FORMATO VISITA DOMICILARIA

FECHA:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento: Sexo: Edad:
Dirección:
Barrio:
Teléfono:
Estado civil:
NUMERO DE HIJOS:
Nivel de escolaridad:
Nombre de la persona que recibe la visita:
¿Que otro miembro de la familia acompaña la visita?

1. COMPOSICIÓN FAMILIAR ACTUAL

nombres y apellidos parentesco edad escolaridad estado civil ocupación

Tipo de familia: ___ Nuclear: _____ Incompleta: _____ Extensa: __X___

Recompuesta: _______ Otro________ ¿Cuál? _______________

2. RELACIONES FAMILIARES (*F: FAVORABLES *D: DESFAVORABLES)

CARACTERISTICAS F D OBSERVACIONES
FAMILIARES
UNIÓN FAMILIAR
(APOYO UNOS A
OTROS)
RELACIONES
FAMILIARES
TOMA DE
DECISIONES
MANEJO DE
AUTORIDAD
MANEJO DE
CONFLICTOS
MANEJO
ECONOMICO
APOYO CON
LABORES DEL
HOGAR
COLABORACION EN
CRIANZA HIJOS
PAUTAS DE CRIANZA
OTROS
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3. ASPECTOS GENERALES DE LA VIVIENDA

CONDICIONES HABITACIONALES Y ASPECTOS SOCIO ECONOMICOS

Otra. ¿Cuál?
Tenencia de la
vivienda
¿Otro? Cual
Sector de
residencia
Zona de invasión

Ubicación

Equipamiento de
Servicios públicos

Distribución de
Espacios

Facilidad de
transporte Tiempo de recorrido

Número de familias Numero de

que habitan la personas del
vivienda núcleo familiar

Paredes de
madera o
Paredes adobe y
Paredes y
concreto y techo de
techo de
Material de la techo de lámina
concreto
vivienda lámina/
asbesto

¿Otros materiales? ¿Cuales?

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3.1 INGRESO FAMILIAR
Menos de De 600.000 a 800.000 1.300.000 a
200.000 1.600.000
De 200.000 a De 800.000 a 1.000.000 De 1.600.000 a
400.000 1.900.000
De 400.000 a De 1.000.000 a Mas de 2.000.000
600.000 1.300.000

3.2 EGRESO FAMILIAR

Menos de De 600.000 a 800.000 1.300.000 a
200.000 1.600.000
De200.000 a De800.000 a 1.000.000 De 1.600.000 a
400.000 1.900.000
De 400.000 a De 1.000.000 a Mas de 2.000.000
600.000 1.300.000

Observaciones:
Las personas que aportan en el momento en los gastos de la casa son:

4. ASPECTOS LABORALES

¿Cuáles considera usted que son sus principales logros obtenidos?

¿tiene algún proyecto a corto, mediano y largo plazo? ¿Si___ No__ Cuál(es)?:

5. SALUD Y SEGURIDAD

¿Cuentan con servicio médico? Si____ No__ ¿Cuál?

¿Alguien de la familia sufre alguna enfermedad? Si___ No_ ¿Quién?

Clase de enfermedad: _________________________________________________________

¿Padece o ha tenido alguna enfermedad en los últimos tiempos?

6. ASPECTO SOCIAL

¿Cuenta con un círculo de amigos? Si__ No___

¿En las reuniones con su grupo de amigos, que actividades realizan?

¿Cuánto tiempo dedica y Cuáles son las actividades que desarrollan en familia para compartir?:
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7. CONCEPTO TRABAJO SOCIAL

CONDICIONES SOCIALES

CONDICIONES DE VIVIENDA EN CUANTO A SU INTRAESTRUCTURA

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Como conclusiones:

Como recomendaciones:

PROFESIONALES A CARGO