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ARTICULO II
1. Desarrollo y evolución
B e
:Fie. í62
Origen del periloneo.
A ,esicula bJastoctermlca. - B, formacíón de la gástrula-. - e, corte transversal que sigue la línea XX de B.
l, l!oja bl.J.stod rm\ca. - 2, eodode,rno.
a ni.vel de estos vasos. El intestino se une así a la pared dorsal del embrión por una
lâmina que tapiza por sus dos caras al mesodermo y que contiene en su espesor los vasos
del tubo digestivo: es el mesenterio primitivo o mesenterio dorsal. En un corte
sagital (fig. 764, 1, 1) se percibe que el rnesenterio dorsal se extiende de un extremo
al otro del tubo digestivo y de la región cefálica a la región caudal.
A B
FIG. í63
Constitución del mesodermo y del celorna.
A, evaglnac!oues latcralc$ dei endodermo, - B, ind1viduac16n del celoma.
1. ectodermo. - 2, cnúodcrmv. - 3, -3, sacos ceJómic:os. - 4, somatopleura. - 5, esplacnopleura. - 6, cavl-
datl entêrlca.
Por delante, por el lado ventral, los dos sacos celómicos no están reunidos en
todas partes: coalescen en ciertos puntos, especialmente encima de b futura región
umbilical, para constituir un mesenterio ventral (fig. 764, 5).
Los primeros bosquejos del hígado y del páncreas son evaginaciones del tubo
digestivo que brotan hacia fuera: el bosquejo hepátíco, entre las dos hojas del mesen-
terio ventral; el bosquejo pancreático, entre las dos láminas del mesenterio dorsal.
'PERITONEO
:Más cerca del extremo caudal, el tubo digestivo deja salir bacia el ombligo dos
formaciones: el conducto onfalomesentérico,, destinado a desaparecer (fig. 764, 3),
y el pedz'culo alantoideoJ iniciación de la futura vejiga. En esta región sólo hay un
mesen terío dorsal, pero éste, encorvado en la región caudal, viene a prolongarse hasta
la alantoides: es el bosquejo del peritoneo urinario (véase más· adelante).
- muy particular, evidenciado por LANGER (1862) y sobre tod•o por ToLDT (1879):
proccso de adosamiento o de coalescencia. He aquí en quê consiste este proceso
gura 767): dos superficies serosas en contacto, y desprovístas de movilidad una en re -
D.
A.h.
2 A .e.
Cre.
+- Me s. d.
A. S.
Omb.
6
FIG. 766
Vasos directores del peritoneo. Corte sagital de un embrión (esquemática).
Ao.• aorta. - C .. tronco c-eliaco, con: A. h., art('r!a hepát!ea: A. e.• artcri::i. coronarta; A. s., arterla es-
plénlca. - M. S., me-sentérica superíor. - M. I., niesentrica interior. - S. M.• sacra mooa. - P. d., pared
dorsal. - P, v., parcd ventra\. - Om b . , ombligo. - Mes. d., mesenterlo dorsal. - Mes. Y., mcsenterlo ventral.
Mes. e., meseuterio comúu. - D., diafragma.
1, esó!ago. - 2, eslô ma go . - 3, hfgado. - 4, Intestino delgado. - 5, lntest!no grueso. - 6, cloaca. - 7, pe- dículo
alantoldeo. - 8, conducto onfalomesentérlco. - 9, cavldad peritoneal :mayor.
c10n con la otra, se fusionan. Sus epitelios desaparecen y sus tejidos conjuntivos sub-
epiteliales se sueldan en una boja única: la fascia de coalescencia. Un órgano primiti-
vamente rrióvil en la cavidad peritoneal puede así pegarse a la pared y parecer situado
detrás del peritoneo parietal. Sea en A un órgano provisto de un mesa (fig. 767).
PERITDN.EO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 751
Una cara de este meso y la cara correspondiente del órgano en cuestión, la cara
derecha por ejemplo, van a aplicarse sobre el peritoneo parietal. Su peritoneo visceral
5e fusionará con el peritoneo parietal y formará una fascia de coalescencia. El perito-
neo visceral de la cara izquierda parecerá, pues, que pase por delante del órgano y se
continúe directamente con el peritoneo parietal, bajo el cual parecerá situado el
ôrgano desde entonces.
Las fascias de coalescencia quedan a veces bastante laxas para que sea posible
desdoblarlas. Son entonces planos de exfoliación naturales, y lo que hemos dicho de
su origen deja comprender que estas planos de exfoliación son avasculares. Estos
datos son preciosos para el círujano, pues permiten atraer fuera de la cavidad ab<lo•
minal ciertos órganos que, en apariencia, están fijados sólidamente a la pareci abdo-
1' 1 E
2 1
1_'
3 Ao. 4
A B
FIG. 767 FIG. 768
Proceso de coalescencia. Fosíta por defecto de coalescencia.
A, disposici6n t>rlmitiva. - B, d1sposlcl6n detlnltiva. In.. inte:itlno.
3 , 1. meso pr!n11t1vo. - ,l' m so secunda rio. - 2, 1ntes t!no. - I. verltoneo pegado. - 1 '. coalcscencJa , -
perJtoneo parietal. - 4, adusamlen to. - 5, raíz J)tlmarla. - 2, :t'oBJ.ta por detecto de coalescenc!a.,
6, raiz secundi;.rla, - A.o, a-ort-a..
miIJ.al posterior. Si incidimos el peritoneo a lo largo del borde externo del órgano
estudiado hace algunos momentos, podemos penetrar en este plano de exfoliación
constituido ror su fascia de . coalescencia; nos será, pues, posible desprender de la
pared abdominal el meso que se había hecho solidaria de ella y devolver a este órgano.
con la disposición embrionaria de su mesa, su movilidad primitiva (maníobra del
despegamiento de QuÉNu y DuvAL). Desde el punto de vista de la facilidad de su
desprendimiento, Pedro DESCOMPS ha clasificado en tres categorías las fascias de coa-
lescencia: fascia areolar, lagunar y laminar.
Los procesos de coalescencia son muy variables en su extensión y efectúan una
infi.nidad de disposiciones que no no es posible considerar aquí. La más importante
de estas disposiciones es el desplazamiento de la raíz de un mesa. El meso primitivo
de un órgano tiene una raíz sagital, media, situada delante de la aorta. Supongamos
un adosamiento incompleto que fija una parte del mesa a la pared posterior y deja
subsistir e1 resto. No solamente el meso se habrá hecho más corto, sino que su punto
de inserción a la pared estará desplazado; poseerá, en lugar de su raíz primitiva,
media, una raíz denominada secundaria) más o menos lejana de la línea media. Si
la coalescencia tiene en todas partes la misma extensión, esta raíz secundaria será
vertical, paralela a la raíz primaria. Si la coalescencia es desigual, por ejemplo cada
vez más acentuada de arriba abajo, la raíz secundaria será oblicua. Si al mismo tiempo
752 PERITONEO
el meso ha experimentado una rotación, una torsión sobre sí mismo, la raíz secun-
daria podrá ser transversal.
Puede ocurrir también que entre dos superficies de coalescencia persista un-
superficie más o menos xtensa en la que no exista la coalescencia (fig. 768). En este
punto el peritoneo parietal se hunde en forma de fondo de saco; esta disposición
es el origen de gran número de fositas peritoneales.
Mientras que un defecto de coalescencia puede crear fositas peritoneales, un
proceso de coalescencia puede, por el contrario, Ilenar tal o cual divertículo de! peri-
toneo. De ahí que la trascavidad de los epiplones, muy extendida en cierto momento
del dearrollo, se reduzca por coalescencia de algunas de sus prolongaciones, y por lo
A B
í69 FIG.
Reducdón de la profundidad de un fondo de saco por coalescencia.
A., disp ôsic ión primitiva.. B, d.isposlclón s ec un da rlJ..
mismo el fondo de saco de Douglas, que desciende primero por delante del recto hasta
la proximidad del perineo, se llena más tarde parcialmente en su punto dec1ive (fi•
gura 769).
Estos procesos generales de desarrollo del peritoneo explican las numerosas ano•
malías o variaciones que es posible encontrar en la disposición del peritoneo en el
adulto; la aparición o la desaparición de tal o cual fosita, los diversos grados en la
fijación de tal o cual órgano, resultan casi siempre de la exageración o, por el con-
trario, de la detención prematura de un proceso de coalescencia.
D.
.,,,--.....,-- A.h.
2 A.e.
MesV. F==1 y 2& -...nv ,-CQ•
d.
s S -
1/V",.AYYV'V'Áv<Y'""-"'-"' f!F90õ&Ç">X>J//3 ?5:t-Mes.
P. v.
Omb.
p d.
6
FIG. 770
Vasos directores del peritoneo. Corte sagital de un embrión (esquemática).
Ao., aorta. - Cre., tronco cellaco, con: A. h., arteria. he átlca.; A. e., arterla. coronar1a.; A. s.• o.rterta. es plénlca..
- M. s .• mesentérlca superior. - M. I., mesentérlca 1nrerlor. - s. M., sacra media. - P. d., pa.red dorsa.l. - P. v.,
pared yeutral. - Omb., ombllg-0. :Mes, d., m€.'3enterio dorsal. - ;M.e,s. V., mesenterlo ventral.
- Mes. e., mooenterto comúu. - D., diatragma..
1, esófago. - 2, estómago. - 3. hígado. - 4, l.utestino delgado. - 5, intestino g-rueso, - 6, cloaca.. - 7. pe.
dfoulo alantoldeo. - 8, conducto onra.1omesentêrlco. - 9, cavidaà peritoneal mayor.
1 E .:32 [) 1 (j 6 8 7 5
FIG. 772 FIG. 773
Formación de la bolsa hepatome- Formación de Ia cavidad hepatoentérica examinada
sentérica. Corte frontal que pasa por en un corte transversal.
el estómago.
1, e t6mago. - 2, hlg:ado. - 3, aorta contetl.ida en el mesoga,strlo
1. hoJa. lzqulerda. del mesenterio dorsal. - prlm!tlvo. - 4, esvlénica. - 5, hopátk:a. - 6, vena cava lnferJor. -
2, su ho1a. derecha.-3, dlvertlculo que for- 7, cav1da.d hepatoent.ér1ca.. - $, Jlgamento !J.epatocaval. - 9, liga-
ma el bosquejo de la ca.Vidad he!)a.toentérlca.. mento gastrohepá.ttco.
755
entérica en dos láminas (fig. 773); a la derecha de la cavidad hay el ligamento hepa-
tocaval (8) y a la izquierda de la cavidad hay el mesogastrio posterior primitivo, que
contiene las ramas del tronco celiaco (4). La porción <lel mesenterio ventral que une
ct,
FIG. 774
Rotación del estómago.
A, dlsposlcJ6n primitiva ; las flechas indJcan el sentido de la rotación. - B, el Estómag:o ha etectuado eu rotaclõn.
1, aort a. - 2, a.rterla. hepática. - 3, esplénka.
d, cara derecha.. - o, cara IZqulerda. - a, cara anterior (antl.gua cara iiqulerda J. - p, cara posterJor (ant1g:un.
cara derecha).
3 -7 6 [) 8 10 !J 1 9'4' ó 3 7 6 8 10 8
FIG. 775 Fw. 776
Disposid6n del peritoneo gástrico después Crecimiento de la cavidad hepatoentérica
de la rotación del estómago, vista en un visto en un corte transversal.
corte transversal.
1, 2, 3, 4, Igual que la figura anterior. - 5, c1rculo
1, estómago. - 2, h.lgaào. - 3, aorta. - 4, arter1a arterial menor àel est6mago. - 6, vena. cava Interior.
esplén[ca. - 5, artetla hepâtica. - 6, vena cava Infe- - 7, mesogastrlo prtmltivo. - 8, meso bepatocaval. -
rior. - 7, mesogastr1o posterlor.-S, mesa hepatocaval. 9, cavldad b.epatoentárica. aue rorma una 1nvaginac1ón
- 9, cav1dad hepa.toentérlca. - 10, I[gamento gastro- (9') que pasa :por el área dei círculo arterial menor. -
hepátlco (epiplón menor). 10, ligamento gastrohep:itlco.
PERITONEO
cara izquierda se hace anterior, y su pr1m1uva cara derecha, posterior (fig. 774). l..35
arterias coronaria y hepática, ramas dcl tronco celiaco que discurren por la cara
derecha del estómago para regar su borde anterior, quedan cn su lugar (fig. 77,v. I...a
arteria esplénica, que se engancha al borde posterior del estómago, cs arrastrada hacia
la izquierda por í movimiento de rotación, y de sagital se convierte en transvers al
(figura 774. B).
Coo. 1
2
777
FIG.
Crecimiento de la bola mesogástrica.
La arteria. esplénka, tendida como una <,uerda, lmpone una bllobulactcSu a la trasca.v!dad.
Cm., tronco cellaco. - 1, círculo art€r1al menor del estômago. 2, cfrculo arterlal mayor. 3, art.erfa. eli•
pléulca, - 4, bolsa mesogástrica. - 5, bolsa eplplolca. (Las tlechas indkau el crec1m1'ento de la bolsa. por enci-
ma y :por det>a.Jo de la arterla. esplénlca.)
tica; estas arterias llegan una a la parte superior y otra a la parte inferior de Ia
curvatura menor y se anastomosan a lo largo de ésta _(círculo arterial menor del estó p
mago) (fig. 776, 5).
La bolsa hepatoentérica se invagina de derecha a izquierda en el área de este
círculo arterial, formando un fondo de saco que progresa detrás de la cara posterior
del estómago, semejante a una pompa de jabón que se sopla en el anillo de una
llave. Este fondo de saco es la bolsa mesogcí.strica bolsa que al insinuarse detrás dei
estômago pasa por delante de la arteria esplénica (figs. 776 y 777). Esta arteria se
encuentra así contenida en un pliegue peritoneal formado la mitad por la bolsa
mesogástrica y la otra mitad por la hoja izquierda del mesogastrio primitivo; es el
mesogastrio definitivo. La arteria esplénica, tendida como una cuerda, impone a la
A B
778 FIG.
Crecimiento de la bolsa mesogástrica y del epiplón mayor examinado en dos cortes sagitales
en dos estadios diferentes. En B el saco epiploico muestra que está constituido por dos
sacos contenidos uno dentro del otro.
A.: 1, estómago. - 2, páncreas. - 3, artena esplén[ca contenida en 3', mesogastrlo posterior. - 4, circulo
arterial mayor del est6mago. - 5, trascavldad qtre creoo en el sentido de las d.os lleclla.s. - 6, parte lnrerlor dei
mesogastrlo. - 7, colon trans-,·erso. - s, meso,colon transverso. - Ao. , aorta.
B; la mlsma Ieyenda qtie cn A hasta 8. - 9, eplplón ma.:vor formado por cuatro bojas.
3 6
7 2 1 9
FIG. 779
Dísposición de la trascavidad de los epiplones en relación con los drculos arteriales.
1, bolsa mesogástrica.. - 2. bolsa epiploica, - 3, a.bertura de la trascavidad (hiato de Wlnslow). - 4, circulo a.r-
terla.1 menor. - 5, círculo arterial mayor. - 6, e&-Plénlça.. - 7, gastroep1plotca dersmha. - 9 g-a.stroeplplolca. tzqulerda.
PERITONEO
E _
r
C.D.
CA.
FIG. 780
Vista anteríor de la bolsa epiploica y sus divertículos,
E. estômago. - R, bazo. - e.A., C',OJon ascendente. - C.D., colon descendente. - C.T., co\on trans.verso. -
Ou., duodeno. - A. so., a.rtnia esplénlca.
1, hiato de W(nslow. 2, bol:i.a mesogá-Btrica. - 3, epip!6n mayor. - 4, divertículo tzqulerdo del saco evl·
p\olco. - 5, !uturo ligamento parietocóllco. - 6, divertículo derecho,
I,a !lnea ile puntos Indica cl contorno de la bol&a mesog-ástr1ra y dtil saro epiplo!co contrnldos en cl mesogastrlo,
e! cual está limitado por una línea !lena.
X
E
FIG. 781. - Basculadón del estómago, cambio de orientación de las arterias coronarias y he-
pática. Coalescencia de estas arterias en la porción yuxtaparietal de su trayecto.
E, estômago. - l, arterla hepática. - 2, arterla coronaria .:stomáq_ul ca . - 3, circulo arterial menor del estó•
mago. - 4, h!ato de Wlnslow.
XX, ele dei e-0rte de la figura 783; las dosflechas n<ogras, su:Derlor e Infe rior, Jnd!can el sentido de la basoulac1on.
1267 8 E
Frn. 783. - Corte esquemático practkado
según la línea XX de la figura 781.
Fie. 782. - Representación esquemática de E, estômago. - 1, tronco cellaco. - 2, coalescencla.
la coalescenda parcial de las arterias coro- dei me11ogastrlo posterior. - 3, perttoneo posterior de la
trasca-vldad de los epiplones. - 4, porc16n ado33d11, de
naria y hepática. la coronarla est.omáqu\ca. - 5, hoz de la coronarla.
(porc16n libra). - 6, porci6n a dosada. de la ar teria. be•
1, aorta. - 2, :porc!6n adosada de la arteria corona- ])ática.. - 7. hoz de la arterla be:pátlc:a (porclón
rla. - 3, porclón adosada de la arterta heDática. libre), - 8, circulo arterial menor dei estóroago.
760 PERITONEO
epiploica (1). La superficie serosa que tapiza la bolsa se fusiona consigo misma, dis-
minuyendo en numerosos puntos la extensión de esta vasta prolongación de la tras.-
D.
_A.h.
2 ,. r- A .c.
"'-"'",.,,.-- Cce.
M.S.
P.v.
Omb.
M. I.
6
FIG. 787
Vasos directores dcl peritoneo. Corte sagital de un embrión (esquemática).
Ao., aorta. - Cce, tronco oellaco, <:on: A. h., arter!ai hepática; A. e., arteria coronarla; A. s., arterla. es•
r. inferior. - s. M., sacra medla. - P. d., I>ar-ed dorsa.l.
plénloa. - .M. S., mcsentérica superior. - Jlf. mesentérlca
- P. v.. :par-ed veutral. - Omb., ombligo. - Mes. d., mesenter!o dorsal. - Mes. V., mesenterio ventral, -
Mes. C., m-esenterio común. - D., diafragma.
1, esófago. - 2, e5t6mago. - 3, hfg--ado. - 4, intestino delgado. - 5, intestino grueso. - 6, cloaca. - 7, pe-
dlculo alantoldeo. - 8, condueto oofalomesentér1co. - 9, gran cavldad pcr1toueal.
(1) La coalescencia ele las dos lá.minas del epiplón mayor que, ]lena parcialmente la bolsa epiploica co-
mienza en 1a segunda mitad dcl terce mes de la vida intrauterina ('l'oLD). Se efectúa de arriba abajo y de
derecha a izquierda. A veces tennina en el comienzo dei qui.nt.o mes y a mcnudo más tarde.
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS
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3
1-'Ic. 788
Dísposición primitiva del asa intestinal y de su mesa.
La cruz superior Indica. e! futuro á.ng ulo duodenoye ·unal : la cruz lnferlor, el ángulo lzqulerdo dei colon . Las
flechas indlcan el sentido de la torslón.
/l.o., a o.rt a . - 1, a rteri a mesentérica su pe.rior que da ramas lntestlnales à.elgaõas p0r su borde superior y ramas
cólicas por su borde inferior. - 2, asa sul)erior. - 3, asa inf erior . 4, tuturo clego. - 5, conduct-0 vltellno.
- 6, mesente rlo común.
e1 conducto vitelino. En el punto de partida del conducto vitelino viene a ter mi nar
la arteria mesentérica superior, emitiendo por su parte superior numerosos ramos (fu-
turos ramos del intestino delgado) y por su parte inferior tres arterias únicamente
(futuras arterias cólicas derechas). La arteria mesentérica inferior desciende vertical-
mente al intestino terminal. Todas estas arterias están contenidas en el mesa todavía
sagital (fig. 788).·
El asa intestinal se continúa en su extremo superior con el duodeno (futuro
ángulo duodenoyeyunal) y en su extremo inferior con el intestino terminal (futu-
ro ángulo izquierdo del colon).
F I G. 789
Torsión del asa intestinal a 90°.
La. cruz derecha lnaJca el ângulo duodenoyeyunal, y la. ci:uz !icQu!erda, el án8't1l0 cólico.
Ao., aorta. 1, mesentérica superior que da por su lado der-!'cho las arterlas. !ntesttnales y por su lado lz.•
ci.ulerdo las artarla.s cólicas. La mtsma leyenda, que eu la figura 788.
La porción del mesenterio primitivo, comprendida entre estos dos puntos e irri-
gada por la arteria mesentérica superior, tiene el nombre de mesenterio común (fi-
gura 788).
cendente, coalescencia dei duodeno, coalescencia del colon ascendente y, finalmen te,
coalescencia del mesenterio. Para facilitar la exposición didáctica las consideraremos
en otro orden.
a) Procesos de coalescencía en el duodeno (figs. 794 y 795). - El mesoduodeno
suelda su cara posterior a las hojas peritoneales que tapizan la pared abdominal pos-
terior. Esta coalescencia acaba por la formación, detrás del plano duodenal de una
capa conjuntiva dispuesta en fascia: la fascia de Treitz. La existencia de la fascia
de Treitz explica la posibilidad de despegar del plano parietal posterior el duodeno
y con él los órganos contenidos en el mesoduodeno primi.tivo (cabeza del páncreas ,
-1
CT.
· Adj
IIJF,-- f ---- 3
FIG. 791
Torsión del asa intestinal a 270°.
Ha terminado la :roti'\Clón.
A.d.f., áDgulo duodeooyeyuual que sube y se ftJa. - A.c.g., áugulo cólico J;,;qu!erdo fi ja.do. - Du., duodeuo.
- ore.. ctego que desclende en el sentido de la necha. - C.A., colou ascendente. - C.T., colou transverso.
e.D., colori descendente. - .r.1., yeyunoHoon.
l, mesoduodeno casl completamente oculto. - 2, mesenterio común. - 3 meso dei Intestino terminal.
vena porta, terminaci.ón del colédoco). El vestigio del mesoduodeno persiste sólo en
los dos extremos: cerca del píloro y cerca del ángulo duodenoyeyunal. En las otras
partes el duodeno parece desde entonces oculto detrás del perítoneo. La ·Tuscia ·"de
Treitz está situada: a la derecha,1 delante de la vena cava inferior y del borde interno
del rifión derecho; en la linea media, delante de la aorta y de la. raíz del meso del
intestino terminal (por donde penetra la mesentérica inferior); a la izquierda, delante
<lel mesocolón descendente ya fusionado (véase más adelante).
Anomalías. - Se comprende que una exageración o, por el contrario, una detención pre-
coz de la coalescencia puedan dar al duodeno disposiciones anormales en extremo variadas
(duodeno móvil, etc.),
PERlTONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS
792
FIG.
Disposición en espiral del mesenterio común.
l, U.l<o primltiva. dei n;e:senter!o comun. - 2, arteria mesentlirlea superior que rorma el ele alrededor ele! cuaJ
se arrol!a el mesenter10. - XX'. e1e dei corte revresentado eu la. figura sJguienU!.
derecha, donde tennina. La raíz secundaria del mesenterio divide el mesenterio común
en dos porciones cuya raíz es primero común: a la izquierda, el mesenterio propia-
mente dicho, y a la derecha, el mesocolon ascendente, insertos uno y otro en ella como
dos hojas de un libro encuadernado (fig. 796).
La terminación de la raíz del mesenterio no corresponde, sin embargo, a la
terminación de la mesentérica superior en el intestino, que se efectúa en el divertículo
de Meckel a cierta distancia del ángulo ileocecal (LARDENNOis y ÜCKINCZYC). Si así
fuere, toda la porción del intestino delgado situada a la derecha del divertículo de
Meckel, es decir, del conducto vitelino, estaría .fusionada a la pared posterior. En
realidad, la coalescencia de la mesentérica superior cesa por delante y la terminación
de la arteria flota en el mesenterio: la raíz del mesenterio se detiene, pues; a alguna
distancia del ángulo ileocecal. El meso (y por consiguiente la movilidad) se extiende
a la terminación del intestino delgado y al ángulo ileocecal (fig. 797).
J. il. M.C. MS. M.C. C.A.
FIG. 794
Corte transversal del abdomen después de los procesos de coalescencia.
Para. slmplitJcar la figura, no se han representado los 6rganos genltourinarJos.
Ao., aorta. - M.S., mesentérlca superior. - V.C., vena. cava interior. - J .H., yeyunofieon. - Mes., mesen-
terlo (queda. mõvll). - e.A., colon ascendente. - C.D., colon descendente. - D', D•, 2.• y 4. porclones d.e!
duodeno.
1, tascla de coalescencla. del roesocolon ascendente (lámlna de Toldt). - 2, !ascla de coa.Iescencia. del mesoeolon
descendente. - 3, tascla de coalescencla dei me,;oduildeno (lá.mina de Tre!tz).
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS
795 FIG.
Proceso de coalescencia en d duodeno. Fascia de Treitz.
1, troneo cellaco. - 2, rhesentértca superior. - 3, duoden-0. - 4, 4, colon transverso.
Toda la zona de puntos corresponde a la !ascla de coalescencla dd mesoduodeno o fascta de Treitz. &! ven en
esta ta.sela. las inaerciones dei mesogastrlo (5) y dei mesocolon transverso (6) delante de la hoja de Treit . - 7, me•
:Jent r1c11, inferior,
M.c.a.
7g6
FIG.
Proceso de coalescencia en el mesenterio.
J.11., yeyunoíleon. - C.A., colon ascendente. - Mes.. mesenterlo. - M.c.a., mesocolon ascendente.
1, arteria. meaentérica. superior que da una rama yeyuoolteal (2) y una rama cólica (3).
M.S.
C.A _
b --
FIG. 797
Proceso de coalescencia <lel mesenterio común, visto de frente.
La. ltnea de puntos divide el mesenterio comú.u eo dos :porctones: una. situada deba:lo (en grls negro), móvll, y la.
otra encima (en l(D,eas más clar.isJ, fiJa. Se ve que todo el intestino delgado y el clego pormanecen móviles ; el
meso forma el mesenterto; la :porcJón situada encttna es el mesocolon destinado a. adosarse.
M.S., mesentérlca superior. - D.M., dlvertfculo de :Mec1te1 en el que termina la mesent6rlca. superior; esta
termtnaclón permanece móvil en su se,;-mento terminal a.o . - D, duodeno. - C<:e•• ciego. - C.A., colon aBcendente.
derecha del páncreas, segundo ángulo dei duodeno, polo inferior del rifíón derecho,
uréter derecho7 vasos espermáticos, etc.): es la fascia de Treitz. Esta fascia es a menudo
muy laxa, del tipo vacuolar o lagunar: es una verdadera zona de coalescencia (para.
colon de Stromberg). La existencia de esta fascia hace posible en el adulto la maniobra
de desprendimiento del colon ascendente.
d) Procesos de coalescencia en el
mesocolon transverso. - El mesocolon
transverso pertenece al mesenterio co-
mún. Hemos visto cómo una línea de
soldadura extendida de la mesentérica
superior al ángulo derecho del colon
lo había separado del mesocolon ascen-
dente; igualmente la boja posterior del
mesocolon transverso va a adherirse a la FIG. 798
pared siguiendo una línea oblicuamente Coalescencia del mesocolon ascendente.
ascendente, extendida de la mesentérica Cre., clego. - Ap., a.péndice. - C.A., colon ascen,den
te. e. 'l'., colon transverso. - R.D.• rliión derecho. - D,
superior al ángulo coli.cosplénico. El me- duodeno. - ab, Hmtte supertor de Ia coa.Ie:,cencla. - bc, su
ll'mite inferior a ras de la raíz del mesenterio (Mes.).
socolon transverso es, pues, distinto del
mesocolon descendente. La raíz del mesocolon transverso, efectuada de este modo,
se extiende del ángulo derecho al ángulo izquierdo pasando por la mesentérica su-
perior (fig. Soo). Esta raíz constituye la raiz secundaria.
El mesocolon transverw cae como cobertera delante del duodenopáncreas y el
origen de la mesentérica superior. Cerca de su raíz se porre en contacto co:i;i el peri-
toneo preduodenal: se produce una coalescencia más o menos acentuada de arriba
abajo que lo fusiona parcialmente con el peritoneo preduodenal. Así la raíz del
mesocolon transverso desciende (figs. 801 y 802) y deja aparecer encima de ella cierta
porción de la mesentérica superior, así como la mayor parte del duodeno. Unicamente
la tercera porción y el ángulo duodenoyeyunal quedan normalmente por debajo de
la nueva línea de inserción del mesocolon. Esta nueva inserción forma la raíz terciaria.
Esta coalescencia toma parte en la formación de la compleja fascia prepancreáti-
ca (FREDET).
PERITONEO
1 E Ap
799
FIG.
Corte horizontal que muestr.a el ciego fusionado con un apéndíce retrocecal.
1, perltonco. - 2, C'Oalescencia. - Cce, c!ego.- - Ap,, apénd!ce.
La. flecha. indica la ma.,n)obra de despegamiento del ctego que permita descubrlr el apêndice.
Frc. 8oo
Raiz secundaria del mesocolon transverso,
C.T., olon transverso. - D, duodeno . - A.d . , ángulo derecho. - A.g., ángulo tzqulerdo. - Mes. c.t., mesoco-
lon transverso visto por su cara 1urerlor.
FIG. 801
Disposición del mesocolon transverso antes del descenso de su raíz vista en un corte sagital.
C.T., colon transverso. - Mes. e. t., mesocolon transYerso. - Rac. 2.•, rafa secnndsria. - Mes., mesenterlo
que oontiene la mesentérlca superior. - Mes. d., mesoduodeoo que contlene P, páncreas. - D, duodeno. - P. p., pe-
rltoneo parietal. Las flechas 1ndican c6mo \"an a estab!ecerse !os fenómenos de coalescenc!a.
Mes. d.
Rac. .3e
Mes. e. L
Mes
C. T
f,J-/, ;;;il-+-f-- 5-- Ü
H'--+-1--+---S-p
FIG. 802
Disposición dei mesocolon transverso después de lo3 fenómenos de coalescenda,
vista en corte sagitaL
C. T., oolon trans-verso. - Mes. e. t., mesocolon transverso. - Ra.o. 3.•, raiz terclarla. - Me11., mesenterlo que
contl€ne la mesentérlca superior. - Mes. d., rnesoduodeno que contiene e! duodeno (D) y el páncreas IP). - P. D., pe-
ritoneo parietal.
1, 1, coalescencla del duodenopáncreas (ta.seta de Trcltzl. - 3, coa!cscencta de Ja rab; dei mesenter1o. - 3,
coalescencla. del rnesocolon trans-verso. - 4, porc16n de la IDesentérica superior 1,ituada. abora enctmil. del mesocolon
transverso.
1 1-,::
intestino termiual es entonces casi triangular, con el vértice abajo; su raíz es vertical,
preaónica, y se detiene por abajo en la tercera sacra; contiene la mesentérica inferior
y sus ra mas.
La porción pélvica del co1on crece y el meso en este punto se desarrolla en
proporción.
En este momento interviene la coalescencia: el mesocolon descendente se fija en
el peritoneo parietal posterior en toda su altura, desde la raíz del mesocolon transverso
por arriba hasta là línea innominada por abajo (fig. 804). El colon descendente y el
colon iliaco parecen, pues, retroperitoneales: en realidad una fascia de coalescencía
A m es . s. Mes. e l.
D
C. T
los separa del plano retroperitoneal y separa igualmente sus arterias de los órganos
(uréter, vasos espermáticos, etc.) que cruzan.
Las anomalías de coalescencia del colon descendente son muy semejantes a las
del colon ascendente y pueden dar origen a las · mismas formaciones peritoneales
(fositas pa.racólicas del mesocolon descen den te ) .
El colon pél-vico) de la línea innominada a la tercera sacra, no se suelda; con-
serva su movilidad. En el adulto posee, pues, un meso, el mesocolon pélvico (fig. 804).
Este se inserta en la pared por dos raíces que forman entre sí un ángulo casi recto
abierto abajo y a la izquierda: raíz primaria) vertical y media, que corresponde al
meso primitivo; raíz secundaria, transversal, paralela a la línea innominad:1 y co-
rrespondiente a la línea en que cesa la coalescencia del colon iliaco. Si levantando
el mesocolon pélvico se intenta introducir un instrumento (sonda acanalada) en el ángulo
de_ encuentro de estas dos raíces, se penetra en. una fosita más o menos
profunda, la fosíta. intersigmoidea (fig. 804). Esta fosita sube a veces muy arriba de-
lante de la' aorta, hasta el duodeno, a favor de un defecto de coalescencia del meso-
colon descendente.
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 775
La coalescencia del mesocolon descendente puede prolongarse más o menos, unas
veces disminuyendo y otras exagerando la longitud del mesocolon pélvico y su movi-
lidad (fig. 806); en otras ocasiones ocultando el uréter y el tronco de la arteria hi-
pogástrica detrás de la fascia de coalescencia, y otras, por el contrario, permitiendo
su fácil descubrimiento (QuÉNU y DuvAL).
Mes.c. t.
••
•f
•
C. A. Mes.
C. S. .,
' ....... ........
\
,_
FlG. 804
Coalescencia del mesocolon descendente. Raíces del mesocolon sigmoide.
C. A., colon ascendente. - C. T,, colou transverso. - e. D., colon de:icendent.e. - e. s., cooto:rno del colon
slgmoJ.de. - Mes. e. t., mesocolon transv.erso. - Mes. e. d., coalescencla del co!on descendente. - a, b, e. à, Sll..S
limites. - Mes. e. s.• mesocolon sigmoicle. La. flecha penetra en la !ostta lnterslgmoldea,
1, mesentérica superior. - 2, mesentérlca in!erlor.
D.
S. ID.
S. d._
h. s.
1 - ---
•• •
,•
1
1
,
,••
----... .,, --- _e. P.
,,. ,
,,
,...,_ ..... ., ----
FIG. 805
Esquema del mcsocolon pélvico (según FREDET).
C. D., colon descendente. - e. r., colon ll!a.co. - e. P., colon pélv ico. - R. recto. - M. 1nr., mesentérlca.
10. terJor. - T. s., tronco da Ias slgmotdeas. - a. g. m., arterla cóUca lzquierda media.
1, rafa prim1t1Ya y 1)1.edta dei mesocolon pélyico; contlene la hemorroldl!-1 su ertor {h. s.J. - 2, raiz sec11n-
dar!a, del mesocolon que aJoJs la arter1a sigmo!dca !zqu!erda (5. g.l; en el ângulo <la separación de las dos r31c s
se Derclb8 la arterl.a sigmoldea. media ( &, m.) y, c erca de la raíz prirntilva, la sigmoldea. derecha (s. d.).
''
1
•
1---Dmb.
1
'
1
1
1
1
.......
A B e D
8o6 FIG.
Disposición del mesocolon pélvico según el nivel de la inserción parietal
de la raíz secundaria y la longitud del asa cólica (según Qut.Nu y DuvAL).
Omb., ombllgo. - Pr., prom on torio . - 1, raíz prlmltiV<L. 2, raiz secundaria. - A, rafa secundaria Im-
plantada alta. asa. c<ll1ca larga. - B, ra.fz secundaria 1mpJantada. alta, asa cólica corta. - C, raiz secundari3 tmplantada.
baja. asa cóllca larga. - D, raiz secundaria 1mplantada baja, asa cólica. cort a..
En el caso da A, el colon pélvico. es elevable y la :tosita lntcrslg:moldea. acceslble. - En J3, el colon pélvico no
es eleva.ble y la toslta dJfkilmenté aooeslble . - En e, asa cóllca larga, colon elevable, roslta àlt!cllmente accei,1-
ble. En D. e\ colon no es elevable y la toslta 1nacces.lble
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS 777
FIG. 807. - Mesocolon largo y raíz alta FIG. 8o8. - Mesocolon corto y raíz baja
8. sacro. 8. sacro.
1. mesocolon que contrene la. arterla. stgmoldea.. - 1, mesocolon que oont1ene la. arterta stgmoldea. -
2, .i:os!ta. 111ters.!gmo!dea.. - 3, uréter. - 4, arter1a ht- 2, !oslta intersigmoidea. 3, urêter. 4. arterla. hl-
pogástrlca. pogástrlca..
o iL
_/3
10
f)-_ 7
f
6 _
6
E _
FIG. 809
Corte transversal esquemático que pasa por la fosita intersigmoidea
y muestra sus relaciones (según JONNESco).
L, vértebra lumbar. - O. ll., hueoo 111aco.
l, toslta lnterslgmoldea. - 2, colon illaco. - 5, mesocolon Hla.co. - 4, arterla. hemorroidal superior. - 5, a.r-
terla slg-mo!dea derecha. - 6, arterla slgmoldea med!a. - 7, arterla sigmoictea 1zquterda. - 8-, uréter 1-tquJerdo. -
9. arteria, 1Ha.ca prlmlttva.. 1zqu1erda. - 10, vsoaslliaco.
778 PERITONEO
E 1 4 5 F
3 Ao 2 v.c. 6
FIG. 810
Rotación y movimiento bascular del estômago. Basculación del hígado.
F, hígado. - E, estómago. - Ao., aorta. - V. e., vena ca.va interior.
1, epipl6n rr..enor que contiene la arterta hepática. - 2, llgamento hepatocaval. 3, mesogastrto posterlor que
contlene la ar';.erla esplénlca. - 4, trascavidad de los epiplones. - 5, ligamento suspensoriô. - 6, gran ca.vtds.d
peritoneal.
V C. 2 (J
- L.d
FIG. 811
Cara anterosuperior del hígado. Esquema destinado a mostrar la continuidad
del ligamento coronarjo y el ligamento suspensorio.
L. d., lóbulo dereeho. - L, g., Lóbulo l2qulera.o. - V, e., ve-na. ca,va. w.te ior. - 1, liga.me-ato susIJensorlo. -
2, zona sln peritoneo del hfgada que corresponde al ligamento co,onarlo. - 3, 4, JJgamentos trianguJares detecho
e iz.guterdo.
Ao._,. _ 1
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- 1,<C.:,, -===="> ;'------ - - - - fk- - p
FIG. 81
Situa,ión primitiva del páncreas: corte sagital del embrión (esquemática).
?, pá.ncreas, con: 1, su cabeza; 2, su cuerpo; 3, su oola. - CE, esótago. - E, est.ómago. - P. e., curvatura.
menor. - G. e., curvatura mayor. - R, ba:z.o. - D, duodeno. - Ao., aorta. - Mes. p., mesoga9tr{o posterior. -
4, tronco celiaco. - 5, arteria. esl)lén!ca. - 6, artoria coronarla estomáqulca. - 7, arteria hepática. - 8, círculo
a.rter1al menor de1 estóma.go. - 9, circulo arterial mayor.
xx, uu. eJca de los cortes de las figura:, síg:uientes.
::::
:::
- -
9 ---- d d
Mes. p
6
6
,L-e--f- 3p
-ª
-+++-- - 1
A B
813
FIG.
Cortes horizontales siguiendo xx e yy de la figura 812.
Fig. A. - P, páncreas. - Mes. p.• mesogastrlo r,ostertor. - E, est6mago.
1. aorta. - 2. tronco cell,a.co. - 3, arteria esplénica. - 5, arteria. hepática. - 6, arterla coronarla estomáqulc&.
u. lado lzqu1erdo. - d, lado derecho.
F!g. B. - P, pâncreas. - Mes. p., mesoga.str!o J)Osterlor. - D. duodeno.
1, a.orta. - 2. arteria. hep;l.t.ica.
814 FIG.
Esquema que indica córno ·Ia rotación del estómago arrastra a la izquierda la cola del páncreas
con la arteria esplénica.
E, estómago. - P, páncreas. - Ao, aorta. - V. C., vena ava. - A. e., trascavldad de los €plpJones.
1, arteria esplénlca.. con.tenlda en el mesogastrio deflnlt\vo. - 2, arterla hepática. La fiech11, Indica el desarrollo
de la trascav!dad de los eplplones en el 3ent1do transversal.
e D
FIG. 815
Arrollamiento del ángulo duodenoyeyunal y la cabeza del páncreas alrededor de la arteria
mesentérica superior. Formación del páncreas menor de Winslow.
A, B, e, las d.lterentes etapas de la torstón. - P, páncreas. - D, duodeno.
1, mesenti\rica superior. - 2, pâncreas menor de Winslow.
2
D
C.T
1
1'
-- C.D.-
1
C. T.
T D
FIG. 816
Coalescencias retropancreáticas.
T, cabeza.. - e, cuerpo. - Q, cola del pâncreas. [En grts oscuro, coalesoencta del mesoduodeno (tascla. de TrertzL
En grla claro, coaloocencla del mesogastrio 11osterlor (fasma mesogãstrlca}. E.n punteado negro, :iln coa.le:icencl&, la. cola.
del pâncreas queda móvll en e! epiplón pancrea.Hcosplénlco.] - D, duodeo.o. - C. A.• coloa a5cendente. - e. 'l'., co-
lon trammm!O. - e. D., colou descendente. 1, tronco cellaco. - 2, mesentérka sut}erior. - 3, raíz del epiplón t,a..n-
creaticoe5plénlco que. oontlene la. supertic!e àe secciõn de Ja cola. dei páncreas. - 4-, me30colon transverso. - mesenterlo.
peritoneo que cubre la vena cava, la aorta y la cara anterior del mesocolon descen-
dente. Esta zona de coalescencia tiene la forma espiral (3/4 de circunferencia) que la
rotación del asa intestinal ha impuesto al mesoduodeno. La fascia de coalescencia
correspondiente tiene el nombre de fascia de Treitz (véase la figura 795).
El cuerpo del páncreas, contenido en el mesogastrio posterior tapizado con la
boja posterior de la trascavidad, se suelda a la pareci posterior, es decír, al peritoneo
que tapiza los vasos prevertebrales., la pared lumbar izquierda y la parte interna
de la cara del rifión izquierdo. Por abajo, esta coalescencia se confunde con la que
baja de la raíz del mesocolon transverso. La fasda que resulta de ello se conoce con
el nombre de fascia mesogástriça por arriba y con 1a denominación de fascia de
Toldt por abajo.
PERITONEO
-
R 1' E 6 1 Ao. !3 VC A.C F
FIG. 817
I P e.ntoneo espl'e.mco.
R, bazo. - E, cstóm ago. - ;,.., e.. tra&<lavldad de los eplptones. - F, hígado. - Ao.. aorta. - V. e.. -vén&
cava. ln!erlor.
1, arteria esplénlca. contenida en el mesogastrlo definitivo donde se encuentra. la cola. det :pá.ncrea.s, 6. -
1 •. vaso corto. - 2, a:-terla hepática-. - 3, eplplón menor. - 4, !Jgamento 5uspensorJo. - 5, meso hepatocavaL
G.C.
Ep.p.s.
Ao. AC.
Ep.g.
Fm. 818
Desarrollo del bazo que rechaza la hoja izquíerda del mesogastrio. Coalescencia mesogástrica.
R, bazo. - E, eat ómago. - P, pâncreas. - Ao., aorta. - A. e., tra.scav1dad de los el)lplones. - G. e., cavt-
dad perltoneal mayor . - Ep. 1). s . , eplplón pancrea.tkospltl:nico que contlene la cola dol páncrea.s y la termlnactón
de la. arter!a esplênlca. - EJ). g. s., e1>lol6n gastrosplénlco. - Acc, mes., coa.le&eencia. m.esogástrlca..
PERITONEO DEL TUBO DIGESTIVO Y DE SUS ANEXOS
La cola del páncreas queda inrná"vil y está contenida cn la porcíón no soldada del
mesogastrio definitivo: el epijJlón pancreaticosplénico.
/3) Coalescencias prepancreátícas. - Una vez soldado el páncreas a la pared pos-
terior, toda una serie de otras formaciones peritoneales vienen a soldarse delante de él. Estas
formacioncs nos son v , a conocidas. Recordemos la coalescencia del me- senterio
común a la derecha de la mesentérica superior, la coalescencia de la raíz del
mesocolon transverso y el descenso secundaria de esta raíz (fig. Smi). Finalmente, la
bolsa epiploica que se desliza delante del mesocolon transverso y por encima de él
se suelda también delantc del páncreas.
Así se forma delante del páncreas, en la cabeza, toda una nueva serie de fascias
de coalescencia: fascia prepancreática submesocólica (fig. 816), debida a las coalescen"
cias del mesenterio común; fascia jJrepancreática supramesocólica, debida a las coa•
lescendas de la bolsa epiploica, el mesocolon transverso y et mesogastrio.
(E
D-ia,.
6 4 1 E
R 8
FIG. 819
Corte horizontal que pasa por el polo superior del bazo para mostrar la continuidad
de los ligamentos frcnicogástricos y frenicosplénicos.
R, bazo. - E., estômago. - CE, esófago. - Dia., diatrag-rna. - 1, ligamento rrenlcogástrico. - 2, Ugamtnto
trenic:osplénico. - 3, vaso cspténlco. - '1-, vaso corto. 5, ca vldad rnayor del pcrítonoo.
3.0 Peritoneo del bazo (figs. 817 y 818). - Para comprender la evolución del
peritoneo esplénico, hay que recordar que la arteria esp1énica es primitivamente
una arterja gástrica. La arteria esplénica, primero sagital en el mesogastrio primitivo,
se vuelve transversal después de la rotación del estómago. En el punto en que alcanza
la curvatura mayor, emite ramos que van al bosquejo esplénico (fig. 817). La bolsa
mesogástrica se insinúa entre la arteria esp1énica y el estómago y pone la aneria en
una formación peritoneal móvil, el mesogastrio definitivo, donde se encuentra la cola
del pâncreas. El bosquejo esplénico crece enorrnemen te y se pedicu1iza en la arteria
esplénica cubriéndose de un saco peritoneal; el peritoneo bajo el cual brota, se estira
en una lámina de dirección frontal que condene la arteria esplénica y sus ramas: es
e1 mesogastrio definitivo,
Las ramas de la arteria esplénica destinadas al bazo llegan a ser las más impor-
tantes. Continúan e1 tronco de la arteria esplénica y están contenidas entre dos bojas
peritoneales: hoja posterior del mesogastrio por detrás y hoja posterior de la bolsa
mesogástrica por delante; el conjunto constituye el epiplón pancreaticosplénico, así
denominado a. causa de la cola del pâncreas que en él se a1oja.
IV. - 26
786 PERITONI::.O
1
D
R
--+----e- D
FIG. 820
ARTICULO III
Pocos son los detalles que falta afiadir acerca de la disposición definitiva del
peritoneo que rodea el tubo digestivo y sus anexos. Este peritoneo comprende: 1.º, el peritoneo
visceral (ya estudiado); 2.º, el peritoneo de los mesas; 3.0 , el peritoneo de los
epiplones.
1. Peritoneo de los mesos
Modo de continuación dei peritoneo parietal con los mesos y de los mesos
unos con otros (fig. 821 ). - Una vez terminadas las coalescencías, sólo tres porciones
del tubo digestivo conservan su meso: el yeyunoíleon, el colon transverso y el colou
pélvico. Si no existiesen las vísceras, el peritoneo se extendería de un modo imple
y regular por la pared abdominal posterior como lo hace por la pared anterior. Pero
cncuentra los pedículos de estos diferentes órganos y los envuelve continuándose con
su peritoneo visceral. Hemos sefíalado que en algunos casos los cólones ascendente y
descendente se pediculiza.n en cierto modo y adquieren así un meso; como esta dis-
posición es más bien rara, y se describe en otros capítulos, la omitiremos. Describiremos,
pues, solamente el modo de continuación del peritoneo parietal con el mesenterio,
cl mesocolon transverso y el mesocolon pélvico.
a) En el mesenterio, eI peritoneo parietal, seguido de derecha a izquierda) tapiza
la cara anterior del colon ascendente y de sus vasos, y luego encuenLra a la derecha
d9 la línea media el pedículo mesentérico: se refleja sobre la boja derecha del
mesenterio, envuelve el yeyunoíleon, vuelve sobre la cara posterior e izquierda del
mesenterio y alcanza junto a la pared posterior el peritoneo parietal; éste se dirige_
delante de la columna vertebral y los grandes vasos, pasa por delante del colon des-
cedente adosado para cubrir el costado izquierdo y tapizar el resto de la pared
abdominal en este punto.
b) En el mesocolon transverso cl peritoneo, s guido de arriba abajo, se conduce
de modo diferente a la derecha y a la izquierda: a la derecha, el peritoneo, proce-
dente del hígado, tapiza la pared posterior, cubriendo la cara anterior del rifión
derecho y de la porción supramesocó1ica del duodeno; luego encuentra la raíz del
mesocolon, forma la hoja superior del mesocolon transverso, envuelve el colon trans-
verso, sube para constituir la boja posterior del mesocolon y se continúa con el
peritoneo parietal en la raíz dei meso. De aquí desciende, ta piza la pared posterior
y se continúa pronto con la boja derecha del mesenterio,
A la izquierda, exactamente a la izquierda de la arteria gastroduodenal, el peri-
toneo parietal se fusiona con la bolsa epiploica, es decir, con la hoja posterior del
epiplón mayor, pero entre ellos se interpone una fascia de coalescencia. El periwneo
recobra su independencia en el colon transverso: aquí se separa del epiplón ma-
yor, rodea el bord-e libre y la cara posterior del colou transverso, asciende para cons-
tituir la hoja inferior del mesocolon y se refleja, en la raíz del mesa, sobre el peritoneo
parietal que tapiza la tercera porción del duodeno, el ángulo duodenoyeyunal y la
cara anterior del rifíón izquierdo.
e) En el colon pélvico, el peritoneo parietal está constituido por la haja izquierda
del mesenterio. Seguido de derecha a izquierda y de arriba abajo, tapiza los vasos del
colon pélvico, formando la haja anterior del mesocolon pélvico. A lo largo del borde
libre de Ia S iliaca, el peritoneo envuelve este intestino, se refleja debajo de él y,
adosándose a sí mismo (hoja posterior del meso ), forma un fondo de saco que sube
por delante de la aorta entre 1a raíz primaria y la raíz sec:undaria del meso, la fosita
intersigmoidea.
788 PERlTONEO
11J 1 6,!2
1?g ----:-- - ,.: 7
'•s·'·,,·
• 'u
2. Epjplones
Los órganos del piso supraumbilical están reunidos unos con otros por repliegues
conjuntivovasculares tapizados de hojitas pcritoneales: los epiplones. Estos epiplones
son en número de cuatro: 1 .0 , el epiplón gastrohepdtico o epiplón menor; 2.º, el
2
Frc. 82.2
El peritonco, visto por la cara inferior <lel hígado.
Se ha levantado cl hJgado para mostrar bien su cara 1nferlor. Una sonda acanalada, lntroducida. en el hla.to de
Wlnslow, levanta cl eplplón gastrohepatico.
1, lóbulo derecho. - 2, lóbulo Jzuuierc!o. - 3, lóbulo cuadrado. - 4, lóbulo de Spiegel, visto por transparenc:la
a tr:1vts dei eplpion gaatro)lepãtlco. - 5, esêómag-o. - 6, duodeno. - 7, zona del cplplón gastrohfpát!w que contlene
el pediculo del hfg:ado. - 8, zona absolutam€nte transparente del mismo ep[plón, ctuo no cont.\ene vasos nl gra.sa
(pars f lacc1da ) . - 9, ligam ento hepatorrenal. - 10, rlii.ón aerecho. - 11, cápsula suprarrenal derecha. - 12, vesfoula.
t>íHa;r. - 13, vena umbilical. - 14, sonda aca.nalada que penetra, por e! hiato de W!nslow, en la trascavtdad de
los eplplones. ·
pancreaticosplénico.
Es notable que todos los epiplones converjan en el estómago: el epiplón pan-
creaticosplénico constituye una excepcíón, pero aparente nada más. Recuérdese que
al principio de desarrollo se ínserta en la curvatura mayor del estômago. Los epiplo-
nes ofrecen también un punto común; una de sus hojas está formada por el peritoneo
visceral que salta de .un órgano a otro; la otra hoja está formada par el perito-
neo interior de Ia trascavidad.
Consideremos ahora separadamente cada uno de los epiplones para dar una descripción,
más detallada de lo que hemos hecho hasta ahora, de su forma, de su dísposición, de sus
relaciones y de su contenido.
2
6
lJ
11 _ _ _ _ 12
15
Fie. 823
Corte transversal del tronco que pasa inmediatamente por encima del suelo del hiato
de Winslow (según FARAilE.UF),
1, 2, rir'iones derccho e 1z.qulerdo. - 3, 4, cápsulas suprarrenales. - 5, pllares del diafragma. - 6, cuerpo verteb-
ral. - 7, vena. cava inf'erior. - 8, aorta. - 9, vema porta.. - 10, pá.ncre s. - 11, hiato de Winslow. - 12, arteria.
esplénica. - 13, arter!a hepát!ca; segmrnto horizontal q_ue levanta el perltoneo del suelo dei hiato {hoz de líl-
arterla hep:iticaJ. - 14, p:i.ncrea en r lleve en la. trascavídad de los ep\plones. - 15, veskula. blUa.r, - 16, corte de la
arteria Mi,ãtlca en el punto en q_uo se hace ascendente. - 17, sección del epiplón menor. - 18, gran cavld.a.d peritoneal. - 19,
estómago. - 20, hfga do.
3 18
15 4'
FIG. 824
Vestíbulo de la trascavidad de los epiplones con el hiato de "\Vinslow.
El ep!pl6n gastrohepátlco ha s[do 1ncldldo t rans versa.lm en te y e-rinado a la vez arrlba (segmento superior)
Y hacla abajo (segmento Jntertor) ; la parte m2s superior de este eplplón, que permanece, eu su lugar, est!\ levan•
lada coo el plco de una sonda acanalada; el hígaélo está muy reclinado hacla. arriba y a la derooha; por otra varte.
la curvatura menor dei estómago está atrafd8. adelanto y a la lzQ.uierda; un" flecna pasa. por el hiato de Winslow.
1, ec1t6mago. - 2, higado, con 2', vesfoula blliar, y 2", U1;amento redondo del hígado. - 3, !óhulo de Splegel.
- 4, 4, ep!IJlón gast rohep :ít lco. - 5, aorta. 6, vena cava 1nferlor. 7, páncrea1, (tüber omentale). - 8, hlato
ele W!ns/ow. - 9, ligamento duodenopancreá.tlcô, levantado por la arter!a hepática. - 10. ligamento gastropancreã,-
tlco, tendido por 11 y 11', arter\a y vena. coronarlas estomáqU1cas, - 12, tronco ceilaco. - 13, arterla hepática.
- a.rterta esplénlca. -15, arterta p116rica. - 16, vena porta. - 17, colédoco. - 18. 18, dos gangllos Unfé.ti-
cos. - 19, duodeno.
el peritoneo visceral posterior del estómago; a la derecha rodea el borde libre del
epiplón menor y se continúa con su boja anterior.
b) Bordes. - El epiplón menor tiene cuatro bordes: dos bordes viscerales (in-
serción en el tubo digestivo e inserción en el hígado); un borde parietal (inserción
diafragmática) y un borde libre ( borde derecho).
o.) La inserción en el tubo digestivo se efectúa en el duodeno, el estómago y el
esófago. La inserción duodenal es fácil de comprobar abajo y a la derecha en la
primera porción del duodeno. No se hace exactamente en el borde superior del
duodeno, sino en la parte más superior de su cara posterior. Hemos insistido en
esta disposidón al tratar del conducto colédoco.
La inserción gástrica se efectúa a lo largo de toda la curvatura menor, desde
el cardias al píloro. Aquí las dos hojillas del epiplón menor se separan sensiblemen te
para dejar lugar al círculo arterial de la curvatura menor y a las fonnaciones ner-
viosas, venosas y linfáticos correspondientes. Esta separación es bastante pronunciada
para que algunas úlceras gástricas puedan perforarse entre las dos hojas del epiplón
menor e infiltrar este epiplón de gases y líquidos. La arteria hepática y la arteria
coronaria estomáquica, nacidas del tronco celiaco, atraviesan la trascavidad levantando
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O I I
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11t'o : :
121:a :
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FIG. 8.25
Cara posteríor del hígado. Inserciones del ligamento coronario.
1, 16bulo derecho. - 2, lóbulo faqulerdo, - :5, lóbulo de Splegel. - 4, hoja superior dol ligamento oorona.rto.
- 5, hoja inferior del mtsmo Ugam(=nto. - 6, 1tona, ele la cara posterior del higado desprovlsta de :Derftoneo. -
7, vena cava Inferior, con 8, 8, dcsemb-Ocadura de las ,.-enas suprabepáttcas. - 9, sccclón del llgamento triangular
derecho. - 10, vena. porta. - 11, a.rterta. hepática.. - 12, conducto hepático. - 13, conducto cístico.
lada es el órgano más posterior; sobre ella descansan la arteria hepática por delante
y a la izquierda, el colédoco por delante y a la derecha. El colédoco está más pró-
ximo al borde libre del epiplón menor que el lado derecho de la vena porta, sobre
todo cuando el dedo pane en tensión el pedículo hepático.
FIG.
Delantal de los epiplones, visto c<m situ» previa abertura de la cavidad abdominal.
A, hígado, erlnado nacia ai:rtba. - Il, vesícula biliar. - C, estómago, - D, bazo, erlnado hac.!a. tuera.. - E,
duodeno. - F, eplplón mayor. - G, paredes del abàomen erlnada.'l hacla abaJo. - H, clegO. - I, colon ascendente.
- J, colon transverso, - J{, colon de:,cend en te. - L, :i'rI, colou sigmoide.
1, aorta. - 2, tronco celüwo. - 3, artert:1 corona ri a estomáquka. - 4, arterla esptén!ca. - 5, arterla, hei:ia-
t!ca. 6, arteria p1\6rica. - 7, arter!a cística. - 8, gastroep\ploica d recha. - 9, gastroe.ilploica izquierda. -
10, 10, ramos arterlales del el)lplón mayor.
La zona media del epiplón menor es extremadamente delgada, y deja ver por
ttansparencia el dedo introducido por el hiato en el vestíbulo de la trascavidad (pars
flaccida). Aquí las dos hajas peritoneales del epiplón menor están generalmente fusio-
nadas y a veces fenestradas. El nervio gastrohepático (LATARJET y WERTHEIMER) es
visible en la parte superior de la parte fláccida (véase Nervios del hígado). Algunas
venillas caminan también por aquí; pertenecen al grupo de Ias venas portas acce-
sorias (SAPPEY).
795
La zona superior o pars condensa une la región cardioesofágica al hilio hepático;
está tensa, es gruesa y tiene aspecto aponeurótico. Ramos del neumogástrico izquierdo
que van al hígado y al estómago contribuyen a darle este aspecto.
En su conjunto, el epiplón menor es poco sólido; no debe su resistencia sino a
los órganos vasculonerviosos contenidos en su interior. Las tracciones ejercidas sobre
el estómago o el- hígado se hacen, pues, no sobre el epiplón menor, sino sobre los
vasos y los nervios del pedículo hepático y sobre los nervios neumogástricos. Esta no-
ción tiene grandísima importancia desde el punto de ·vista quirúrgico (shock) en las
operaciones sobre el hígado o sobre el estómago.
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FIG. 829
Esquema que indica cómo la rotación del estómgao arastra a la izquierda la cola del páncreas
y del mesenterio, examinada en un corte sagital y medio (en parte, según LABAN).
FIG. 830
Vascularización del ..epiplón mayor.
1, tronco celiaco. - 2, arterla hepática. - 3, arterJa e:,plênlca. - 4, arterta gastroepiploica derecha. - 5.
arterla g-astroeplploica lzquie,da. - 6, gran ramo eplpioico derecho. - 8, g-ran ramo epiplolco izqulerdo. - 8, arco
anastomótico inferior. - 9, 9, 9 (en Hneas llenasl, vasos para la hoja anterlo,. - 10, 10, 10 (en lfnea!! de pun·
tGs), vasos para la. hoja posterior.
ra 829, A y B). De esta asa parten ramos descendentes, en número variable, que se
ramifican en una infinidad de pequenos vasos destinados a los festones del borde
libre. De la concavidad del asa anastomótica parten finos ramos ascendentes, que
terminan en la porción de la lâmina directa fusionada al mesocolon transverso.
Como se ve, la vascularización arterial de las dos láminas epiploicas queda pro-
bablemente tan independicnte en el adulto como lo era en el curso del desarrollo:
arco subgástrico de las gastroepiploicas en la hoja refleja o anterior y arco subcólico
en la boja directa o posterior. Todas las arteriolas son filiformes,
800 PERlTONEO
/3) Venas. - Las venas, mucho más voluminosas que las arterias, s1guen el
trayecto de éstas. Son valvuladas; el reflujo es, pues, imposible. Las venas de la cara
anterior desembocan en el arco anastomótico de las dos gastroepiploicas, después de
haberse unido a menudo dos a dos (convergencia en Y) y después de haberse anas-
tomosado también a menudo a una y otra parte con las ramas similares de las Y
próximas. (MARIAU). Las venas de la cara
posterior desembocan en la anastomosis de
4
los grandes ramos venosos epiploicos.
Como se ve, las venas de la hoja ante-
rior terminan directamente en el sistema
porta, mientras que las venas de la cara
posterior son tributarias del sistema esplé-
níco. El tronco de la ,,ena gastroepiploica
izquierda, después de haber recibido las
venas cortas y el gran ramo epiploico iz-
quierdo, es muy voluminoso. Termina en
la vena esplénica después de haber recorri-
do el ligamento gastrosplénico; está situado
en un plano posterior a la arteria.
No parece, al contrario de la opinión
clásica, que las venas del colon y dei meso-
colon desemboquen en las venas epip1oicas.
Las dos formaciones, el mesocolon y el epi-
plón mayor, conservan su independencia
vascular. Notemos que la circulación venosa
es más importante o, mejor dicho, más des-
arrollada que la circulación arterial. La ci-
rugía ha utilizado la abundancia de esta
red venosa para establecer la derivación san-
ê,IJ guínea y constituir un sistema porta acceso-
rio suturando el epiplón mayor a la pared
abdominal: es la operación de Talma pre-
conizada en ciertas cirrosis del hígado. Se
ha intentado igualmente la revasculariza-
Epiplón gastrosplénko; vista anterior c.ión del miocardio (angina de pecha) o del
(recién nacido). rifíón (hipertensión arterial) Por el epiplón
1, bazo, con : l', su borde anterior; l", su cara. an- mayor: la cardio y nefroomentopexia.
terointerna. y l ' ", su hlHo. - 2, tllbCrosldad mayor
drl estómago. - 3, epipJ(in isastrnsplénico. - 4, liga. e) Linfáticos. - El epiplón sigue la di-
mento frenogãstrko, que contínúa. por arriba. el eplpJón
gastrospléntco. - 5, eptnlón gastrocõllco, que continua rección de los vasos para llegar a Ias esta-
por abaJo e! ep!pl6n gastrosplénico. - 6, trascav!dad
de los eplplones, con 6', su borde izquler do . - 7, dia• ciones ganglionares. Los linfáticos de la
fragma eriuado hacla arriba y afuera.
Iámina inferior parecen terminar en el gru-
po subpilórico dé los ganglios del estómago, después de haber atravesado pequenos
ganglios, variables en número y disposición, contenidos en la lámina anterior. Existen también,
en el 20 po:r 100 de los casos (PmRIER y CuNÉO), ganglios escalonados debajo de la
curvatura mayor gástr ica, en el cuerpo del estómago y en la base del epiplón mayor. os
troncos colectores de estos ganglios akanzan los ganglios retropilóricos o directamente los
ganglios de la cadena hepática principal. Algunos de el1os pareceu terminar en los
ganglios mesentéricos superiores siguiendo la vena gastroepiploica derecha (confluente
portal).
La hoja posterior no posee estaciones ganglionares. Los linfáticos terminan en
los ganglios de la cadena pancreaticosplénica.
No hay anastomosis linfáticas entre el epiplón mayor y el mesocolon transverso.
El lector debe consultar los tratados de HISTOLOGÍA y de EMBRIOLOGÍA para seguir
DISPOSICIÓN DEL PERITONEO DIGESTIVO EN EL ADULTO 801
3.0 Epiplón gastrosplénico {fig. 831). -Denominado también epiplón medío, une
la tuberosidad mayor del estómago a la cara interna del bazo.
a) Forma y relaciones. - El epiplón gastrosplénico, de forma irregularmente cua-
drilátera, ofrece dos caras y cuatro bordes.
a-) Caras. De estas dos caras, una es. anterjor y la otra posterior: Ia primera
constituye una porción de la pared de la ca vidad peritoneal mayor y, por lo tanto,
Re ..,. _ Re
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_-v"'"' _A.C.
2
-'PMMr- •
FIG. S:;2
Trascavi<lad de los epiplones cn el adulto.
La Darte del mcsogastrio posterior que cont!rne el pâncreas s ha. soldado a. la pared abdominal posterior: se
han formado los dos epiplcmes pancreaticosplénlco y gastrospJénJco. El baw está pe<Jic ullzado .
E, ostómago. - F. hfgado. - Re, Re, riiioncs. - Ra, bazo. - P. pã:ncreas. - A. e., trascavldad.
1, epiplón menor. - 2. ep!pl6n ira;;trosplénlco que contteJJe los ,.asos cortos. - 3, epip16n pancreat1cosplénlCO,
- 4, aorta. - 5, arterla esplénica. - 6, vena porta. 7, vena cava.. - 8, arter!a. J1epá.tlca. - 9, colédoco. - 10,
llga.mento &uspensorío uel higado.
se encuentra en re1ación con la cara anterointerna del bazo o con la porción torácica
izquierda de la pared abdominal anterior y la veniente anterior del diafragma; la
segunda limita, en el intervalo comprendido entre el estômago y e1 bazo, la tras-
cavidad de los epiplones.
ff) Los cuatro bordes se distinguen en interno, externo, superior e inferior: el
interno corresponde a la tuberosidad mayor del estómago; el externo, al hilio del
bazo; el inferior se continúa con la pcrción izquierda del epiplón mayor; el superior
se continúa con la porción correspondiente del ligamento frenogástrico, que se extiende
de la tuberosidad mayor del estómago a la cara inferior del diafragma.
b) Contenido. - Sabemos que los vasos cortos y la arteria gastroepiploica izquier-
da caminan entre las dos hajas del epiplón gastrosplénico. Conocemos el trayecto de
estos vasos (véase Bazo, Estómago). También existen algunos linfáticos y filetes ner-
viosos, por otra parte muy diHciles de distinguir.