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Patología adquirida del esqueleto del niño

J. Leroux, J. Lechevallier, S. Abu Amara

El propósito de este artículo es trazar las grandes líneas del diagnóstico, de la clasificación y de los
principios terapéuticos de las patologías ortopédicas adquiridas del niño. Por definición, se excluyen
todas las patologías congénitas o las malformaciones (luxación de cadera, deformaciones congénitas
del pie, etc.). En cambio, se consideran las patologías congénitas o las malformaciones cuyo diagnóstico
puede establecerse de forma secundaria durante el desarrollo, en el marco de la evaluación etiológica de
una anomalía aparentemente adquirida (escoliosis, desigualdad de longitud de los miembros inferiores,
etc.). Además, la clasificación de los epígrafes se ha de basar, en la medida de lo posible, más en las
circunstancias de aparición de las patologías (signos) que en dichas patologías. Así se verán, de forma
sucesiva, el diagnóstico de las cojeras y otros trastornos de la marcha, los dolores de la rodilla, las
deformaciones adquiridas del pie, las infecciones osteoarticulares y, por último, las deformaciones de la
columna vertebral y del tórax.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Osteocondritis primaria de la cadera; Epifisiólisis femoral superior; Pie plano; Pie cavo;
Osteomielitis; Artritis séptica; Osteocondritis disecante de la rodilla; Cifosis; Escoliosis; Tórax en quilla;
Tórax en embudo

Plan ■ Patologías del tronco y del cuello 10

Tortícolis 10
■ Cojeras 1 Escoliosis 11
Estrategia diagnóstica 2 Postura escoliótica y escoliosis del lactante 13
Cojeras del niño pequeño 2 Cifosis 13
Cojeras en la preadolescencia y la adolescencia 4 Espondilólisis y espondilolistesis 13
Cojeras de edad o de localización indiferentes 4 Dolores raquídeos 14
Reumatismos en la infancia 5 Deformaciones torácicas 14
■Morfotipos de los miembros inferiores y trastornos
de la marcha 5
Genu varo/valgo 5
«Pies que se tuercen al caminar» 6 ! Cojeras [1–7]

■ Dolores de las rodillas 6

Patologías meniscales 7 Una cojera es un signo clínico definido como una perturbación
Patologías tumorales 7 de la marcha que determina una oscilación del tronco con cada
paso, tanto en su ritmo como en su desarrollo. Existen dos tipos
■ Anomalías de los pies 8
principales de cojeras:
Pie plano 8
• cojera de hombro o de equilibrio (que señala una patología de la
Pie cavo 8
cadera): el niño bascula el tronco y los hombros por encima de
Pie equino 9
la cadera patológica, lo que gracias a un movimiento de palanca
Malformaciones congénitas 9
tiene el efecto de disminuir la carga aplicada y, por tanto, el
■ Infecciones osteoarticulares 9 dolor. En apoyo unipodal, el esfuerzo muscular necesario para
Osteomielitis aguda 9 mantener la horizontalidad de la pelvis le impone a la cadera
Artritis séptica 10 de apoyo una carga equivalente a tres veces el peso del cuerpo;
Pruebas de imagen 10 • cojera de evitación: el niño reduce el tiempo de apoyo del
Laboratorio 10 miembro patológico. Expresa la existencia de un dolor desen-
Obtención de muestras 10 cadenado o agravado por el apoyo, pero no proporciona datos
Tratamiento 10 sobre la localización del dolor. Por regla general, es indicio

EMC - Pediatría 1
Volume 51 > n◦ 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(16)76563-2
E – 4-006-A-50 ! Patología adquirida del esqueleto del niño
de una patología del miembro inferior que no compromete
la cadera. En los casos en que el dolor de la cadera es muy
intenso (artritis séptica o epifisiólisis inestable), el apoyo es
imposible.
Pero no todo es siempre tan simple, en particular en el niño
de corta edad, en el que la cojera escapa a cualquier descripción.
Incluso es a veces difícil determinar el lado patológico cuando el
dolor no se manifiesta.
Las cojeras suelen ser causadas por dolor, rigidez articular, una
anomalía anatómica (defecto axial, desigualdad de longitud) o un
trastorno neuromuscular.
Estrategia diagnóstica
Anamnesis
La anamnesis es la primera etapa.
La edad del niño es fundamental para la orientación porque la
mayoría de las afecciones tiene predilección por una edad de pre-
sentación. A continuación, se determinan las características de la
cojera: modo de aparición, tiempo y forma de evolución, carác-
ter permanente o intermitente. En presencia de dolor se define
la fecha de aparición, la localización (sin ignorar la frecuencia
de los dolores de la cadera proyectados a la rodilla), su carácter
permanente o intermitente, diurno o nocturno, y su ritmo mecá-
nico o inflamatorio. En un niño normalmente activo, el dolor
suele atribuirse con demasiada facilidad a un traumatismo trivial
y corriente. Por lo tanto, es indispensable asegurarse de que la
cronología, la intensidad y la topografía del dolor sean coheren-
tes con el traumatismo y verificar que algunos signos no hayan
estado presentes antes.
Se busca la presencia de fiebre y signos de alteración del estado
general. Se recaban los antecedentes recientes (en particular de
infección otorrinolaringológica [ORL]) o pasados (patología neo-
natal, fecha de adquisición de la marcha liberada).
Exploración física
Como se ha señalado, el análisis de la cojera (de evitación o
de cadera) permite orientar el examen hacia la cadera o al resto
del miembro inferior. Además, el procedimiento de la exploración
física, relativamente simple y dirigida en el niño de mayor edad,
debe ser sistemática y metódica en los niños más pequeños.
En la primera infancia (hasta los 5 años)
Se examina al niño desde los dedos del pie hasta la columna
vertebral. Se busca una postura anormal del miembro inferior (una
actitud en rotación externa es orientadora de una patología de la
cadera) o una lesión cutánea (pie). Una amiotrofia cuadricipital
es un signo formal de organicidad. Se mide de forma comparativa
con el lado opuesto, tomando un punto de referencia a 10 o 15 cm
del borde superior de la rótula.
La palpación de todo el miembro inferior debe ser metó-
dica, comenzando por su extremo distal y progresando hasta
la cadera. La diáfisis tibial se palpa con un cuidado particular
debido a una posible fractura subperióstica. El dolor es desen-
cadenado por un movimiento de torsión. Se examinan todas
las metáfisis (dolor a la palpación, aumento de la temperatura
local, enrojecimiento de la piel). Las articulaciones se movili-
zan y se busca una diferencia de amplitud en comparación con
el lado opuesto. En las enfermedades de la cadera, los secto-
res de movilidad limitada suelen ser la abducción y la rotación
interna.
La movilización puede provocar dolor. Se busca un choque rotu-
liano.
La exploración no puede finalizar sin antes buscar un dolor a la
palpación o una rigidez de la columna vertebral.
En la segunda infancia y la adolescencia
La mayoría de las veces se trata de un dolor bien localizado y
la exploración puede concentrarse en la zona dolorosa. No debe
olvidarse que un dolor de la rodilla puede ser la proyección de una
patología de la cadera.
2 EMC - Pediatría
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias se solicitan en función de los
datos de la exploración física y de la estructura que se desea
estudiar. Ninguna prueba complementaria o de laboratorio es sis-
temática.
Pruebas de imagen
Las radiografías se piden en función de los datos de la explora-
ción física. Las placas comparativas sólo se justifican para despejar
alguna duda sobre una imagen inusual. Una radiografía antero-
posterior de la pelvis puede ser preferible a una radiografía de la
cadera.
Con la ecografía se visualiza mejor un derrame articular, un
derrame de tejidos blandos o un absceso subperióstico.
La gammagrafía ósea es fundamental si se presume una lesión
orgánica que no se consigue localizar mediante la exploración
física o el estudio por imagen convencional.
La resonancia magnética (RM) es útil para identificar una
infección ósea incipiente. Con menos frecuencia se recurre a la
tomografía computarizada (TC).
Laboratorio
Ante la sospecha de una infección osteoarticular (IOA) es indis-
pensable solicitar pruebas de laboratorio. Como primera medida,
hemograma y proteína C reactiva (CRP). Las determinaciones de
la proteína orosomucoide o de la procalcitonina son costosas y no
se justifican de rutina.
Bacteriología
El estudio bacteriológico es fundamental para identificar una
IOA. La punción ósea o articular con anestesia general y los hemo-
cultivos son muy útiles. Puede efectuarse un hisopado faríngeo o
de cualquier otra posible puerta de entrada. Estos procedimientos
deben hacerse de urgencia, antes de instaurar una antibioticote-
rapia.
Elementos de orientación del diagnóstico
No es necesario considerar todos los diagnósticos posibles en
un mismo paciente. Con algunos criterios muy simples puede
obtenerse una orientación precoz y una «preselección» de los diag-
nósticos.
La edad del niño es el principal elemento de orientación:
• antes de los 3 años, las cojeras se deben más bien a un trauma-
tismo (caídas frecuentes cuando está aprendiendo a caminar),
una IOA o una anomalía congénita (que se advierte desde que
el niño da sus primeros pasos);
• entre los 3-8 años, la mayoría de las veces la cojera revela una
sinovitis aguda transitoria (SAT) o una osteocondritis primaria
de la cadera;
• en la preadolescencia o la adolescencia, se ha de pensar ante
todo en una epifisiólisis femoral superior (EFS).
Sin embargo, una IOA, un tumor primario o secundario, incluso
una patología reumática, pueden observarse a cualquier edad.
Debe precisarse el modo de presentación de la cojera o del dolor:
• una cojera de larga data advertida desde los primeros pasos del
niño orienta hacia una patología congénita o neuromuscular;
• una presentación insidiosa orienta hacia una osteocondritis pri-
maria de la cadera, una EFS estable o incluso un tumor óseo o
del sistema nervioso central;
• un comienzo agudo orienta hacia una patología infecciosa o
traumática.
Cojeras del niño pequeño
Luxación congénita de la cadera
La cojera se observa desde que el niño empieza a caminar. Los
fracasos de la detección precoz (durante las primeras semanas de
vida) todavía son demasiado numerosos y los diagnósticos en la
edad de la marcha son demasiado frecuentes [8] (Fig. 1). La limi-
tación de la abducción de la cadera es clara en todos los casos
(Fig. 2).

Figura 1. Luxación congénita de la cadera derecha en una niña de
2 años y medio que cojea desde la adquisición de la marcha.
Figura 2. Luxación congénita de la cadera derecha. La limitación de la
abducción de la cadera es el signo clínico principal de la luxación de la
cadera.
Fractura subperióstica de la tibia
Es frecuente en el niño desde que empieza a caminar hasta los
2 años. Es la primera causa de cojera a esta edad:
• se debe a un traumatismo benigno, a menudo inadvertido, que
provoca una torsión de la pierna: caída al suelo o pie atorado
entre las barras de la cuna;
• en la primera infancia, el periostio es una vaina muy resistente
que no se desgarra con facilidad. Cumple una función de férula
circunferencial e impide el desplazamiento de la fractura. Gra-
cias al periostio, el niño puede caminar;
• la imagen radiológica inicial es la de una fisura o un fino trazo de
fractura apenas visible en una de las dos incidencias (Fig. 3). La
aposición perióstica se produce unos 10 días más tarde, cuando
la cojera ha remitido. Confirma la existencia de la fractura si
es que había alguna duda. No suele ser necesario ningún trata-
miento, a no ser una inmovilización con finalidad antálgica.
Sinovitis aguda transitoria
(«reumatismo de cadera»)
Se produce habitualmente entre los 3-5 años. La SAT suele pre-
sentarse con una cojera matinal al despertar. El dolor es muy
variable, a veces está ausente o, por el contrario, es muy intenso.
En la exploración física se encuentra una limitación de la rota-
ción interna y de la abducción de la cadera.
EMC - Pediatría
Patología adquirida del esqueleto del niño ! E – 4-006-A-50
A B
Figura 3. Fractura capilar. El trazo es tan fino que muchas veces no es
visible (A). El dolor, provocado por un movimiento de torsión de la pierna,
es la única forma de hacer el diagnóstico. Al cabo de unos 10 días, cuando
la cojera ha remitido, en la cara lateral de la tibia aparece una aposición
perióstica (B).
El resto del examen es normal. Si la temperatura supera los
37,5 ◦ C, en primer lugar hay que pensar en una artritis sép-
tica. Se solicita un hemograma y una determinación de la
CRP.
Las radiografías anteroposterior de la pelvis y lateral de la cadera
dolorosa son normales. Mediante ecografía se detecta un derrame
articular coxofemoral.
Se cura de forma espontánea en algunos días y el diagnóstico
debe reevaluarse más adelante.
El reposo del miembro afectado con finalidad antálgica suele
bastar y no es necesario ningún control ecográfico. Si el dolor
es muy intenso, el niño puede ser hospitalizado algunos días
para colocar una tracción. También puede efectuarse una pun-
ción evacuadora con finalidad antálgica si la intensidad del dolor
conduce a un cuadro de bloqueo articular. Las recidivas son
infrecuentes.
Osteocondritis primaria de la cadera
(enfermedad de Legg-Perthes-Calvé)
Afecta con más frecuencia a los varones (80% de los casos) de
4-8 años. Se trata de una necrosis isquémica de la epífisis femoral
superior durante el período de crecimiento.
La cojera, que aparece de forma insidiosa, aumenta con el
esfuerzo y al final del día. No es permanente ni siempre dolorosa,
de modo que el diagnóstico puede tardar algunas semanas. Por lo
general, se observa una limitación de la rotación interna y de la
abducción.
En las radiografías anteroposterior de la pelvis y lateral de la
cadera se observan signos variables en función del estadio evolu-
tivo de la enfermedad:
• los signos radiológicos iniciales son mínimos: depresión o dis-
minución de altura del núcleo epifisario, imagen de «marca de
uña» subcondral;
• en una fase más avanzada, el diagnóstico se torna evidente
(Fig. 4).
La osteocondritis primaria de la cadera desarrolla una secuencia
radiológica que traduce los estadios evolutivos de la enfermedad.
La curación es constante y espontánea, pero al coste de secuelas
morfológicas más o menos graves que pueden necesitar trata-
miento.
3
E – 4-006-A-50 ! Patología adquirida del esqueleto del niño
Figura 4. Osteocondritis primaria de la cadera izquierda en fase de
reconstrucción en una niña de 6 años. La cojera de cadera permitió diag-
nosticar la osteocondritis.
Cojeras en la preadolescencia
y la adolescencia
Epifisiólisis femoral superior
La EFS es la causa principal de cojera de la cadera en el período
puberal. Es una enfermedad del cartílago de crecimiento, respon-
sable del deslizamiento de la epífisis sobre la metáfisis. En más
del 50% de los casos se trata de pacientes con sobrepeso. La EFS
pasa muy a menudo inadvertida y el diagnóstico tardío expone al
riesgo de secuelas graves: el intervalo promedio entre los primeros
signos y el diagnóstico es de 3 meses. En el 20% de los casos se des-
arrolla una lesión contralateral que se manifiesta por dos formas
clínicas: estable e inestable.
En la forma estable, la epífisis mantiene su continuidad con el
cuello femoral. La cojera es permanente y el miembro inferior
se dispone en rotación externa. El dolor suele ser inguinal, pero
puede proyectarse hacia la rodilla. La rotación interna y la abduc-
ción de la cadera están siempre disminuidas y son dolorosas.
Las radiografías anteroposterior de la pelvis y lateral de la cadera
son necesarias y suficientes para confirmar el diagnóstico. El desli-
zamiento es posterior, de modo que la radiografía anteroposterior
de la pelvis puede parecer normal en un estadio precoz. Es posible
visualizar signos directos de la enfermedad del cartílago de creci-
miento (aspecto ensanchado, laminado y mal definido) o signos
indirectos del deslizamiento posterior (disminución de la altura de
la epífisis femoral superior). En la radiografía lateral de la cadera
se observa la basculación posterior de la epífisis femoral superior
(Fig. 5). En una fase más avanzada, la basculación de la epífisis se
torna visible en la radiografía anteroposterior de la pelvis. La clá-
sica línea de Klein, tangente al borde superior del cuello femoral,
ya no corta la epífisis.
La forma inestable es una urgencia. Las circunstancias del diag-
nóstico son totalmente distintas, pues no se observa la cojera. El
adolescente presenta una impotencia funcional completa e hipe-
rálgica del miembro inferior que hace pensar en una fractura. Sin
embargo, el traumatismo causal es mínimo o inexistente. Casi
siempre se recaba un antecedente de cojera dolorosa ignorada
desde hace varias semanas. La radiografía anteroposterior de la
pelvis es suficiente para hacer el diagnóstico. La realización de
una radiografía lateral causa demasiado dolor al paciente y no
proporciona ningún dato nuevo.
El tratamiento es siempre quirúrgico. Consiste en solidarizar la
cabeza femoral y el cuello con un tornillo o agujas. La reducción
de una epifisiólisis inestable expone al riesgo de necrosis de la
cabeza femoral.
El retraso terapéutico aumenta el riesgo de rigidez y de coxitis
laminar.
4 EMC - Pediatría
“ Punto fundamental
Cinco criterios clínicos para diagnosticar una epifisiólisis
femoral superior:
• adolescente o preadolescente;
• dolores de la cadera o la rodilla;
• marcha en rotación externa;
• cojera de cadera;
• limitación dolorosa de la rotación interna y de la abduc-
ción de la cadera.
Avulsiones apofisarias
Estas lesiones son responsables de cojeras agudas directamente
vinculadas a un traumatismo de origen deportivo: hiperextensión,
puntapié en el vacío o, por el contrario, contra resistencia. El diag-
nóstico se facilita identificando el movimiento responsable y con
una radiografía focalizada en el punto de inserción del tendón
afectado.
Lesiones de la rodilla
En el adolescente, las lesiones de la rodilla rara vez son respon-
sables de cojera, salvo la osteocondritis disecante. Se tratan en un
artículo especial.
Cojeras de edad o de localización indiferentes
Infecciones osteoarticulares
Representan el 8% de las causas de cojera y se tratan en un
artículo aparte. Además de las localizaciones clásicas, se señala la
frecuente inadvertencia de las localizaciones en las articulaciones
sacroilíacas o en la columna vertebral (espondilodiscitis).
Tumores óseos
Tumores óseos benignos
La cojera no presenta características específicas. El diagnóstico
se basa en las pruebas de imagen y, si fuera necesario, en el estudio
patológico.
Tumores malignos
La mayoría de las veces, los tumores óseos malignos del niño
(Fig. 6) se localizan en el extremo inferior del fémur o superior de
la tibia. El diagnóstico a menudo es retardado porque el dolor se
atribuye a una tendinitis o a un dolor del crecimiento.
Las localizaciones secundarias de las hemopatías malignas o de
los ganglioneuromas se interpretan en ocasiones como osteomie-
litis subagudas. Los análisis sanguíneos y la ecografía abdominal
hacen posible el diagnóstico.
Patologías malformativas o congénitas
Desigualdad de longitud de los miembros inferiores
Las desigualdades de longitud de los miembros inferiores
pueden provocar cojera si la diferencia es considerable. Una desi-
gualdad inferior a 1 cm antes de los 5 años o a 2 cm al final del
crecimiento no es patológica. La cojera puede atribuirse a la desi-
gualdad si ésta es superior, según la edad, a los 3-5 cm. El único
método eficaz para diagnosticar una desigualdad de longitud es la
medición radiológica de los miembros inferiores.
Patologías neuromusculares
Tras grupos principales de patologías neuromusculares pueden
provocar una cojera:
• una miopatía (incluso una amiotrofia espinal) se presenta más
como una perturbación de la marcha que como una cojera;
• una forma asimétrica de parálisis cerebral puede presentarse con
una cojera. El trastorno es de larga data, desde la adquisición de
la marcha;
 Patología adquirida del esqueleto del niño ! E – 4-006-A-50

A B C
Figura 5. Epifisiólisis femoral superior. Niño de 13 años con cojera desde hace 1 mes y dolor de la rodilla. La radiografía
anteroposterior (A) no muestra ninguna basculación de la epífisis; el cartílago de crecimiento está ensanchado y
borroso. La placa lateral (B), en la que se observa la basculación posterior de la epífisis, confirma el diagnóstico. Por
desgracia, el diagnóstico no se hizo a tiempo, sino 5 meses después, cuando la basculación era más pronunciada
(C). La deformación clínica en aducción, rotación externa y acortamiento es típica (D). El pronóstico funcional está
gravemente comprometido.

• un tumor raquídeo o medular puede manifestarse por una corresponden a una etapa de la evolución de la morfología de los
cojera por compresión medular o de la cola de caballo. La rigidez miembros inferiores. Pueden afectar al plano frontal (genu valgo,
raquídea es muy orientadora. genu varo) o el plano horizontal (marcha en rotación interna,
marcha en rotación externa).

Reumatismos en la infancia
De forma oligo o monoarticular, la lesión suele localizarse en Genu varo/valgo
la rodilla o el tobillo y, con menos frecuencia, en la cadera. El
En un adulto sin alteraciones del eje de los miembros inferiores,
problema diagnóstico sólo se plantea en el primer episodio.
el centro de la cabeza femoral, el centro de la rodilla y el centro
del tobillo están alineados. Los cóndilos femorales y los maléolos
mediales están en contacto. Se habla de genu varo si la distancia
! Morfotipos de los miembros intercondílea (DIC) es superior a 0 cm. Se habla de genu valgo
si la distancia intermaleolar (DIM) es superior a 0 cm (Fig. 7). El
inferiores y trastornos carácter fisiológico o patológico de estos morfotipos depende de
de la marcha [1–7]
la amplitud, de la asimetría y de la edad del niño.

Los trastornos de la marcha son motivos de consulta diaria que

agrupan diverso cuadros clínicos, como los «pies que se tuercen
al caminar» (trastornos de rotación) y las «rodillas o los tobillos
que se tocan» (anomalías del eje). Estas situaciones que inquietan
a las familias deben interpretarse en función de la edad. Lo que
es patológico a los 12 años puede ser normal a los 3 años. Por esta
razón, el uso de denominaciones como «trastorno de la marcha» o
«anomalía de rotación» es a menudo abusivo, ya que no se trata de
situaciones patológicas. La mayoría de las veces, estos morfotipos
Evolución del morfotipo frontal
Durante el crecimiento, el morfotipo frontal de los miembros
inferiores evoluciona en tres fases:
• 0-2 años: el genu varo disminuye de forma progresiva;
• 2-10 años: el genu valgo es máximo a los 3 años en la niña y a
los 4 años en el niño. Después disminuye de forma progresiva;
• más de 10 años: ligera tendencia al genu valgo en las niñas y al
genu varo en los niños.

EMC - Pediatría 5
E – 4-006-A-50 ! Patología adquirida del esqueleto del niño
A B
Figura 6. Tumor maligno. Niño de 5 años con una cojera de evitación
de 2 meses de evolución, atribuida a un estirón de crecimiento (A, B). La
biopsia revela un osteosarcoma osteogénico.
“ Punto fundamental
En el adolescente, una tendinitis o un esguince a veces
se diagnostican demasiado a la ligera. Pasar por alto una
osteomielitis, una artritis, una epifisiólisis o un tumor siem-
pre tiene graves consecuencias.
“ Punto fundamental
Aforismos sobre las cojeras o negativa a caminar
• Una urgencia: infección osteoarticular
• Siempre examinar la cadera en caso de dolor de la rodilla
• El 40% de las patologías responsables de cojera no se
localiza en la cadera
• Siempre examinar la columna vertebral en caso de
cojera
Morfotipos frontales patológicos
Genu varo
El genu varo por raquitismo se observa en los niños que no han
recibido profilaxis adecuada o en caso de raquitismo resistente a
la vitamina D. El genu varo es bilateral. La radiografía muestra un
ensanchamiento de los cartílagos de crecimiento.
La enfermedad de Blount afecta en su gran mayoría a los niños
de origen antillano o africano. En la radiografía se observa una
deformación de la región epifisiometafisaria proximal y medial
de la tibia. La agravación espontánea es constante.
Asociado a baja estatura, el genu varo obliga a investigar una
enfermedad ósea constitucional (acondroplasia, etc.).
El genu varo idiopático es el caso más frecuente. Si la DIC es
superior a 4 cm al final del crecimiento, este morfotipo expone
a una artrosis femorotibial medial en la edad adulta y puede
necesitar una corrección preventiva por epifisiodesis lateral u
osteotomía.
6 EMC - Pediatría
Genu valgo
Un genu valgo idiopático que persiste después de los 10 años de
edad suele ser antiestético. Si la DIM es superior a 10 cm al final
del crecimiento, el riesgo de artrosis femorotibial lateral en la edad
adulta justifica una corrección quirúrgica.
Cualquier defecto asimétrico es a priori patológico y necesita
una evaluación complementaria.
«Pies que se tuercen al caminar»
En la consulta se atiende a muchos niños a raíz de que cuando
caminan «tuercen los pies hacia dentro o hacia fuera». Esta pato-
logía suele deberse a una torsión anormal del fémur y/o de la
tibia.
Diagnóstico de un trastorno de torsión
Inspección de la marcha (Cuadro 1)
Durante la marcha se verifica la posición respectiva de las rodi-
llas y los pies. En condiciones normales, durante el apoyo el pie se
dirige hacia fuera (8-10◦ ) y la rótula se dispone en la cara anterior
de la rodilla.
Si las rótulas se disponen hacia dentro, se trata de un exceso
de anteversión femoral. Los pies también están hacia dentro. Si los
pies se disponen en el eje o hacia fuera, existe además un exceso
de torsión tibial externa.
Si las rótulas se disponen hacia fuera, se trata de una insuficiencia
de anteversión femoral. Los pies también están hacia fuera. Si se
disponen en el eje o hacia dentro, existe además una insuficiencia
de torsión tibial externa.
En el niño pequeño que camina con «los pies hacia dentro»,
puede tratarse de un exceso de anteversión femoral, de una insufi-
ciencia de torsión tibial externa o de un metatarso aducto (Cuadro
1).
Exploración física
Se efectúa con el niño en decúbito supino en el extremo de la
camilla, con la rodilla flexionada a 90◦ , o en decúbito prono.
Medición por tomografía computarizada
La TC hace posible la medición directa de las torsiones. Esta
medida se solicita sólo a los niños candidatos a una cirugía, lo
que es excepcional. El análisis es más difícil en los niños de menor
edad debido al volumen de los macizos cartilaginosos.
! Dolores de las rodillas [1–7]
(Cuadro 2)
La dificultad funcional en las rodillas es un motivo fre-
cuente de consulta, sobre todo en los adolescentes. Antes de
pensar en una dudosa patología ligamentosa o una sobrecarga
deportiva (tendinitis), hay que descartar las hipótesis princi-
pales, pues algunas de ellas pueden necesitar un tratamiento
urgente.
Cualquier patología de la cadera puede presentarse con dolo-
res de la rodilla, en general asociados a cojera. La búsqueda de
una limitación, incluso dolorosa, de la abducción y/o la rotación
interna forma parte de la exploración sistemática a un paciente
que consulta por un problema de la rodilla.
La apofisitis de Osgood-Schlatter es una de las causas más fre-
cuentes de consulta. El diagnóstico es clínico por la presencia
de una tumefacción dolorosa a la altura de la tuberosidad tibial
anterior.
Las radiografías no son obligatorias, y el tratamiento debe ser
pragmático. Esta afección no produce complicaciones. La efica-
cia de la interrupción deportiva sobre la evolución de la lesión
nunca ha sido demostrada, de modo que excluir por completo
el deporte de forma sistemática sería exagerado; en la mayoría de
los casos bastaría con evitar las actividades realmente penosas para
el niño.
El síndrome rotuliano (o síndrome femororrotuliano) es fre-
cuente, sobre todo en el adolescente. El dolor es característico y
señala una lesión en la superficie articular de la rótula (Cuadro
2). Todas las situaciones clínicas que aumentan la presión de la
 Patología adquirida del esqueleto del niño ! E – 4-006-A-50

A B C
Figura 7. Evolución del morfotipo de los miembros inferiores en el plano frontal.
A. Genu varo. La distancia intercondílea (DIC) es superior a 0. Situación fisiológica desde el nacimiento hasta los 2 años.
B. Genu valgo. La distancia intermaleolar (DIM) es superior a 0. Situación fisiológica de los 2 a los 10 años.
C. Morfotipo alineado. El centro de la cabeza femoral (F), el centro de la rodilla (R) y el centro del tobillo (T) están alineados. La DIC es igual a 0 cm y la DIM
es igual a 0 cm. Situación fisiológica a partir de los 10 años.

rótula sobre los cóndilos femorales, sobre todo por la flexión de secuelas en la edad adulta. Hay que buscarla ante episodios de
la rodilla, son responsables de los dolores: subir o bajar escaleras, bloqueo o de aumento de volumen de la rodilla, que no son
ciclismo, deportes de salto, etc. La posición de pie o la posición habituales en las formas simplemente lagunares.
acostada se toleran mejor que la posición sentada por la misma
razón. El dolor en posición sentada prolongada (signo del cine,
en referencia a la escasez de espacio entre las butacas de las salas Patologías meniscales
en la década de 1960) se manifiesta cuando el niño está forzado
Las patologías meniscales se originan en malformaciones
a permanecer en esta posición mucho tiempo en clase o durante
(menisco hipermóvil o malformado). Provocan dolores intensos
un viaje en coche.
o bloqueos de la rodilla de aparición muy precoz, hacia la edad de
La apofisitis de Sinding-Larsen es equivalente a la de
5 años, sin traumatismo conocido. Estos síntomas se manifiestan a
Osgood-Schlatter en la punta de la rótula (Cuadro 2). Los tras-
menudo por la mañana al levantarse, cuando el niño ha dormido
tornos tróficos afectan la inserción del ligamento rotuliano
con relajación máxima en mala posición. En cambio, las lesiones
(Cuadro 2) a este nivel. La semiología y el tratamiento son
meniscales de origen traumático son propias de la adolescencia.
idénticos.
Además, son cada vez más frecuentes y nada las distingue de las
La osteocondritis disecante provoca dolores mecánicos, esen-
que se observan en el adulto.
cialmente en posición de pie o durante la marcha.
La palpación del cóndilo femoral medial en su parte inferior
y lateral, con la rodilla flexionada, despierta el dolor. La mayo- Patologías tumorales
ría de las osteocondritis de la rodilla sólo requieren reposo con
fines antálgicos. En cambio, es fundamental no dejar avanzar una Las patologías tumorales se sospechan por un dolor mecánico,
forma disecante porque puede terminar en la liberación intraar- inflamatorio o nocturno provocado por la palpación de las metá-
ticular de un fragmento osteocondral (ratón articular) y producir fisis óseas. Salvo la situación del dolor típico de la apofisitis

EMC - Pediatría 7
E – 4-006-A-50 ! Patología adquirida del esqueleto del niño

Cuadro 1.
Deformaciones observadas.
Varo aducto Deformación que acerca el segmento de miembro
subyacente al eje medio (ej.: pie equinovaro, genu
varo, metatarso aducto)
Valgo abducto Deformación que aleja el segmento de miembro
subyacente del eje medio (ej.: pie talo valgo, pie
plano valgo, genu valgo)
Recurvatum Deformación en la que la extensión del segmento
de miembro subyacente es mayor que la
fisiológica (ej.: genu recurvatum)
Flexum Deformación en la que extensión del segmento
de miembro subyacente es menor que la
fisiológica (ej.: genu flexum)
Pie calcáneo talo Exceso de flexión dorsal o insuficiencia de flexión
plantar del pie A
Pie equino Insuficiencia de flexión dorsal o exceso de flexión
plantar del pie

Cuadro 2.
Reseña de la terminología anatómica internacional.
Terminología tradicional Nueva terminología
Astrágalo Talo
Cotilo Acetábulo
Cúbito Ulna
Peroné Fíbula
Rótula Patela
Escafoides tarsiano Hueso navicular
Tendón rotuliano Ligamento patelar

B
de Osgood-Schlatter, un dolor provocado por la palpación de
una de las metáfisis de la rodilla impone una evaluación
radiológica.

! Anomalías de los pies [1–7]

Pie plano
El pie plano corresponde a un colapso del arco medial del pie en
posición de pie. En el niño es muy frecuente y, la mayoría de las
veces, fisiológico. El pie es fisiológicamente plano desde el nacimiento
hasta los 5 años. Después, los arcos de la bóveda plantar aumentan
de forma progresiva hasta la edad adulta. A los 5 años de edad,
el 75% de los pies son planos. En la pubertad, el pie plano sólo
representa el 12,5% de los morfotipos.
Los padres casi siempre llevan al niño a la consulta por el des-
gaste del calzado o el aspecto antiestético de los pies. El niño no
manifiesta ninguna dificultad.
En posición de pie, el arco medial de la bóveda plantar se pre-
senta colapsado en la vista lateral (Fig. 8). Desde atrás, el valgo
calcáneo (ángulo que forma el eje de la pierna con el eje vertical
del talón) está aumentado (valgo fisiológico de 8◦ ).
En el 95% de los casos, el pie plano es idiopático. En esta situa-
ción, la bóveda aumenta de altura y el valgo calcáneo se reduce
cuando el niño se pone de puntillas. La flexibilidad y la ausencia
de dolor son específicas del pie plano idiopático. Sin embargo, es
necesario verificar los signos clínicos de los pocos casos en que
puede encontrarse una etiología:
• trastorno de la conducción nerviosa (reflejos osteotendinosos)
responsable de parálisis de los músculos intrínsecos del pie y,
por tanto, de colapso de la bóveda plantar;
• hiperlaxitud tisular por enfermedad de Marfan o de Ehlers-
Danlos;
• malformación congénita (coalición tarsiana): el pie plano es
asimétrico y doloroso, y no se corrige con la posición en puntas
de pies.
El pie plano idiopático no justifica ningún tratamiento. Las
plantillas ortopédicas no modifican la evolución natural del pie plano.
C
Figura 8. El pie es fisiológicamente plano desde el nacimiento hasta
los 5 años. En posición de pie (A), el eje del talón es oblicuo hacia abajo
y hacia fuera: pie valgo. El valgo desaparece en puntas de pies (B), lo
que indica la flexibilidad del pie. En la vista lateral (C), la bóveda plantar
desaparece.
En cambio, los pies planos que complican una afección neuroló-
gica o una malformación del pie pueden justificar la prescripción
de plantillas con finalidad antálgica e incluso un tratamiento qui-
rúrgico.
Pie cavo
El pie cavo corresponde a un aumento del arco medial y, en
consecuencia, una disminución de la superficie de apoyo en posi-
ción de pie. Al contrario que el pie plano, el pie cavo es rara
vez idiopático. Siempre debe buscarse una enfermedad neuro-
lógica, en particular en presencia de un varo (Cuadro 1) del
talón.
Los motivos de consulta son diversos: marcha anormal, defor-
mación del calzado y dificultad para calzarse, pero también

8 EMC - Pediatría

A de forma secundaria, la mayoría de las veces con dolores al
B
Figura 9. Pies cavos anterointernos. Niño con una neuropatía sensiti-
vomotora de tipo 1. Obsérvese el varo de los retropiés (A) y el cavo interno
(B). Principio de dedos en garra.
cansancio al estar de pie mucho tiempo o esguinces de repeti-
ción (debidos al varo del retropié). Deben recabarse antecedentes
familiares de pies cavos, usuales cuando el pie cavo es de origen
neurológico.
Durante la marcha se observan dedos en garra, que al principio
sólo aparecen en la fase de oscilación y después se hacen constan-
tes. En posición de pie se advierte cavo medial, varo calcáneo (al
contrario que en el pie plano), dedos en garra y durezas plantares
(Fig. 9).
La exploración neurológica es esencial en busca de:
• una neuropatía sensitivomotora hereditaria: la velocidad de
conducción nerviosa en el electromiograma (EMG) está dismi-
nuida;
• una malformación lumbosacra o cervicooccipital: se la sospecha
clínicamente por un nevo, por una mata de pelos en la línea
media o por la existencia de trastornos esfinterianos;
• una forma moderada de parálisis cerebral: se busca un sufri-
miento en período neonatal y un síndrome piramidal.
Por lo tanto, el pie cavo idiopático sólo puede ser un diagnóstico
por exclusión.
Las plantillas pueden limitar las complicaciones funcionales
(dolores y esguinces), pero la progresión espontánea de los pies
cavos neurológicos conduce en la mayoría de los casos a una
intervención quirúrgica.
Pie equino
Es frecuente que un niño de corta edad (2-5 años) sea llevado a
la consulta porque «camina de puntillas». Hay dos etiologías de
pie equino (Cuadro 1).
Pie equino por tendón de Aquiles corto
(toe walking syndrome)
El niño no tiene ningún antecedente personal notable. Siem-
pre ha caminado de puntillas. Se encuentra una limitación de la
flexión dorsal sin trastorno del tono muscular. Los reflejos son
normales.
EMC - Pediatría
Patología adquirida del esqueleto del niño ! E – 4-006-A-50
Las sesiones de rehabilitación, los yesos y las férulas suelen per-
mitir la reducción o la corrección de esta anomalía.
Pie equino de origen neuromuscular
Se investiga la presencia de una parálisis cerebral (anteceden-
tes neonatales, hipertonía, espasticidad, aumento de los reflejos
osteotendinosos) o una miopatía de Duchenne (retraso en la
adquisición de la marcha, hipertrofia de las pantorrillas, debilidad
muscular).
Malformaciones congénitas
Algunas malformaciones congénitas del pie se desarrollan
caminar debidos a compromiso articular o a dificultad con el
calzado.
El hueso escafoides accesorio (Cuadro 2) o la hipertrofia congé-
nita del hueso escafoides se presenta como una prominencia en
el borde medial del pie.
El roce con el calzado puede provocar dolor y necesitar una
exéresis quirúrgica.
Las coaliciones del tarso (sinostosis y sincrondosis), fusiones
parciales entre dos huesos del pie, producen un cuadro de pie
plano rígido (irreducible) y doloroso al movilizar el pie.
! Infecciones osteoarticulares [1–7]
Las IOA son urgencias quirúrgicas. La evolución y el pronóstico
tienen una relación directa con la precocidad del tratamiento.
Las IOA afectan a niños de cualquier edad. El cuadro puede
adoptar aspectos distintos en función de la localización, del ger-
men responsable y de la edad.
Se distinguen las osteomielitis (infección del hueso) y las artritis
sépticas (infección de la articulación). Los gérmenes llegan por vía
sanguínea y la infección se localiza preferentemente «cerca de la
rodilla y lejos del codo», donde las fisis son las más fértiles y, por
tanto, las más vascularizadas.
El estafilococo es el principal germen responsable de las IOA
de la infancia, pero su frecuencia sería menor en el niño más
pequeño, en el que a menudo se detecta Kingella kingae, que en
la actualidad es el segundo germen responsable de las IOA del
niño. Los demás gérmenes (estreptococo, Pseudomonas, salmo-
nela, Enterobacter, neumococo, meningococo, etc.) se observan
sobre todo en niños menores de 7 años. Para el aislamiento
del germen se necesitan varios días de cultivo, pero no siem-
pre se encuentra en las muestras, a pesar de que la infección es
indudable.
El diagnóstico se sospecha a partir de un conjunto de argu-
mentos, básicamente clínicos, y se confirma con los estudios por
imagen y las pruebas de laboratorio.
La ausencia de fiebre y la normalidad de las pruebas de labora-
torio no excluyen una IOA.
El tratamiento debe instaurarse de forma precoz, sin retrasarlo
con pruebas de laboratorio o estudios radiológicos complejos.
Osteomielitis aguda
Se trata de una verdadera tromboflebitis infecciosa en la
metáfisis ósea. En ausencia de tratamiento, desarrolla un abs-
ceso intraóseo que puede extenderse lateralmente y formar
un absceso subperióstico, hacia la diáfisis o, cuando la metá-
fisis es intraarticular (sobre todo los extremos proximales
del húmero y del fémur), hacia la articulación (osteoartritis).
La última situación es más frecuente en el niño de corta
edad.
El signo clínico más constante es el dolor metafisario a la pal-
pación. También pueden observarse signos locales de inflamación
(edema, calor y enrojecimiento cutáneo).
La fiebre no siempre está presente. Las formas graves pueden ser
responsables de septicemia.
9
E – 4-006-A-50 ! Patología adquirida del esqueleto del niño

Artritis séptica
El cuadro clínico suele ser más agudo que el de la osteomie-
litis, con un dolor articular rápidamente evolutivo. Cuando la
infección afecta a una articulación superficial (como la rodilla),
en la exploración física se puede detectar aumento del calor local
y sobre todo derrame articular (prueba del golpe rotuliano). En
caso de lesión de la cadera, el derrame intraarticular produce una
limitación dolorosa de todas las amplitudes articulares, pero sobre
todo de la rotación interna. La fiebre es más frecuente (aunque
inconstante) que en las osteomielitis.

Pruebas de imagen
Las radiografías simples se efectúan de forma sistemática y
al principio son normales. Modificando la luminosidad y el
contraste, en algunos casos puede detectarse edema de los tejidos
blandos o derrame intraarticular.
La ecografía permite buscar un derrame intraarticular o un abs-
ceso subperióstico.
Figura 10. Secuela de artritis séptica de la cadera. Este niño de 9 años
La gammagrafía ósea puede ser útil si es imposible localizar el
presentaba una cojera de 3 días de evolución y fiebre de 39 ◦ C. Previa
dolor, sobre todo en el niño de menor edad.
punción articular, se efectuó una artrotomía para lavar bien la articulación.
La RM está ocupando un lugar cada vez mayor en el manejo
A pesar de esto, la evolución fue catastrófica y 7 meses después se observó
de las IOA en caso de duda diagnóstica o de evolución atípica.
una destrucción de la interlínea articular.
Permite guiar la punción ósea al localizar con precisión una osteo-
mielitis que se manifiesta por edema óseo. También puede revelar
la presencia de un derrame intraarticular y de un absceso intraóseo Una artrotomía o una artroscopia pueden efectuarse desde el
o subperióstico. principio o, si la evolución no es rápidamente favorable, para lavar
la articulación de forma minuciosa (Fig. 10).
Al cabo de unos 5 días, en caso de que la evolución clínica y
Laboratorio biológica sea satisfactoria, puede prescribirse el relevo por vía oral.
En ausencia de problemas de tolerabilidad (sobre todo digestiva)
Las pruebas de laboratorio se limitan al hemograma y a la
o de dificultad para cumplir el tratamiento (gusto del jarabe o
determinación de la CRP. La leucocitosis y el aumento de la CRP
tamaño de los comprimidos) y en función de la fiabilidad de la
confirman la sospecha clínica, pero si son normales no permiten
familia, la mayoría de las veces es posible el regreso al domicilio
excluir el diagnóstico.
al día siguiente del relevo por la vía oral.
Las determinaciones de orosomucoide o de procalcitonina no
La antibioticoterapia debe durar como mínimo 1 mes. Un segui-
son útiles como pruebas iniciales.
miento estricto (clínico, radiológico y biológico) es necesario para
detectar una evolución atípica. En este caso, hay que volver a
considerar el diagnóstico y verificar el tratamiento.
Obtención de muestras
En todos los casos se efectúa una punción ósea o articular y se
realizan hemocultivos.
El análisis citológico de la punción ósea permite buscar células “ Punto importante
malignas, ya que el diagnóstico diferencial principal de la osteo-
mielitis es un tumor óseo maligno. Una sospecha de infección osteoarticular es una urgencia
La punción articular alivia el dolor por disminución de la pre-
quirúrgica cuyo tratamiento asocia:
sión intraarticular. También permite lavar la articulación y, en • punción articular u ósea;
consecuencia, reducir la inflamación y la carga bacteriana. El aná-
• si es necesario: artroscopia, artrotomía o drenaje de un
lisis citológico del líquido articular puede orientar inicialmente
hacia la naturaleza infecciosa o inflamatoria de la artritis. Si el absceso;
recuento de leucocitos es inferior a 50.000/mm3 con menos del • antibioticoterapia inicialmente intravenosa;
90% de neutrófilos, el diagnóstico de artritis séptica puede des- • inmovilización antálgica de corta duración.
cartarse. Si el recuento de leucocitos es superior a 50.000/mm3
con más del 90% de neutrófilos, el diagnóstico de artritis sép-
tica es seguro. Si uno solo de los dos parámetros está alterado, el
diagnóstico es incierto.
El hisopado faríngeo o de otra puerta de entrada sospechosa ! Patologías del tronco
debe formar parte de la búsqueda etiológica.
y del cuello [1–7]

Tratamiento Tortícolis
El tortícolis se observa con frecuencia en el lactante o el niño
Se basa en la antibioticoterapia, que debe iniciarse después de
pequeño, mucho menos en el niño de mayor edad o el adoles-
obtener las muestras para estudios bacteriológicos.
cente.
Comienza con una biantibioticoterapia intravenosa probabi-
En cuanto a su fisiopatología y con fines terapéuticos, deben
lista, que de forma secundaria se ajusta a los resultados de los
distinguirse dos formas: el tortícolis postural y el tortícolis por
estudios bacteriológicos. Mientras se administra la perfusión, el
malformación.
niño debe permanecer en cama. Aunque esto contribuye a la
inmovilización antálgica, en la mayoría de los casos no basta. En
presencia de dolores intensos puede ser necesaria una inmovi-
Tortícolis postural
lización mediante tracción o férula. La inmovilización no debe Es la consecuencia de una mala posición intrauterina. Por razo-
prolongarse más de algunos días en ningún caso. nes mecánicas, el feto ha adoptado una posición viciosa que asocia

10 EMC - Pediatría
 Patología adquirida del esqueleto del niño ! E – 4-006-A-50

una rotación cervical y una inclinación contralateral. Al cabo de

días o semanas en esta posición, el músculo esternocleidomastoi-
deo del lado de la inclinación (que nunca estuvo estirado) se retrae
o no se desarrolla con bastante rapidez, de modo que el niño con-
serva esta postura viciosa al nacer. En el esternocleidomastoideo
contracturado puede palparse un nódulo fibroso.
Otras consecuencias de la mala posición intrauterina son: pla-
giocefalia, luxación congénita de la cadera, postura escoliótica del
lactante, pelvis asimétrica congénita, defecto de posición de los
pies, genu recurvatum (Cuadro 1), etc.
A semejanza de las otras anomalías posturales del lactante, la
supresión de la mala posición después del nacimiento y la movi-
lización espontánea suelen bastar para recuperar las movilidades
normales.
Puede suceder que la recuperación tras algunos meses sea
incompleta, en cuyo caso puede ser útil la rehabilitación. No debe
efectuarse ninguna manipulación sin antes descartar una malfor-
mación (cf infra). A
En algunos casos, la retracción muscular se resiste a los esti-
ramientos y a las posturas, de modo que una tenotomía se revela
necesaria si después de los 2 años persiste la retracción del músculo
esternocleidomastoideo.

Tortícolis por malformación

Menos frecuente, se debe a una anomalía de segmentación de
la columna cervical: hemivértebra o sinostosis. Es obligatorio bus-
car estas malformaciones antes de iniciar la rehabilitación por un
presunto tortícolis postural que no mejora de forma espontánea.
El cuello es corto. En el examen cutáneo puede observarse un
angioma o una anomalía de implantación de los cabellos (Fig. 11).
La radiografía permite confirmar el diagnóstico. El síndrome
de Klippel-Feil es la causa principal de esta anomalía. Es preciso
buscar otras anomalías asociadas (mediante ecografía renal en
particular).

Escoliosis
La escoliosis es una deformación de la columna vertebral en los
tres planos del espacio (frontal, sagital y horizontal). El pronóstico
depende de la etiología, de la amplitud y de la progresión, a su vez
vinculada a la madurez esquelética del niño. La escoliosis del niño
suele ser indolora. Por lo tanto, la detección debe ser sistemática,
en cada consulta, a la búsqueda de una gibosidad patognomónica
de la escoliosis estructural.
Diagnóstico clínico
Se examina al niño en posición de pie de frente, de costado, de
espaldas y en anteflexión.
Tanto de frente como de espaldas, se advierte el desequilibrio
frontal, la asimetría de los pliegues de la cintura o la elevación de
un hombro.
De costado, se advierte que la cifosis torácica está usualmente
reducida o incluso invertida (Fig. 12). La escoliosis idiopática es
una lordoescoliosis.
El diagnóstico puede formularse sólo por la presencia de una
gibosidad (Fig. 13), cuya técnica de búsqueda, muy simple, debe
ser rigurosa.
El médico, sentado, coloca al niño de pie preferentemente de
frente o, si no, de espaldas. Verifica el equilibrio de la pelvis (espi-
nas ilíacas anterosuperiores de frente o fosas ilíacas de espaldas).
El niño se inclina hacia delante lo máximo posible sin flexionar
las rodillas. En el niño de corta edad o con alguna discapacidad,
la búsqueda puede efectuarse sentándolo al borde de la camilla.
Una gibosidad se visualiza mediante una mirada tangencial a la
convexidad de la columna vertebral (Figs. 13 y 14).
Pruebas de imagen
La primera evaluación de una escoliosis comprende una radio-
grafía panorámica de la columna vertebral en posición de pie y
proyecciones anteroposterior y lateral (Fig. 15). Las placas focaliza-
das o segmentarias no son útiles en esta etapa porque no permiten
analizar de forma correcta la postura raquídea. Esta radiografía
permite medir el ángulo de Cobb (Fig. 15), ángulo formado por
B
Figura 11. Tortícolis por malformación. Obsérvense la asimetría de la
base del cuello vista de frente (A) y la implantación horizontal de los
cabellos por detrás (B) en esta niña con síndrome de Klippel-Feil.
las dos tangentes a la plataforma superior e inferior de los cuer-
pos vertebrales proximal y distal que constituyen la curvatura.
Cuando hay más de una curvatura, el ángulo de Cobb se mide
en cada una de ellas. El seguimiento de la evolución del ángulo
de Cobb facilita la vigilancia de la escoliosis. La radiografía lateral
permite analizar las curvaturas sagitales y buscar una espondiló-
lisis o una espondilolistesis. Por razones de radioprotección, no
se repite de forma sistemática durante el período de vigilancia. El
sistema de radiografía a baja dosis de radiación (sistema EOS) se
está usando cada vez más. Permite obtener los mismos datos con
menor irradiación.
Estudio etiológico
La escoliosis es idiopática en la mayor parte de los casos. Sin
embargo, sigue siendo un diagnóstico por exclusión, por lo que en
la primera consulta debe efectuarse una investigación etiológica
clínica y repetirse en todas las escoliosis sin progresión habitual.
Se buscan antecedentes familiares de escoliosis o de una enfer-
medad genética responsable de escoliosis. La exploración física
incluye también el análisis del revestimiento cutáneo y de la elas-
ticidad tisular y un examen neurológico.
Una malformación («escoliosis congénita») se sospecha a partir
del carácter anguloso de la deformación y de la asociación de cifo-
sis o de anomalías cutáneas en la línea media posterior (angioma,
mata de pelos).
El diagnóstico se confirma mediante las radiografías.
La enfermedad de Marfan, o cualquier otra patología genética
responsable de hiperelasticidad tisular, es identificable clínica-
mente: estatura alta, hiperlaxitud y tórax en embudo o en quilla.
Se confirma a partir de los antecedentes familiares y las evaluacio-
nes oftalmológica y cardíaca.

EMC - Pediatría 11
E – 4-006-A-50 ! Patología adquirida del esqueleto del niño

B
Figura 13. Gibosidad. Es la consecuencia directa de la rotación verte-
bral. Obsérvese el eje anteroposterior de la vértebra, su traslación hacia la
derecha (escoliosis torácica derecha) y la deformación torácica resultante
(A). Imagen clínica correspondiente (B).

Figura 12. Escoliosis idiopática. De costado, la hipocifosis torácica es

tan marcada que se convierte en una lordosis torácica. Se trata de una
lordoescoliosis.

La neurofibromatosis de tipo I suele ser evidente por la presencia

de manchas café con leche, neurofibromas y antecedentes familia-
res. El diagnóstico se confirma con los exámenes dermatológico,
neurológico y genético. Las imágenes radiológicas de distrofia ósea
son características.
Es necesario buscar una anomalía neurológica. Además de las
afecciones neurológicas diagnosticadas en la primera infancia y
que pueden causar escoliosis (enfermedades neuromusculares o
parálisis cerebral), se ha de buscar una patología adquirida de la
Figura 14. Examen de la gibosidad. El médico, situado frente al niño o
médula espinal que podría tener como primera manifestación una
detrás de él, le indica que se incline hacia delante. Su mirada es tangencial
escoliosis (siringomielia o tumor).
a la convexidad de la espalda. Según su posición, observa el segmento
Las escoliosis debidas a tumores óseos son infrecuentes. Sin
lumbar (L) o torácico (T). Si el niño está sentado, la mirada del médico se
embargo, hay que estar muy atentos y buscar una anomalía ósea
orienta con la misma incidencia.
en el vértice de la deformación escoliótica, en particular si la esco-
liosis es dolorosa y/o rígida.
Ante la menor duda debe realizarse un estudio por imagen com- la pubertad (P1), durante la pubertad (P2) y después de la puber-
plementario (gammagrafía, RM o TC). tad (P3). Es como si cualquier escoliosis apareciese desde el primer
año de vida.
Evolución La inclinación de la pendiente positiva P1 determina la gra-
Desde los trabajos de Duval-Beaupère, aún vigentes, se sabe vedad de la escoliosis y, por tanto, la edad a la que es posible
que la escoliosis evoluciona en tres períodos: del nacimiento a diagnosticarla. Si la inclinación es pronunciada, la escoliosis se

12 EMC - Pediatría

60°
Figura 15. Primera evaluación radiológica de una escoliosis. Radiogra-
fía panorámica posteroanterior (menor irradiación de las gónadas, las
mamas y la glándula tiroidea) y lateral de la columna vertebral. Estas pla-
cas panorámicas permiten analizar la postura raquídea, medir el ángulo
de Cobb y apreciar los parámetros posturales sagitales (lordosis, cifosis,
equilibrio). Sin embargo, no permiten analizar con detalle la trama ósea
o las malformaciones, que se estudian con placas focalizadas.
agrava en algunos meses y el diagnóstico se puede establecer de
forma precoz a la edad de la marcha (escoliosis de presentación
precoz). Si la pendiente P1 es más suave, el diagnóstico se establece
en el período juvenil o prepuberal (escoliosis juvenil). Si la pen-
diente P1 es muy suave, la escoliosis se visualizará en el período
puberal (escoliosis de la adolescencia).
La pendiente P2 es 2-5 veces más pronunciada que la P1.
Por lo tanto, la progresión es mayor cuanto más precoz es
la visualización de la escoliosis. La tentación de establecer el
pronóstico a partir de las mediciones angulares está muy difun-
dida. Sin embargo, la progresión, el número de curvaturas, la
localización, la amplitud, la magnitud de la gibosidad, el perfil
y la posible etiología son otros criterios que deben tenerse en
cuenta para establecer el pronóstico y formular las indicaciones
terapéuticas.
Tratamiento
La abstención terapéutica es posible si la amplitud y el potencial
evolutivo de la escoliosis son bajos.
El tratamiento ortopédico (uso de corsé a tiempo completo o
parcial) se requiere para detener o lentificar la progresión demos-
trada de una escoliosis.
La capacidad del tratamiento ortopédico para reducir la ampli-
tud de la escoliosis decrece a medida que aumenta la edad del
niño. Algunas escoliosis precoces pueden remitir con tratamiento
hasta la curación completa y definitiva en la fase juvenil. En cam-
bio, el tratamiento de las escoliosis de la adolescencia se considera
exitoso cuando simplemente consigue estabilizar la amplitud.
EMC - Pediatría
Patología adquirida del esqueleto del niño ! E – 4-006-A-50
El tratamiento quirúrgico se reserva a las escoliosis resistentes
al tratamiento ortopédico o cuya progresión en la edad adulta no
deja lugar a dudas.
Postura escoliótica y escoliosis del lactante
Postura escoliótica
La postura escoliótica es una deformación raquídea no estructu-
ral en el plano frontal. No se produce ninguna rotación vertebral
ni, por tanto, tampoco una giba. La etiología de la desviación
raquídea es extrínseca (asimetría de longitud de los miembros infe-
riores, contractura muscular unilateral [traumatismo]), etc., y no
avanza hacia una escoliosis estructural. No necesita tratamiento y
desaparece junto con la causa que la provoca.
Escoliosis del lactante
En el lactante, la desviación suele corresponder a una postura
escoliótica, es decir, a una deformación raquídea no estructural
resultante de la postura fetal. Por lo tanto, es necesario detectar
otros estigmas del síndrome postural: luxación congénita de la
cadera, tortícolis, plagiocefalia, malposición de los pies, pelvis asi-
métrica, genu recurvatum (Cuadro 1), etc. Se visualiza bien en el
lactante y remite de forma espontánea a medida que se desarrolla
el tono axial, para desaparecer por completo después de la adqui-
sición de la marcha. El diagnóstico se facilita por la ausencia de
rotación vertebral, un gran radio de curvatura, la flexibilidad y la
presencia de otros estigmas del síndrome postural. El diagnóstico
diferencial con una escoliosis precoz puede ser difícil y a veces se
establece sólo en función de la evolución.
Cifosis
La cifosis se considera patológica si el ángulo de curvatura
supera los valores fisiológicos. Las consecuencias a largo plazo son,
básicamente, los problemas estéticos y dolores más frecuentes en
los sectores supra y subyacentes a la deformación.
La distrofia raquídea de crecimiento (enfermedad de Scheuer-
mann) es la primera causa de cifosis del adolescente.
Una malformación congénita o una enfermedad ósea constitu-
cional pueden provocar cifosis. La deformación es angular en la
mayoría de los casos.
Los dolores, cuando están presentes en la adolescencia, se loca-
lizan básicamente en el vértice de la deformación.
El diagnóstico se basa en las radiografías panorámicas de la
columna vertebral en proyección lateral, en algunos casos con
asociación de placas focalizadas.
Espondilólisis y espondilolistesis
Espondilólisis
La espondilólisis, o lisis ístmica, es una zona de fragilidad en el
istmo vertebral, punto de convergencia de las apófisis articulares
superior e inferior, del pedículo, del proceso transverso y de la
lámina. La vértebra más afectada es L5, y después, L4.
La espondilólisis es frecuente. En más del 50% de los casos, el
diagnóstico es fortuito.
Cuando es sintomática, se presenta en el adolescente o el adulto
con lumbalgias que se intensifican en hiperextensión (en posición
de pie) y se alivian en flexión (posición sentada).
Una espondilólisis puede soportarse sin ninguna complicación
a largo plazo. Si es sintomática, puede intentarse un tratamiento
con lumbostato para obtener una «consolidación». Sin embargo,
esto rara vez se produce. En caso de dolores intensos y resistentes al
tratamiento ortopédico, puede considerarse una «consolidación»
quirúrgica.
Espondilolistesis
La espondilolistesis es la consecuencia de una espondilólisis. El
cuerpo de la vértebra afectada se desliza de forma progresiva hacia
delante.
13
E – 4-006-A-50 ! Patología adquirida del esqueleto del niño
A B
Esto puede ser responsable de dolor, pero sobre todo de tras-
tornos esfinterianos por estiramiento de las raíces de la cola de
caballo.
Dolores raquídeos
Las consultas por dolores raquídeos son muy frecuentes. En
algunos estudios se señala, además, que casi el 20% de los ado-
lescentes ha tenido raquialgias de más de 2 semanas de duración.
La inmensa mayoría de estos dolores son de origen funcio-
nal, benignos, y se atribuyen con o sin razón al «estirón de
crecimiento». Estos dolores funcionales afectan a una población
cada vez más joven y las causas suelen ser biopsicosociales.
El objetivo es identificar los criterios que deben orientar hacia
la organicidad del dolor e imponer la práctica de pruebas comple-
mentarias.
Las características del dolor son muy importantes. Se inves-
tiga una rigidez de la columna vertebral (distancia mano-suelo,
inclinación lateral o prueba de Schöber) y criterios de organi-
cidad (persistencia del dolor en el tiempo y el espacio, cese de
actividades, consumo de analgésicos, etc.).
Si el carácter funcional de estos dolores es incierto, se efectúan
investigaciones complementarias en busca de una lesión respon-
sable de raquialgias: distrofia raquídea del crecimiento, infección,
tumor óseo o medular, espondilólisis o espondilolistesis, malfor-
mación congénita, etc. Las radiografías se solicitan en primer lugar
en todos los casos. Un estudio por imagen adicional (RM, TC) se
solicita en función de la hipótesis diagnóstica sospechada.
Deformaciones torácicas
Las deformaciones torácicas, a menudo antiestéticas, causan
preocupación en los padres o complejos en el adolescente. Sin
embargo, las complicaciones funcionales respiratorias son poco
frecuentes. La causa puede ser intrínseca (patología pulmonar
responsable de disnea espiratoria o inspiratoria) o extrínseca
(trastorno del desarrollo costal, deformación raquídea o una inter-
vención quirúrgica por toracotomía o esternotomía).
Estas deformaciones pueden clasificarse en tres tipos: gibosidad,
tórax en quilla y tórax en embudo.
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Figura 16. Tórax en embudo. Niño de 15 años
con tórax en embudo cuya única queja es un per-
juicio estético (A). Tratamiento quirúrgico con la
técnica de Nuss (B).
Gibosidad
La gibosidad es la expresión clínica de una rotación vertebral
y orienta hacia la existencia de una escoliosis. Por lo tanto, en
el niño la gibosidad debe buscarse de forma sistemática en cada
exploración física para garantizar la detección precoz de las esco-
liosis.
La gibosidad produce una protuberancia por proyección de las
costillas (sector torácico) o de las masas musculares paravertebra-
les (sector lumbar). Aparece por detrás del lado de la convexidad
de la escoliosis y por delante del lado de la concavidad.
Tórax en quilla
El tórax en quilla (pectus carinatum) consiste en una protru-
sión anterior del esternón, a menudo asimétrica, sin consecuencia
respiratoria.
Durante el crecimiento, la deformación puede ser remodelada
con un dispositivo específico que mantiene una compresión per-
manente sobre la deformación.
Tórax en embudo
El tórax en embudo (pectus excavatum) consiste en una
depresión en la cara anterior del tórax, a menudo muy
antiestética, que en el adolescente puede alcanzar una profun-
didad de 6-8 cm. Sin embargo, las consecuencias funcionales
respiratorias o cardíacas son inusuales, incluso en la edad
adulta. Probablemente relacionada con un trastorno del cre-
cimiento costal, esta deformación se agrava sobre todo en la
pubertad.
Se ha propuesto un tratamiento ortopédico con un sistema de
campana de vacío, pero es costoso, penoso y de resultados incier-
tos. La eficacia de la rehabilitación respiratoria, también muy
exigente, no está claramente demostrada.
En las formas graves y muy antiestéticas puede proponerse el
tratamiento quirúrgico. La toracoplastia según Nuss es la técnica
más usada en pediatría. Por vías de acceso laterales, entre el ester-
nón y el mediastino se introduce una barra metálica amoldada
a la deformación para levantar el esternón (Fig. 16). La barra se
retira después de al menos 3 años de uso.
EMC - Pediatría
 Patología adquirida del esqueleto del niño ! E – 4-006-A-50

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J. Leroux, Praticien hospitalo-universitaire.

J. Lechevallier, Professeur des Universités, praticien hospitalier (joel.lechevallier@chu-rouen.fr).
S. Abu Amara, Praticien hospitalier.
CHU de Rouen, Clinique chirurgicale infantile, 76031 Rouen, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Leroux J, Lechevallier J, Abu Amara S. Patología adquirida del esqueleto del niño.
EMC - Pediatría 2016;51(1):1-15 [Artículo E – 4-006-A-50].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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