficiencia renal aguda progresiva, la
hematuria microscópica desaparece en los siguientes 6 meses es la regla primero
desaparece la macroscópica ya deja de orinar como coca-cola pero la
microscópica que es con el examen de sedimento urinario va a durar más, hasta 6
meses no más de 6 meses.
Diagnostico diferencial: con otras glomérulonefritis, glomerulonefritis crónica y
glomérulonefritis secundarias a otras causas como alteración en la
inmunoglobulina A por una cistitis o con el propio síndrome necrótico
¿Cuando se le hace biopsia a un paciente con glomérulonefritis aguda?
generalmente estos pacientes con la atención adecuada mejoran, pero que pasa
si siguen teniendo los síntomas, es un paciente que necesita biopsia porque a lo
mejor nos estamos equivocando de diagnostico, cuando la hematuria
macroscópica exceda el mes o la microscópica exceda los 6 meses, que persistan
los síntomas más de dos meses un paciente con hipertensión que complico con
insuficiencia renal que tenga una proteinuria masiva OJO probablemente no sea
glomerulonefritis aguda post estreptocócica.

Tratamiento

No por ser una glomerulonefritis aguda post estreptocócica se le pone antibiótico

recuerden que es una enfermedad inmunológica es post infecciosa pero que pasa
¿por que utilizamos la medicina antibiótico? por que hay que erradicar de
orofaringe y de piel el estreptococo estos pacientes están colonizados entonces
por eso se usa el antibiótico pero no es la glomerulonefritis aguda lo que están
tratando. Obviamente hay que tener una dieta en la que se supriman los
alimentos ricos en sodio , balance hídrica cada dos cada cuatro cada seis horas
dependiendo de la evolución ,hay que pesar al paciente hasta dos y tres veces al
día por qué es lo que nos va a garantizar que el paciente esta orinando que está
eliminando liquidos que está funcionando bien su glomérulo y el tratamiento más
importante son los diuréticos como la furosemida 2mg por kilo dosis si el paciente
esta hipertenso y no mejora con diurético se le puede poner un antihipertensivo
¿qué es lo que hay que hacer con estos pacientes? que orinen, que eliminen
ese exceso de liquido que tienen, empieza a bajar el peso y empieza a bajar la
tensión.
 Síndrome nefrotico:

Es la manifestación clínica de un gran número de trastornos del glomérulo, al

reveedor del 80 al 90% de los niños son afectados por enfermedad primaria del
glomérulo un 10% se debe a enfermedades secundarias o sistémicas que afectan
el glomérulo. Es un síndrome caracterizado por proteinuria masiva hay una
hipoproteinemia está perdiendo obviamente y hay edema, la hematuria la
hipertensión pudieran estar presentes pero no es lo característico del síndrome
nefrotico lo característico es proteinuria, hipoproteinemia y edema en el
nefrítico es oliguria hipertensión edema y hematuria ¿en quienes se ve el
nefrotico? En preescolares y escolares, no vamos a ver un nefrítico ni un nefrotico
en recién nacido es más frecuente en varones se ha descrito una correlación
importante en pacientes que hacen nefrotico y que son atópicos, y existen
marcadores genéticos ya determinados.

¿Cómo se clasifica el nefrotico?

Nefropatias glomerulares primarias y secundarias ¿quiénes están dentro de

las primarias? a su vez hay otra clasificación la forma proliferativa y la no
proliferativa cuales son las más frecuentes en pediatría es la forma no
proliferativa, dentro de las nefropatías secundarias tenemos enfermedad
sistémica por ejemplo el lupus, tenemos también disproteinemia y paraproteinemia
por ejemplo el mieloma múltiple, tenemos también enfermedades infecciosas que
pueden afectar el glomérulo como endocarditis infecciosa, la sepsis, paludismo
sífilis, enfermedades hepáticas neoplasia, por eso es que la definición dice que es
la manifestación clínica de un gran número de trastornos del glomérulo
morfológicamente diferentes.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?:

-El edema el comienzo es insidioso a diferencia de en el nefrítico que es agudo

aquí en el nefrotico es insidioso en el 95% de los casos es periorbitario pero en
algunos casos puede evolucionar inclusive a una anasarca hay edema de tronco
edema generalizado en espacios terciarios ¿ok? Una anasarca, el edema es
blando puede ocasionar hidrotórax ascitis por que afecta a terceros espacios al
progresar el edema el niño deja de comer esta irritable, asténico tiene debilidad,
apático, lagrimeo constante por el edema perioribitario que tiene no puede abrir los
ojos ustedes cuando vean a ese paciente no se les va a olvidar.

-A nivel de vías respiratorias hay tos, hay edema de glotis, hay vomito hay dolor
abdominal diarrea, incluso afecta a genitales sobre todo en los varones al punto
que se les edematiza hasta el prepucio no pueden orinar porque está sumamente
obstruido por el edema hay distención abdominal hay edema en la pared
abdominal el paciente tiene problemas para la marcha y tiene prolapso rectal ¿por
qué? Porque está perdiendo proteínas está perdiendo colágeno entonces los
ligamentos de sostén sobretodo del área rectal se lapsan y hay prolapso.
El edema se debe a la hipoalbuminemia que produce disminución de la presión
oncotica y a la reducción del volumen plasmático, la presión oncotica intravascular
viene dada principalmente por las proteínas al no haber proteínas en el espacio
intravascular por que las está perdiendo todas entonces va a predominar la fuerza
que hace salir agua la presión hidrostática, disminuye la presión oncotica y
predomina la hidrostática o la tensión superficial hay fuga capilar y hay edema.
Hay excesiva reabsorción tubular de sodio y agua aumentando el volumen del
plasma y aumenta la persistencia del edema, si no hay proteínas y disminuye la
presión oncotica ¿que va a pensar el organismo? Voy a retener agua para
compensar este es un circulo vicioso, entonces en conclusión hay un amento de la
permeabilidad glomerular a las proteínas sobre todo a las proteínas de bajo peso
molecular la albumina lo que se pierden son las albuminas por eso es que hay
hipoalbuminemia hay proteinuria hipoalbuminemia disminución de la presión
oncotica aumento de la presión de aldosterona.

-La oliguria es variable (menor de 300cc/m2/24 horas), Por lo general no se

produce anuria el nefrítico SI aquí lo característico no es la oliguria, la hipertensión
arterial no es característico en el nefrítico SI es un signo cardinal. Si ustedes ven
un nefrotico donde hay hipertensión y esta persiste con el tiempo OJO esos son
los pacientes que van a biopsia.

-La proteinuria es intensa de 40mg/m2/hora o mas , se caracteriza principalmente

por la pérdida de albumina por que el glomérulo va a dejar pasar las moléculas
más pequeñas cuando se tiene otro tipo de proteínas nos sugiere ya un daño en el
glomérulo más complejo y a menudo irreversible.

-La hematuria en lesiones mínimas suele ser microscópica si la hay y la presencia

de cilindros hematicos sugiere la presencia de lesión por que no es característico
no estoy diciendo que no la haya pero no es el signo cardinal y si la hay y es
persistente posiblemente no es una glomerulonefritis a cambios mínimos puede
ser otra causa

En este paciente las proteínas totales están bajas hay una disminución de la
albumina y aquí hay una serie de exámenes complementarios importantes porque
ellos tienen alteración de los ácidos grasos hay una hipercolesterolemia es una
alteración clásica con cifras mayores de 400mg/dl y el nivel de colesterol es lo
único que retorna a la normalidad todos los lípidos se elevan en el síndrome
nefrotico colesterol, triglicéridos y lipoproteínas en estos pacientes las
lipoproteínas de baja densidad y de muy baja densidad están aumentados que son
las más malas se piensa que es debido al aumento de la síntesis hepática de
lipoproteínas obviamente el organismo trata de compensar la proteinuria masiva
que hay produciendo lipoproteínas en forma rápida entonces la presión oncotica
esta disminuida la concentración reducida de albumina y o la viscosidad del
plasma disminuida todo esto son estímulos para la síntesis de lipoproteínas y de
lípidos la producción excesiva de lipoproteínas anormales puede relacionarse con
un trastorno de la catabólica a consecuencia de una disminución de la lipasa esta
es una hipótesis que explica porque hay producción de lipoproteínas anormal,
porque está relacionado en un trastorno en la catabolia a consecuencia de la
disminución de la lipasa eso puede ser pregunta de examen y le encanta a
danieline y se los estoy diciendo desde ya

También puede haber alteración de los factores de coagulación obvio proteínas la

relación albumina creatinina esta en un plano nefrotico y hay anemia normocitica.

Tratamiento:

Primero estos paciente ya vienen genéticamente predeterminados a desarrollar la

enfermedad pero existen factores que disparan la aparición de la enfermedad que
son las infecciones generalmente tanto así que pacientes con diagnostico
desconocido de nefrotico que tienen su recaída ante procesos infecciosos si ya es
conocido que está infectado y descompensado el manejo es ambulatorio las
medidas generales son restricción hídrica dieta hiperproteica que tenga grasas poli
insaturadas. Esto es un paciente sumamente difícil de manejar porque es un
paciente que esta encharcado en su propio liquido pero no está deshidratado no
tiene liquido intravascular no tiene presión oncotica todo su liquido esta en el
espacio intersticial entonces el manejo del liquido en este paciente es sumamente
delicado. El fármaco ideal son los esteroides de hecho la respuesta al esteroide o
la no respuesta a estos han permitido clasificar a los pacientes en:

-Cortico sensibles son aquellos pacientes que al darles el tratamiento completo

desaparece la clínica entonces es un paciente que respondió bien a los esteroides

- cortico resistentes son pacientes que tuvieron su tratamiento completo esos

dos meses pero sus síntomas no mejoraron

-Cortico dependiente: la aparición de recaídas con la disminución del tratamiento

esteroideo, o durante las 2 semanas antes de la suspensión del tratamiento. Los
pacientes que cursan con corticodependencia o recaídas frecuentes pueden
beneficiarse de una tanda de 6 a 12 meses de prednisona a dosis suficiente para
mantenerlos en remisión y administrada a días alternos.
  La Remisión: en de estos casos es cuando desaparecen la manifestaciones
clínicas y el laboratorio mejoro con o sin tratamiento

 La recaída: es la aparición de síntomas y la alteración de laboratorio

después de dos semanas después de haber habido remisión, vuelve a caer.

¿Quiénes van a ir a biopsia?

-Los que tienen más de dos recaídas en 6 meses

-Los corticos resistentes y corticos dependientes hay que buscar la causa de por
qué hay esta dependencia al esteroide por qué no se le permite al paciente bajarle
al esteroide por que de una vez tiene los síntomas a lo mejor es una forma muy
compleja del nefrotico
-en los menores de dos años y en los mayores de 10
-Y cuando hay presencia de hematuria sobre todo cuando es importante y de larga
duración por que no es lo característico de un nefrotico

Diferencias:

Nefritico
El nefrítico es post infeccioso
inmunológico y el agente es el
estreptococo hemolítico del grupo A.
preescolares y escolares
Oliguria, hematuria, hipertensión
edema.
Nefrótico
Un gran número de trastornos del
glomérulo morfológicamente diferentes.
Y hay afectación del glomérulo por la
gran proteinuria que hay en estos
pacientes.
preescolares y escolares
y Proteinuria masiva, hipoproteinuria, y
edema.

Tratamiento: diuréticos Tratamiento: Esteroides.

Los antibióticos son solo para evitar la
colonización no es para tratar el
nefrítico OJO.
Fisiopatología: los inmunocomplejos se Fisiopatología: También se daña el
depositan en la membrana basal del glomérulo y hay pérdida excesiva de
glomérulo hay lesiones hay hematuria. proteínas que conlleva a la proteinuria.